纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療膽道結(jié)石對(duì)患者血清CA19-9及CEA表達(dá)的影響

林關(guān)朋，張萍，古永強(qiáng)，陳湛科

(蕉嶺縣人民醫(yī)院普通外科，廣東梅州514199)

纖維膽道鏡下聯(lián)合鈥激光取石術(shù)是治療膽道結(jié)石微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方法[1]。既往研究已證實(shí)了其在提高結(jié)石取凈率，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[2-4]。最近研究發(fā)現(xiàn)部分膽道結(jié)石患者血清糖類抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)表達(dá)升高，手術(shù)切除病灶后，炎癥減退，血清CA19-9、CEA水平恢復(fù)正常。為此筆者通過兩種手術(shù)方法對(duì)患者CA19-9、CEA表達(dá)的影響，探討纖維膽道鏡下聯(lián)合鈥激光取石術(shù)在減輕炎性反應(yīng)和膽道損傷方面的作用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取蕉嶺縣人民醫(yī)院普通外科2016年1月至2017年3月收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的93例膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石或肝膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者意愿分為兩組，對(duì)照組46例，男性21例，女性25例；年齡29～72歲，中位年齡47.3歲；肝外膽管結(jié)石17例，肝左管結(jié)石3例，肝左管及膽總管結(jié)石12例，肝右管結(jié)石6例，肝右管及膽總管結(jié)石8例。觀察組47例，男性20例，女性27例；年齡27～74歲，中位年齡48.1歲；肝外膽管結(jié)石16例，肝左管結(jié)石3例，肝左管及膽總管結(jié)石14例，肝右管結(jié)石8例，肝右管及膽總管結(jié)石8例。所有患者肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)，兩組患者的年齡、性別、結(jié)石發(fā)生部位等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲、CT或MRI明確診斷的膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石或肝膽管結(jié)石患者，治療方案經(jīng)患者知情同意，并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、腎、肺疾病，不能耐受麻醉和手術(shù)者，有明顯出血傾向患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組本組患者采用開放性膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石T管引流，術(shù)后2周行膽道造影，無(wú)結(jié)石殘留后拔除T管。

1.3.2 觀察組本組患者采用纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療。設(shè)備為Olympus CHF-T20型纖維膽道鏡及配套電視監(jiān)控系統(tǒng)；Holmium：YAGlaser鈥激光器。術(shù)前建立靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，患者取平臥位，全麻后建立人工氣腹，置入腹腔鏡常規(guī)探查后，電鉤游離并解剖膽囊三角結(jié)構(gòu)，夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管，暫不切除膽囊，切開十二指腸韌帶前壁顯露膽總管縱行切開10～15 mm，將膽汁吸凈后置入纖維膽道鏡，先探查，明確結(jié)石位置、大小、分布、數(shù)量、形狀及膽管變異解剖情況，再常規(guī)取石。如遇難以取出的巨大結(jié)石，采用鈦激光碎石，碎石前先于膽道鏡下定位，將激光器光導(dǎo)纖維經(jīng)膽道鏡器械孔置入膽道，光纖頭超出膽道鏡1.5 cm，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石以10脈沖/s脈沖率，10 W輸出功率，1.5 J脈沖能量點(diǎn)射2～8次，根據(jù)術(shù)中情況隨時(shí)調(diào)整參數(shù)，將大結(jié)石碎裂成直徑小于5 mm的小結(jié)石后用取石網(wǎng)籃取出，細(xì)小結(jié)石(直徑≤3 mm)的用鈦激光直接粉碎成末用0.9%氯化鈉沖洗取出或經(jīng)Oddis括約肌直接沖入十二指腸。膽道鏡探查無(wú)結(jié)石后，逆行或順行切除膽囊，置T管引流。術(shù)后兩周行膽道造影，無(wú)結(jié)石殘留后拔除T管。

1.4 觀察指標(biāo)兩組患者均于入院第2日、術(shù)后1周抽取清晨空腹外周靜脈血送檢，采用羅氏ECL1010全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀檢測(cè)血清CA19-9、CEA，嚴(yán)格按試劑說明書步驟操作。結(jié)果高于正常參考值上限為陽(yáng)性。CA19-9正常參考值：0～37 μg/mL，CEA正常參考值：0～5 μg/mL。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的血清CA19-9、CEA水平比較術(shù)后1周，兩組患者的血清CA19-9、CEA水平均低于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后1周的血清CA19-9、CEA水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后的CA19-9、CEA陽(yáng)性率比較觀察組患者術(shù)后1周的CA19-9、CEA陽(yáng)性率明顯低于術(shù)前，也低于對(duì)照組術(shù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后的血清CA19-9、CEA水平比較(μg/mL，±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后的血清CA19-9、CEA水平比較(μg/mL，±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)CA19-9CEA對(duì)照組觀察組t值P值46 47術(shù)前36.07±6.24 36.83±6.73 0.417 0.608術(shù)后1周27.32±4.18a 16.71±2.53a 6.782 0.021術(shù)前4.26±0.81 4.31±0.74 0.283 0.792術(shù)后1周3.62±0.53a 2.55±0.37a 8.936 0.003

表2 兩組患者手術(shù)前后的血清CA19-9、CEA陽(yáng)性率比較[例(%)]

3 討論

CA19-9、CEA均是消化系統(tǒng)腫瘤篩查的常用標(biāo)志物。最新研究提示CA19-9、CEA在部分消化系統(tǒng)良性疾病，如膽管炎等患者血清中也有高表達(dá)，特別是膽囊頸結(jié)石嵌頓、化膿性、壞疽性膽囊炎、積膿的膽囊結(jié)石或膽囊積液患者中大部分呈陽(yáng)性表達(dá)。本研究中93例患者術(shù)前CA19-9、CEA陽(yáng)性率為63.04%、54.35%，與相關(guān)研究相同，但原因尚不明確。一方面可能是結(jié)石梗阻，細(xì)菌感染引起膽管炎，膽囊上皮細(xì)胞在炎癥的刺激下膽道黏蛋白分泌增加，淺表位的黏蛋白被運(yùn)送入血，導(dǎo)致血清CA19-9、CEA升高；另一方面可能是膽道結(jié)石患者感染擴(kuò)散后，刺激膽管、胰管上皮細(xì)胞和腸壁細(xì)胞增加CA19-9、CEA分泌，造成血清CA19-9、CEA表達(dá)水平增高。

手術(shù)是治療膽道結(jié)石的直接和有效的方法，膽道結(jié)石的外科治療原則是通暢膽道[5-10]、去除病灶、取凈結(jié)石、解除狹窄及預(yù)防感染。病灶去除后，膽管梗阻解除，炎癥減退，血清CA19-9、CEA水平可逐漸恢復(fù)正常。本研究比較了開放性手術(shù)與纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療兩種術(shù)式對(duì)患者血清CA19-9、CEA表達(dá)的影響，結(jié)果顯示，術(shù)后7 d觀察組患者血清CA19-9、CEA表達(dá)明顯低于對(duì)照組術(shù)后1周水平，術(shù)后CA19-9、CEA陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療膽道結(jié)石對(duì)狹窄和梗阻的解除更加徹底，術(shù)后炎性反應(yīng)明顯減輕，更符合膽道結(jié)石的外科治療原則。

綜上所述，膽道結(jié)石及膽囊炎癥可引起血清CA19-9、CEA表達(dá)升高，提示在常規(guī)檢測(cè)的同時(shí)聯(lián)合檢測(cè)血清CA19-9、CEA有助于判斷梗阻、化膿及炎性反應(yīng)程度，對(duì)治療有一定的指導(dǎo)意義。纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療后，患者血清CA19-9、CEA表達(dá)水平明顯低于對(duì)照組，因此更符合膽道結(jié)石的外科治療原因，更能使患者獲益。同時(shí)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，鈦激光設(shè)備的普及率將會(huì)越來越高，費(fèi)用也會(huì)逐漸降低，將會(huì)使更多膽道結(jié)石患者獲益。

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