674例兒童呼吸道異物的臨床診治分析

張慧，黃秋玲，張維溪，李昌崇

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 兒童呼吸科，浙江 溫州 325027）

呼吸道異物是造成兒童意外傷害最常見的急癥之一，可導(dǎo)致兒童急性死亡或慢性不可逆性支氣管肺部損傷。由于兒童生理、心理發(fā)育的特殊性，呼吸道異物的發(fā)生率仍較高。及時(shí)明確診斷，實(shí)施有效治療，對(duì)減少并發(fā)癥、降低病死率至關(guān)重要。本研究回顧性分析2011年1月至2016年12月我院收治的674例呼吸道異物患兒的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患兒共674例，其中男442例，女232例，男女比例為1.9∶1。年齡6個(gè)月～12歲，其中＜1歲101例（占14.99%），1～3歲414例（占61.42%），3～6歲115例（占17.06%），≥6歲44例（占6.53%），中位年齡27個(gè)月。支氣管異物613例，氣管異物48例，喉異物12例，自行咳出1例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，收集患兒臨床表現(xiàn)、診治經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸等，統(tǒng)一制表并分析。

2 結(jié)果

2.1 病史和臨床表現(xiàn) 有明確異物吸入史598例（占88.72%），否認(rèn)異物吸入史76例（占11.28%）。獲診病程1 h至12個(gè)月。臨床表現(xiàn)中陣發(fā)性咳嗽601例，喘息523例，發(fā)熱212例，氣促87例，呼吸困難33例，發(fā)紺20例，聲嘶12例，咯血3例，昏迷3例；兩肺呼吸音不對(duì)稱484例，肺部濕啰音或干啰音239例。合并肺部感染235例，阻塞性肺氣腫或肺不張211例，肺實(shí)變5例，皮下氣腫2例，合并胸腔積液2例，支氣管擴(kuò)張1例，肺出血1例，窒息至缺血缺氧性腦病5例。

2.2 異物種類及部位 植物性異物586例（占86.94%），其中以花生居多，共266例（占45.39%），其次為瓜子、蠶豆、黃豆、玉米粒、腰果、板栗等。動(dòng)物性異物36例（占5.34%），包括魚骨、肉骨、蝦、蟹殼、蛋殼等。特殊類型異物38例（占5.64%），為塑料筆套、圓珠筆內(nèi)部零件、口哨、圖釘、吸管、金屬碎片、塑料碎片、乳齒、玻璃彈珠等。其他14例（占2.08%），包括面條、果凍、鍋巴等。自行咳出異物者1例，經(jīng)喉鏡、纖維支氣管鏡或硬支氣管鏡確診位于喉部12例，氣管48例，右側(cè)支氣管340例，左側(cè)支氣管273例，右側(cè)∶左側(cè)為1.25∶1。各年齡組異物種類分布情況見表1。

表1 各年齡組異物種類分布情況（n）

2.3 診治經(jīng)過 616例患兒明確診斷，直接收住耳鼻喉科或PICU。58例患兒擬診急性喉炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎、哮喘等收住兒內(nèi)科，后經(jīng)電子喉鏡確診為喉異物5例，經(jīng)胸部CT三維重建確診為支氣管異物20例，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診為支氣管異物32例，1例在吸痰時(shí)自行咳出。673例中在全麻下經(jīng)直達(dá)喉鏡取出喉異物11例（占1.63%），經(jīng)硬支氣管鏡取出641例（占95.25%），經(jīng)纖維支氣管鏡取出19例（占2.82%），2例（占0.30%）因筆套嵌頓時(shí)間久、周圍大量肉芽組織增生導(dǎo)致異物鉗取困難行開胸手術(shù)取出。術(shù)后監(jiān)測(cè)患兒生命體征，并予抗炎、化痰、霧化、拍背等對(duì)癥支持治療；若血氧飽和度持續(xù)低于90%，則轉(zhuǎn)PICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。672例患兒治愈出院，1例留有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，1例因病情危重死亡。

3 討論

兒童呼吸道異物多發(fā)生于5歲以下，其中以嬰幼兒多見[1]。本組有76.41%病例發(fā)生在＜3歲兒童，這與其自身特點(diǎn)相關(guān)：此階段兒童對(duì)外界事物充滿好奇心，自我保護(hù)意識(shí)差，行走方便后接觸食物的概率增大，易引起誤食；處于長(zhǎng)牙期，咀嚼功能差，喉保護(hù)性反射功能不良，且喜邊進(jìn)食邊嬉笑打鬧，易將異物吸入。

本研究顯示植物性異物占86.94%，比其他種類發(fā)生率高，其中以花生居多?；ㄉ鷷?huì)釋放出花生四烯酸、植物蛋白等炎癥趨化因子，引起化學(xué)性氣管黏膜炎癥反應(yīng)[2]，且易軟化脹大進(jìn)而阻塞氣管支氣管管腔。對(duì)于此類異物應(yīng)及時(shí)盡早取出，并積極抗炎治療，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組中動(dòng)物性異物多發(fā)生在嬰幼兒，而喉異物均為動(dòng)物性異物，這與家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)有關(guān)。喉異物發(fā)生后可出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，病情多較危重，但臨床醫(yī)師易誤診為急性喉炎。本組有5例誤診為急性喉氣管支氣管炎收住兒童內(nèi)科，經(jīng)抗感染、激素治療聲嘶好轉(zhuǎn)不明顯，最終行電子喉鏡檢查確診為喉異物。因此，兒科醫(yī)師在臨床上應(yīng)注意喉炎與喉異物的鑒別診斷，對(duì)突然出現(xiàn)的聲嘶、呼吸困難患兒，經(jīng)對(duì)癥治療癥狀改善不明顯者，需高度警惕喉異物可能，必要時(shí)行電子喉鏡檢查明確診斷。

呼吸道異物的診斷以異物吸入史最敏感，準(zhǔn)確率高達(dá)84%[3]。但臨床工作中有部分患兒不能明確提供病史，原因分析如下：嬰幼兒缺乏自訴能力；學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童由于不清楚異物的危險(xiǎn)性，又害怕被家長(zhǎng)責(zé)備，故未能及時(shí)提供、甚至否認(rèn)異物吸入史；監(jiān)管人看護(hù)不力或刻意隱瞞，包括老人、保姆等。當(dāng)異物體積小，落入支氣管、葉支氣管及段支氣管時(shí)，不易觸及快速適應(yīng)性刺激物受體[4]，難以產(chǎn)生劇烈嗆咳，更易延誤診治。異物滯留于肺內(nèi)，可致肺部炎癥、肺氣腫、縱隔氣腫、氣胸、支氣管擴(kuò)張等并發(fā)癥。本組患兒有53例以毛細(xì)支氣管炎、肺炎、哮喘等初步診斷收住兒童內(nèi)科，經(jīng)抗感染、霧化吸入、拍背等治療后病情反復(fù)、遷延，最終行纖維支氣管鏡檢查、胸部CT三維重建確診為氣管支氣管異物。異物取出后，大多數(shù)家屬能回憶起異物吸入史。因此，在臨床上遇到反復(fù)咳嗽、喘息的患兒，抗感染治療效果欠佳時(shí)，一定要仔細(xì)、反復(fù)詢問是否有異物吸入史或嗆咳史，并盡早行纖維支氣管鏡或胸部CT三維重建檢查。但并非所有存在嗆咳史的患兒都能及時(shí)就診，這與家長(zhǎng)對(duì)呼吸道異物疾病的認(rèn)識(shí)程度有關(guān)。此外，有部分患兒病情危急，即使搶救成功，也留有嚴(yán)重后遺癥，監(jiān)護(hù)人具備一定的氣道異物急救技能至關(guān)重要。

除了明確的異物吸入史外，支氣管鏡檢查是確診氣管支氣管異物最準(zhǔn)確、最直接的方法[5]，具有確診及治療的雙重價(jià)值[6]。硬支氣管鏡術(shù)仍是臨床上最常用的異物取出方式，尤其是針對(duì)較大的異物，能較快地將氣管內(nèi)的分泌物吸除，且氣管黏膜損傷出血時(shí)止血較方便，但硬支氣管鏡無法清楚窺視位于肺亞段內(nèi)的細(xì)小異物，易漏診、誤診。而纖維支氣管鏡柔軟可彎曲，更靈活，可觀察到硬支氣管鏡不能達(dá)到的上葉或深部支氣管中的異物，對(duì)于治療深部的異物殘留尤其是植物性殘?jiān)辛己玫男Ч?；此外，?duì)伴有肺部感染的患兒在異物取出后可收集灌洗液進(jìn)行病原培養(yǎng)，幫助指導(dǎo)后續(xù)抗感染治療。本組患兒有641例支氣管異物經(jīng)硬支氣管鏡取出，有32例行纖維支氣管鏡檢查，成功取出異物19例。紀(jì)堯峰等[7]研究表明，硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡能進(jìn)一步提高異物一次取出的成功率。臨床上可根據(jù)異物種類、位置及周圍情況選擇不同方法。

[1] FOLTRAN F, BALLALI S, RODRIGUEZ H, et al. Inhaled foreign bodies in children: a global perspective on their epidemiological, clinical, and preventive aspects[J]. Pediatr Pulmonol, 2013, 48(4): 344-351.

[2] ROBERTS J, BARTLETT A H, GIANNONI C M, et al. Airway foreign bodies and brainabscesses: Report of two cases and review of the literature[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2008, 72(2): 265-269.

[3] CIFTEI A O, BINGOL K M, SENOCAK M E, et a1. Bronchoscopy for evaluation of foreignbody aspiration in children[J]. J Pediatr Surgery, 2003, 38(8): 1170-1176.

[4] 楊方方, 黃英, 李渠北, 等. 兒童慢性咳嗽纖維支氣管鏡檢查110例分析[J]. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志, 2011, 26(2)： 138-139.

[5] SINGH V, SINGHALK K. the tools of the trade-uses of flexible bronchoscopy[J]. Indian J Pediatr, 2015, 82(10): 932-937.

[6] 丁玲, 吳蓉洲. 143例兒童肺不張病因構(gòu)成分析及支氣管鏡的臨床價(jià)值探討[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 43(5)： 332-335.

[7] 紀(jì)堯峰, 張德勇. 硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡取多發(fā)性氣管異物9例[J]. 中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2013, 19(2)： 172-173.