全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)眼科輪轉(zhuǎn)教學(xué)的初步探索

劉太祥+任薈璇+羅鑫

摘要：全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，承擔(dān)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的守門人的職能。全科醫(yī)師的培養(yǎng)模式與?？漆t(yī)師不同，在眼科的輪轉(zhuǎn)時(shí)間只有2周，這就要求完善相應(yīng)的配套教材，以及帶教老師有更多的時(shí)間對(duì)學(xué)員進(jìn)行指導(dǎo)，并激發(fā)和引導(dǎo)學(xué)員重視眼科學(xué)習(xí)，爭(zhēng)取在有限的時(shí)間內(nèi)讓他們掌握《培訓(xùn)細(xì)則》要求掌握的眼科部分內(nèi)容。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；眼科

中圖分類號(hào)：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）01-0125-02

我國全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展目標(biāo)是：建立起具有中國特色的適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要的全科醫(yī)學(xué)教育體系，培養(yǎng)一大批能滿足民眾基本衛(wèi)生保健需求的全科醫(yī)學(xué)人才[1]。全科醫(yī)師相對(duì)于?？漆t(yī)師而言有著完全不同的醫(yī)療任務(wù)。其主要職責(zé)是面對(duì)社區(qū)居民提供健康服務(wù)管理。一名合格的全科醫(yī)師所需知識(shí)的范圍遠(yuǎn)超一般的?？漆t(yī)師，勢(shì)必很難做到樣樣精通，這正是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的難點(diǎn)[2]。眼科是一門專業(yè)性較強(qiáng)又相對(duì)獨(dú)立的學(xué)科，目前存在輪轉(zhuǎn)時(shí)間短、學(xué)員對(duì)眼科理論和臨床較陌生等問題，這些成為全科醫(yī)師在眼科培訓(xùn)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院作為貴州省首家全科醫(yī)師培訓(xùn)基地，我們?cè)谌漆t(yī)師眼科培訓(xùn)方面有一些心得和體會(huì)，并進(jìn)行了初步探索。

一、全科規(guī)培醫(yī)師眼科培訓(xùn)的必要性

雖然全科醫(yī)師的培養(yǎng)重點(diǎn)是急診、內(nèi)科和外科，但是作為人體的一部分，眼部的一些疾病會(huì)出現(xiàn)類似其他全身病的癥狀，而一些全身疾病也會(huì)在眼部有表現(xiàn)，所以如果沒有相關(guān)的知識(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)漏診或誤診。比如急性閉角型青光眼大發(fā)作的患者會(huì)出現(xiàn)半側(cè)頭痛、惡心嘔吐等，這些癥狀嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)忽略眼紅、視力下降等表現(xiàn)，會(huì)把醫(yī)師的思路引導(dǎo)至神經(jīng)系統(tǒng)或是消化系統(tǒng)疾病，從而延誤治療。同樣，一些全身疾病會(huì)引起眼部損害，比如糖尿病病人可能會(huì)因糖尿病視網(wǎng)膜病變失明，早產(chǎn)兒也可能因早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致視力嚴(yán)重障礙，而這兩種疾病如果早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)的話，患者是可以獲得較好的生活視力的。所以，即使一名全科醫(yī)師不能像眼科醫(yī)師那樣治療眼科疾病，但是知道一些眼科疾病和全身病的關(guān)系，并作出相應(yīng)的建議，也會(huì)為減少視力障礙的患者做出貢獻(xiàn)。因此，想成為一個(gè)合格的全科醫(yī)師，眼科的培訓(xùn)學(xué)習(xí)是必要的。

二、全科規(guī)培醫(yī)師眼科培訓(xùn)存在的問題

1.重視不夠。從學(xué)員方面來說，幾乎所有非眼科專業(yè)的全科規(guī)培住院醫(yī)師僅在大學(xué)上過《眼科學(xué)》課程，此后幾乎沒有再接觸眼科。在這種情況下，培訓(xùn)學(xué)員很難對(duì)眼科產(chǎn)生興趣。而且在大多數(shù)全科規(guī)培住院醫(yī)師看來，眼科知識(shí)對(duì)以后工作沒多大用處，來眼科輪轉(zhuǎn)僅僅是為了“完成規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)”，缺乏自身的主動(dòng)性和積極性，所以如果在監(jiān)管不嚴(yán)的情況下，可能就只是走走過場(chǎng)，應(yīng)付考勤。從教師方面來說，全科規(guī)培學(xué)員基礎(chǔ)薄弱、學(xué)習(xí)時(shí)間短，所以很難把教學(xué)精力放在他們身上。因此如何提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，讓他們從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)學(xué)習(xí)，以及如何增加帶教老師的重視程度，就成了我們亟需解決的問題。

2.時(shí)間太短。相對(duì)于內(nèi)、外、婦、兒和急診科而言，眼科被認(rèn)為是小科室，因此規(guī)培學(xué)員在眼科輪轉(zhuǎn)的時(shí)間僅有2周。想要在2周內(nèi)對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行系統(tǒng)的眼科培訓(xùn)是不太可能的。還有一部分學(xué)員對(duì)眼科有一定的認(rèn)識(shí)和興趣，正當(dāng)學(xué)得津津有味的時(shí)候不得不輪轉(zhuǎn)其他科，這也嚴(yán)重打擊了他們的積極性。如何合理的利用這2周的時(shí)間獲得更多的眼科知識(shí)，緊靠培訓(xùn)學(xué)員的自覺是不夠的，還需要教師對(duì)他們的合理安排和引導(dǎo)。

3.配套教材欠缺。為規(guī)范全科醫(yī)師培養(yǎng)，貴州省衛(wèi)生廳頒布了《貴州省全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則（試行）》，該細(xì)則詳細(xì)地規(guī)定全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的輪轉(zhuǎn)時(shí)間、學(xué)習(xí)病種及例數(shù)等要求。但大多數(shù)學(xué)員們反映該培訓(xùn)細(xì)則存在過于簡單、重點(diǎn)不突出的問題。比如眼科要求掌握的病種僅有瞼腺炎、瞼板腺囊腫、結(jié)膜炎、白內(nèi)障和青光眼等5種疾病，每個(gè)病種3—5例。按照目前我們的門診量，一天就可以完成規(guī)定的病種和例數(shù)。如果僅僅是為了應(yīng)付細(xì)則的要求，學(xué)員們會(huì)很茫然，不知道接下來該干什么。因此我們覺得有必要調(diào)整眼科培訓(xùn)的內(nèi)容，并配套相應(yīng)的教材。

三、如何解決全科規(guī)培醫(yī)師眼科培訓(xùn)存在的問題

1.加強(qiáng)入科教育。規(guī)培醫(yī)生雖然經(jīng)過本科理論教學(xué)，但是沒有課間實(shí)習(xí)和生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)，對(duì)眼科臨床工作的認(rèn)識(shí)幾乎是空白的，因此入科教育非常重要。首先從師資方面來說，帶教老師的素質(zhì)對(duì)學(xué)員的影響很大，一個(gè)講課生動(dòng)形象、幽默風(fēng)趣的帶教老師能夠極大地激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，顯著地提高帶教效果。其次從學(xué)員方面來說，我們采取基于問題的學(xué)習(xí)（ Problem-based Learning，PBL）方式，是以學(xué)員為中心，以教師為引導(dǎo)的新型教學(xué)模式。我們?cè)趯W(xué)員入科前1周將需要掌握的眼科內(nèi)容通過郵件發(fā)送給他們，讓他們收集問題，等到入科的時(shí)候提出問題，由帶教老師解疑。這樣能夠加深學(xué)員對(duì)這部分知識(shí)的印象，讓他們接下來的學(xué)習(xí)可以有的放矢。最后，眼科疾病相比內(nèi)科疾病來說相對(duì)比較直觀，在進(jìn)行入科教育的時(shí)候，我們先通過幻燈片講解，讓學(xué)員對(duì)眼科的解剖、常見病、多發(fā)病有一個(gè)大概的了解，然后通過帶有示教鏡的裂隙燈顯微鏡在帶教老師看病過程中邊看邊講解，提高學(xué)員對(duì)眼科疾病的認(rèn)識(shí)。

2.專職帶教老師制。全科規(guī)培學(xué)員在眼科僅有2周的學(xué)習(xí)時(shí)間決定了他們只能認(rèn)識(shí)一些常見病、多發(fā)病以及和全身疾病有關(guān)的眼部疾病。由于病房書寫工作繁重、疾病病種相對(duì)較少，所以全科規(guī)培學(xué)員安排在門診學(xué)習(xí)是比較好的。但是出門診的醫(yī)師以高級(jí)職稱為主，每天都在換，而且門診病人較多，沒有多余的時(shí)間講解，不利于學(xué)習(xí)的連續(xù)性。所以我們派出一個(gè)常駐門診的專職帶教老師，這些帶教老師都是高年資主治醫(yī)師，每半年輪轉(zhuǎn)一次。他們平時(shí)出眼科普通門診，因?yàn)槠胀ㄩT診的病人不多，而且以常見病、多發(fā)病為主，所以有更多的時(shí)間帶學(xué)員。有專職帶教老師可以增加學(xué)員的歸屬感和責(zé)任感，避免了“眼科2周游”的現(xiàn)象，使學(xué)員真正對(duì)眼科有所了解。

3.逐步完善全科培訓(xùn)配套教材。大部分學(xué)員反映《細(xì)則》上規(guī)定的需要他們掌握的眼科疾病并沒有相應(yīng)的配套教材，需要他們自己花大量時(shí)間整理，使得原本已經(jīng)很緊的時(shí)間更緊了。而且目前要求學(xué)員掌握的內(nèi)容項(xiàng)目不夠，例數(shù)太少。所以，目前我們根據(jù)實(shí)際情況，編寫了全科醫(yī)生眼科輪轉(zhuǎn)材料。除了包括《細(xì)則》要求的內(nèi)容外，還加入了具體的如何預(yù)防、診斷、治療常見眼科病的知識(shí)點(diǎn)，以及糖尿病視網(wǎng)膜病變和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變高危人群的篩查。另外，我們還建議相關(guān)部門修改細(xì)則的要求，并編寫相關(guān)教材或配套講義，逐步形成并完善適合基層衛(wèi)生人才教育的配套教材體系。endprint

四、效果評(píng)價(jià)

通過上述教學(xué)方法的改進(jìn)，教師和學(xué)員的積極性有了明顯的提高。學(xué)員也意識(shí)到了解眼科疾病有利于他們拓寬臨床思維，更加全面地認(rèn)識(shí)疾病、診治疾病，從而改變了以往“能躲則躲”、“得過且過”的學(xué)習(xí)方式。

總之，全科醫(yī)師直接面對(duì)廣大社區(qū)居民，他們合理利用現(xiàn)有社區(qū)和家庭的衛(wèi)生資源，以低廉的成本維護(hù)大多數(shù)民眾的健康，是解決“看病難、看病貴”等問題的有效途徑[3]。不同于西方發(fā)達(dá)國家的全科醫(yī)學(xué)已經(jīng)形成了較為完善的全科醫(yī)學(xué)終身教育培養(yǎng)模式，我國的全科醫(yī)師培訓(xùn)制度開展較晚，目前還在探索階段，如何提高培訓(xùn)效率，獲得良好的培訓(xùn)結(jié)果，是我們培訓(xùn)基地需要不斷探討的問題。

參考文獻(xiàn)：

[1]許玨，葉光明.江蘇某地區(qū)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需求分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21（12）：1181-1183.

[2]周勣，林雯，何小華.全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需求研究[J].中國衛(wèi)生資源，2016，19（5）：422-425.

[3]吳云紅，許曉光，石瑋，等.遼寧省全科醫(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀及需求調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（5A）：1520-1522.

Abstract：General doctor is the main provider of community health services，who regard as the gatekeeper of health service system. Training mode of general doctor is different from the specialists，which accept the training for only 2 weeks in the department of ophthalmology. To control the training requirements about the eye，the importance is that there should have proper textbooks and the mentor should take more time to induct the trainer.

Key words：general doctor；standardized training；ophthalmologyendprint