保險(xiǎn)公司反欺詐策略探討

任列拓

摘要：在我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展過(guò)程中，保險(xiǎn)欺詐違法犯罪活動(dòng)極大地?fù)p害了保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益，阻礙了我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司如何未雨綢繆，有效防范保險(xiǎn)欺詐的發(fā)生，最大限度減少損失，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，是本文探討的主要問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)欺詐 核保理賠 反欺詐策略

隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的迅速發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐時(shí)有發(fā)生，這不僅嚴(yán)重侵害了保險(xiǎn)人和廣大保戶的合法權(quán)益，也阻礙了我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。HIAA對(duì)保險(xiǎn)欺詐的定義是：“在與保險(xiǎn)合同相關(guān)的要保、費(fèi)率制定、保費(fèi)支付、保單簽發(fā)、核保理賠等各環(huán)節(jié)中，一切通過(guò)故意誤述、隱瞞信息，顛倒是非，而導(dǎo)致合同另一方受到損失或放棄權(quán)利的行為。”

保險(xiǎn)欺詐一般可分為虛構(gòu)標(biāo)的、謊稱事故、故意損財(cái)、故意損人、提供偽證等多種類型。其表現(xiàn)形式包括投保時(shí)欺詐、出險(xiǎn)報(bào)案時(shí)欺詐、索賠時(shí)欺詐等等。保險(xiǎn)欺詐的危害十分嚴(yán)重，所以，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)講，如何有效防范和控制欺詐風(fēng)險(xiǎn)，將反欺詐進(jìn)行到底，已成為我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展的核心問(wèn)題。

筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)公司針對(duì)保險(xiǎn)欺詐的防范策略，可從“一內(nèi)一外”兩方面入手。

一、保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的外部環(huán)境

在該層面進(jìn)行反欺詐的主體相當(dāng)廣泛，包括政府部門(mén)和各類社會(huì)權(quán)威性機(jī)關(guān)，這一宏觀層面的工作主要有：

（一）擺正社會(huì)輿論的導(dǎo)向，不再將欺詐作為輕微不當(dāng)而忽視。正確的社會(huì)輿論導(dǎo)向?qū)Χ糁破墼p是很有效的。應(yīng)把工作重點(diǎn)放在改變觀念上，使保單持有者在頭腦中形成固定的思維方式，即保險(xiǎn)欺詐是非常嚴(yán)重的錯(cuò)誤。然而，這樣一項(xiàng)教育工作是任何一家保險(xiǎn)公司無(wú)法單獨(dú)承擔(dān)的，無(wú)論是保險(xiǎn)界還是司法界，對(duì)保險(xiǎn)詐騙的嚴(yán)重性、危害性都應(yīng)給予充分的重視。

（二）保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)聯(lián)合采取反欺詐行動(dòng)。欺詐慣犯往往一次得手后，會(huì)連續(xù)不斷地進(jìn)行欺詐活動(dòng)，欺詐行為表現(xiàn)形式相似，只是欺詐的保險(xiǎn)人不同。由于保險(xiǎn)人之間缺乏聯(lián)系，一個(gè)保險(xiǎn)人掌握的欺詐信息不能被其他保險(xiǎn)人廣泛知悉，致使這類欺詐行為屢次得手。因此建立反保險(xiǎn)欺詐中心，收集并共享該類信息，加強(qiáng)保險(xiǎn)人之間的協(xié)作，將有效地防范保險(xiǎn)欺詐的發(fā)生。

（三）加強(qiáng)與其他行業(yè)的合作。各類損失證明機(jī)關(guān)在證明過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真調(diào)研，力求所證明事項(xiàng)客觀真實(shí)，避免因證明失實(shí)而導(dǎo)致欺詐得逞。新聞界可以有選擇地對(duì)一些典型的保險(xiǎn)詐騙案的破獲及其判決予以報(bào)道。教育民眾，震懾潛在犯罪者。

二、保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的內(nèi)部環(huán)境

該層面反欺詐工作的主體是保險(xiǎn)公司及其從業(yè)人員，這一微觀層面的工作包括：

（一）加強(qiáng)保險(xiǎn)反欺詐的宣傳。轉(zhuǎn)變公眾對(duì)保險(xiǎn)欺詐的不正確態(tài)度，讓公眾明白保險(xiǎn)詐騙是一種犯罪，欺詐的最終受害者是廣大誠(chéng)實(shí)的保戶。通過(guò)電視、網(wǎng)絡(luò)等多種途徑向公眾闡明保險(xiǎn)欺詐的嚴(yán)重性和危害性。

（二）嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《保險(xiǎn)法》及其他法律有關(guān)規(guī)定。作為保險(xiǎn)公司的工作人員，必須認(rèn)真學(xué)好《保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律，并積極向社會(huì)各界，尤其是向投保客戶宣傳，使其自覺(jué)防止各種保險(xiǎn)欺詐行為的發(fā)生。當(dāng)客戶實(shí)施保險(xiǎn)欺詐行為，損害保險(xiǎn)人利益時(shí)，應(yīng)及時(shí)指出并制止，依法維護(hù)保險(xiǎn)公司合法權(quán)益。

（三）保險(xiǎn)條款用詞準(zhǔn)確規(guī)范，保險(xiǎn)責(zé)任和除外責(zé)任明確具體。目前我國(guó)許多保險(xiǎn)條款未明確列明保險(xiǎn)欺詐屬除外責(zé)任，僅籠統(tǒng)規(guī)定投被保人故意行為造成的損失不承擔(dān)賠償責(zé)任。筆者認(rèn)為，為更好地防止保險(xiǎn)欺詐行為發(fā)生，應(yīng)在保險(xiǎn)條款中增列詳細(xì)的反欺詐條款。

（四）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高核保質(zhì)量。結(jié)合壽險(xiǎn)公司核保工作經(jīng)歷，筆者認(rèn)為核保疏漏往往會(huì)為保險(xiǎn)欺詐打開(kāi)方便之門(mén)。加強(qiáng)審核可以減少欺詐行為的發(fā)生，并使有欺詐企圖者望而卻步，消除部分隱患。所以承保前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非常重要。筆者認(rèn)為國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司在核保方面可行的反欺詐策略有：

1.設(shè)立專職反欺詐部門(mén)，類似在美加等國(guó)保險(xiǎn)公司中普遍設(shè)立的SIUs（special investigative units）。

2.引入red flag系統(tǒng)。在該系統(tǒng)中，凡具有欺詐傾向的要保和索賠行為都會(huì)被標(biāo)注為“red flag”，從而引起核保理賠人員的注意，及時(shí)進(jìn)行捕捉。

（五）規(guī)范理賠程序，提高理賠水平。保險(xiǎn)欺詐的最終目的是為了騙取保險(xiǎn)賠償金，因而理賠就成為識(shí)破欺詐行為、阻止欺詐結(jié)果發(fā)生的最重要，也是最后一道防線。筆者認(rèn)為在理賠工作中，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司可行的反欺詐策略有：

1.引入provider profiling系統(tǒng)，該系統(tǒng)能監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)客戶在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)療方有無(wú)濫用藥品等醫(yī)療欺詐行為。

2.引入advanced data analysis系統(tǒng)，該系統(tǒng)著眼于既往大量理賠案件信息，監(jiān)測(cè)有組織和預(yù)謀的欺詐行為，使欺詐者故伎重演時(shí)難以得逞。

3.委托專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠調(diào)查。大部分保險(xiǎn)公司的理賠調(diào)查工作由理賠部執(zhí)行，而現(xiàn)今越來(lái)越多專業(yè)從事理賠查勘的機(jī)構(gòu)，在一定程度上增強(qiáng)了反欺詐的能力，查勘外包也是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。

4.加強(qiáng)培訓(xùn)，建立高水平的核保理賠隊(duì)伍。保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)員工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高專業(yè)素養(yǎng)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)能力。

5.建立健全核賠機(jī)制。加強(qiáng)事故調(diào)查和證明材料的審核機(jī)制，杜絕假賠案；建立事故調(diào)查、材料審核經(jīng)辦人責(zé)任制；建立查勘定損與理賠審核崗位分離制，杜絕“一人包辦到底”的現(xiàn)象；完善理賠工作后續(xù)監(jiān)督制度。

保險(xiǎn)欺詐并非新鮮事物。從保險(xiǎn)誕生之日起，欺詐就如影隨形。我們無(wú)法指望保險(xiǎn)欺詐自動(dòng)消失，但這并不意味著在保險(xiǎn)欺詐面前，我們將束手無(wú)策。只要我們堅(jiān)持正義的事業(yè)，加強(qiáng)防范，保險(xiǎn)反欺詐一定會(huì)有光明的未來(lái)。未來(lái)，保險(xiǎn)欺詐的種類和方式還將隨著行業(yè)發(fā)展而不斷變化，對(duì)于保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，應(yīng)密切關(guān)注保險(xiǎn)欺詐的發(fā)展動(dòng)態(tài)，將保險(xiǎn)反欺詐斗爭(zhēng)進(jìn)行到底。endprint