從誤診挽治雜病案例再談“平脈辨證”

● 李 航

筆者弱冠起侍診于國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)楊少山教授，學(xué)習(xí)其采用辨證論治方法治療各種常見病和疑難雜病[1-4]。楊師臨證時(shí)常教導(dǎo)：跟師學(xué)習(xí)的主要目的并不是死記其常用藥方或藥對(duì)，而是學(xué)習(xí)如何辨證，方可舉一反三，從而靈活運(yùn)用“同病異治”“異病同治”的中醫(yī)常用法則，取得更好的臨床療效。而平脈辨證法作為臨床上最基本的辨證方法，首先應(yīng)確定主癥(可以是一個(gè)癥狀，也可以是兩個(gè)密切相關(guān)的癥狀，或者是一組癥狀)；其次確定脈象；后將兩者結(jié)合起來，經(jīng)過辨析，再參考兼癥和舌象，后方可確定證型。近年來筆者采用“平脈辨證”法為主，且以“切、望、聞、問”診的四診順序應(yīng)用于對(duì)各種疑難雜病的臨床辨證中，提高了治療療效。然而正如國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)所說的“不到六十不懂中醫(yī)”，筆者對(duì)“平脈辨證”的領(lǐng)悟仍甚為膚淺，故臨床常有因?qū)ζ溥\(yùn)用不當(dāng)而導(dǎo)致治療失誤的案例[5]。現(xiàn)再次舉隅臨床之誤診挽治雜病案例，以期再談“平脈辨證法”在臨床辨證中的重要性。

1 腎陽(yáng)不足、氣血兩虛兼余邪未盡型反復(fù)“石淋病”誤診為單純膀胱濕熱下注證案

筆者初中同學(xué)金某，男，因“反復(fù)尿頻、尿痛伴尿色加深、腰痛6個(gè)月”于2006年6月初診。曾查B超提示：雙腎多發(fā)性泥沙樣結(jié)石；尿常規(guī)提示：白細(xì)胞+++，紅細(xì)胞++；3個(gè)月前曾行“激光碎石術(shù)”，術(shù)后上述癥狀一度消失，尿檢均轉(zhuǎn)陰。然近3個(gè)月來癥狀時(shí)輕時(shí)重，尿檢提示：白細(xì)胞+～+++，紅細(xì)胞+～++，蛋白陰性，B超仍提示：雙腎多發(fā)性泥沙樣結(jié)石。就診時(shí)訴尿頻、尿急、尿痛，伴尿色加深，雙腎區(qū)時(shí)疼痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈緩，辨證為濕熱下注型“石淋”。予“金錢草60g，海金沙15g，忍冬藤30g，蒲公英30g，甘草5g，石韋15g，滑石20g，炒黃柏10g，路路通10g，王不留行10g，穿山甲9g(先煎)，生雞內(nèi)金20g，川牛膝20g”。

服藥1周后，訴前癥明顯減輕，后于前方加減治療3個(gè)月后，諸癥漸消，且尿檢轉(zhuǎn)陰，B超提示：雙腎泥沙樣小結(jié)石較前減少，且體積較前更為縮小，后停藥。之后每年至少?gòu)?fù)發(fā)2次，因癥狀和輔助檢查結(jié)果均同上，故筆者每次僅電話告知其續(xù)服原方，起初療效尚可。

然至2009年3月初再發(fā)時(shí)服上方已無效。除腰痛癥狀明顯外其余仍同上，尿檢提示：白細(xì)胞和紅細(xì)胞均為+++，予“抗菌藥”注射液治療7天后，患者訴上述癥狀仍明顯，尿檢仍同上。后于2009年3月底再次赴筆者處就診，主訴同上，且伴神疲乏力、夜寐欠安，舌質(zhì)紅，苔薄微黃，脈細(xì)緩。再次辨證為膀胱濕熱下注型“石淋”，予“八正散”合“三金湯”加“穿山甲10g”以加強(qiáng)清熱利濕、軟堅(jiān)散結(jié)功效。該方連續(xù)服用2周后，患者訴癥狀未見好轉(zhuǎn)，尿檢仍同上。后患者改診于某老中醫(yī)，筆者亦陪同前往。見醫(yī)家仔細(xì)診脈后口訴：右關(guān)脈沉緩而無力，右尺脈虛浮，左關(guān)脈弱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，石淋病反復(fù)，乏力，辨證為：腎陽(yáng)不足、氣血虧虛為本，余邪未盡為標(biāo)。根據(jù)“四診合參”法，擬治本為主，佐以治標(biāo)。方選“濟(jì)生腎氣丸”合補(bǔ)益氣血法加減：生黃芪30g，太子參20g，當(dāng)歸10g，生白芍10g，生地15g，淮山藥20g，山茱萸10g，丹皮10g，澤瀉10g，茯苓15g，炮附子10g(先煎40分鐘以上)，肉桂5g(后下)，黃柏10g，車前子10g(包煎)，懷牛膝12g。服用上方1周后，諸癥即明顯減輕，服藥2周后復(fù)查尿檢提示：鏡下白細(xì)胞3～5個(gè)，鏡下紅細(xì)胞5～7個(gè)；B超復(fù)查：雙腎泥沙樣小結(jié)石較前明顯減少。后該醫(yī)家予前方加減再服1個(gè)月后，細(xì)審舌脈：右關(guān)脈緩而較前有力，右尺脈仍稍虛浮，左關(guān)脈較前有力，舌質(zhì)已不紅，苔薄已不黃。故囑患者改為“濟(jì)生腎氣丸”合“八珍沖劑”。隨訪至今已7年余，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按該病例初診時(shí)根據(jù)其脈、癥，辨證當(dāng)屬正確。然之后患者多次復(fù)發(fā)而聯(lián)系筆者時(shí)，吾在未提及需行脈診、舌診等要求的情況下，僅憑癥狀，將其均辨證為“濕熱內(nèi)蘊(yùn)型”，且過用寒涼和破血的藥物，極易耗傷正氣而反致病情遷延不愈。3年后，患者因?qū)υ綗o效而再次就診于筆者，當(dāng)時(shí)已有“神疲乏力、夜寐欠安”的新癥狀，且脈象已由3年前的緩脈而轉(zhuǎn)為細(xì)緩，然筆者因忽略了脈象的改變和新癥狀的出現(xiàn)，再次誤診。無效后改診醫(yī)治，幸該名醫(yī)極其重視脈診。診得：右關(guān)脈沉緩而無力，提示“脾氣虛”；左關(guān)脈弱，則提示“肝血不足”；結(jié)合左、右關(guān)脈脈象，提示其存在“氣血不足證”；而尺脈虛浮，則提示“腎陽(yáng)不足證”；舌質(zhì)紅，苔薄黃，提示“余熱未清”，結(jié)合“乏力、寐差”，應(yīng)辨證為：腎陽(yáng)不足、氣血虧虛為本，余邪未盡為標(biāo)，法當(dāng)標(biāo)本兼顧，以治本為主。予“濟(jì)生腎氣丸”合“黃芪、太子參、當(dāng)歸、生白芍”為主，佐以黃柏、車前子、澤瀉清利下焦余邪，后諸癥漸除，舌、脈明顯好轉(zhuǎn)而改為中成藥維持療效，隨訪至今病情穩(wěn)定。本例誤案再次提示“平脈辨證法”的重要性。

2 少陰病“喉喑”誤診為“肺陰不足證”“腎陰不足證”“肺腎陰虛證”案

患者王某，女，50歲。因“持續(xù)聲音嘶啞伴午后低熱、夜間口干3年余”就診，期間多方求診，西醫(yī)診斷為：慢性聲帶炎。因消炎藥治療無效，赴“浙江省名中醫(yī)館”多名國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)處就診，先后辨證為“肺陰不足證”“腎陰不足證”“肺腎陰虛證”，因癥狀反加重而改赴北京尋一馮氏老中醫(yī)，筆者查看該醫(yī)家處方記錄如下：雖音啞、低熱，然舌質(zhì)淡，苔白，右脈沉緩，夜間口干而不欲飲，當(dāng)屬“少陰病”，根據(jù)《傷寒論》原方，予“半夏散及湯方”調(diào)治。一周后，患者因聲音嘶啞和低熱已基本痊愈而返杭，今遵該醫(yī)家醫(yī)囑再守方1周，后筆者多次隨訪而未見復(fù)發(fā)。

按該例乃筆者在2010年行“中藥轉(zhuǎn)方”時(shí)發(fā)現(xiàn)的案例，值得借鑒和學(xué)習(xí)。因患者有“音啞、午后低熱、夜間口干”癥狀，多位浙江醫(yī)家均辨證為“陰虛證”，雖筆者不知當(dāng)時(shí)之舌脈情況，然根據(jù)“以方測(cè)證”法，提示當(dāng)時(shí)浙江醫(yī)家認(rèn)為其所查之舌(或)脈可能有熱象，或醫(yī)家采取了“舍脈從癥法”。而北京醫(yī)家則緊抓“舌淡苔白，右脈沉緩，伴口干而不欲飲”等陰證表現(xiàn)，辨證為“少陰病”，正如《傷寒論》第313條原文：“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之?！北纠舴潜本┽t(yī)家辨明脈象和緊抓“雖音啞、低熱，然夜間口干而不欲飲”的主癥，且結(jié)合舌苔，作出正確辨證，繼而恰當(dāng)運(yùn)用經(jīng)方，否則該例病情恐進(jìn)一步加重。

3 氣血兩虛、營(yíng)衛(wèi)不和型顏面潮紅伴盜汗誤辨為肝腎陰虛證、陰虛火旺證案

患者甘某，女性，56歲，初始因“頸部拘攣伴酸痛1年”于2016年9月5日赴外院“骨傷科”服用中藥：生黃芪15g，虎杖15g，熟地黃15g，防風(fēng)10g，羌活10g，杜仲15g，豨簽草30g，穿山甲粉3g(吞服)，薏苡仁30g，連續(xù)服用該方近1個(gè)月后，出現(xiàn)顏面部潮紅明顯，伴時(shí)感潮熱、盜汗，多位醫(yī)家辨證為“肝腎陰虛、陰虛火旺證”，予“大補(bǔ)陰丸合青蒿鱉甲湯”加味為主。因上述癥狀反加重而于2016年12月至筆者處就診。筆者詳審脈癥后，診得其右脈緩而無力，左關(guān)脈弱，舌苔薄，同時(shí)患者訴時(shí)惡風(fēng)，伴自汗、盜汗、頸部不適，雖患者有面部潮紅明顯，伴潮熱，但根據(jù)其脈象、主癥及舌苔，筆者辨證為：氣血兩虛、營(yíng)衛(wèi)不和證，治擬“三建中湯”加減調(diào)理。2周后復(fù)診時(shí)見患者面部潮紅較前已明顯消退，且訴潮熱、盜汗、頸部不適癥狀亦大減，再次診脈提示：右脈緩而較前稍有力，左關(guān)脈仍尚弱，舌苔薄根膩。根據(jù)上述脈象和主癥的變化，筆者認(rèn)為患者“營(yíng)衛(wèi)不和證”已消退，而“氣血不足證”仍明顯，故予“參苓白術(shù)散”加減合“黃芪、當(dāng)歸、白芍、葛根、石菖蒲、防風(fēng)”續(xù)服。2周后復(fù)診，患者面部潮紅已退，且自訴潮熱、盜汗、頸部不適感均消失，僅時(shí)有夜寐夢(mèng)擾，伴心悸，診得右脈緩而稍顯無力，左關(guān)脈小弦，仍辨證為：氣血兩虛證，而改服“歸脾湯”加減服用1個(gè)月。隨訪至今諸癥未作。

按該例初始在“骨傷科”誤用“益腎祛風(fēng)、活血化濕”中藥后，出現(xiàn)明顯面色潮紅，伴潮熱、盜汗，前醫(yī)僅依上述癥狀而誤認(rèn)為“陰虛火旺”證。筆者詳審脈癥后發(fā)現(xiàn)，其右脈緩而無力，提示“脾氣虛”；左關(guān)脈弱則提示“肝血不足”；結(jié)合主癥“惡風(fēng)、汗出、潮熱”，則辨證為“氣血兩虛、營(yíng)衛(wèi)不和證”。正如《傷寒論》所云：太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)者，桂枝湯主之”。根據(jù)患者脈象提示“氣血不足”明顯，故筆者采用“桂枝湯”加黃芪、參、當(dāng)歸，即“三建中湯”加減。二診時(shí)訴顏面潮紅、多汗、惡風(fēng)等癥已減，且診其右脈緩而較前有力，提示：脾氣虛證較前稍好轉(zhuǎn)，而“營(yíng)衛(wèi)不和”證已消退；然左關(guān)脈仍弱，其舌苔轉(zhuǎn)薄根膩，結(jié)合脈、癥變化，則提示辨證為：氣血兩虛，脾虛濕滯證為主，故以“參苓白術(shù)散”加減方治療。后根據(jù)主癥變化，而改辨證為“心脾氣血兩虛證”，故使用“歸脾湯”結(jié)尾。本例具有顏面部明顯潮紅，伴潮熱、盜汗等癥狀，若非時(shí)刻采用“平脈辨證”法，則難以挽治。

4 脾虛濕滯型粉刺誤診為肺熱證案

患者，男性，23歲，因“顏面部、背部散在鮮紅色丘疹2月余”于2017年6月1日赴筆者處就診。西醫(yī)診斷為：痤瘡，求診于多位本市中西醫(yī)結(jié)合或中醫(yī)皮膚科名醫(yī)，均予“外用藥”合并“清熱解毒涼血”類方為主口服，2個(gè)月后療效仍甚微。筆者初始時(shí)，因診得脈緩，舌苔薄膩，且自訴上述部位仍存在較多新發(fā)的鮮紅色時(shí)皮疹，伴咳嗽2月余，少痰，色時(shí)黃，故根據(jù)“肺主皮毛”理論，選擇《外科大成》卷三之“枇杷清肺飲”加減：枇杷葉10g，桑白皮15g，黃連3g，黃柏6g，太子參20g，生甘草3g。連服7劑后，患者訴面部、背部鮮紅色皮疹反加重，且連及胸部，同時(shí)咳嗽較前明顯加重。后筆者再審脈癥后發(fā)現(xiàn)，患者脈象雖緩而顯無力，提示“脾氣虛”；舌苔薄根膩，提示兼夾濕證；且根據(jù)之后患者訴平素大便多稀溏，日行2至3次，平素服用“寒涼藥物”后諸癥加重等主癥，脈癥合參后辨證為本例乃“脾虛濕滯型”粉刺，予“參苓白術(shù)散”法加減，處方：生黃芪25g，太子參20g，炒白術(shù)12g，茯苓15g，生甘草5g，陳皮6g，生薏苡仁30g，炒薏苡仁30g，淮山藥20g，炒扁豆15g，桔梗6g，芡實(shí)12g，陽(yáng)春砂6g(后下)，蘇梗10g，川樸花10g，炒雞內(nèi)金6g，連服7劑。

二診：訴顏面、胸背部紅色丘疹較前明顯消退，且咳嗽亦大減，舌脈同上，僅訴時(shí)夜寐夢(mèng)擾，遂于前方改：生黃芪30g，余藥不變，續(xù)服7劑。

三診：顏面部、胸背部鮮紅色丘疹已消失，僅可見痘印，且訴近1周來已無明顯咳嗽、咯痰，守方續(xù)服1個(gè)月后，再診時(shí)脈象雖緩而較前明顯有力，舌苔薄根微膩，囑其改服“參苓白術(shù)顆?！膘柟?。

按筆者初診時(shí)舌、脈已提示脾虛濕滯，然癥狀則出現(xiàn)皮疹色鮮紅伴咳嗽痰黃，似提示肺熱證，此時(shí)脈、癥不同，需明辨采用“舍脈從癥”法或“舍癥從脈”法。正如徐靈胎所云：“有益從癥者，有益從脈者，必有一定之故。若辨證不明則不為癥所誤，必為脈所誤?！北纠P者于初診時(shí)錯(cuò)誤采用“舍脈從癥”法，主要原因?yàn)楫?dāng)時(shí)未注意前醫(yī)曾采用諸多“寒涼”口服或外用藥仍無效的主癥，僅憑其皮疹色鮮紅、咳黃痰等癥狀即錯(cuò)誤“舍脈”，其教訓(xùn)深刻。本例幸之后再詳審脈癥，及時(shí)糾正辨證錯(cuò)誤，否則易導(dǎo)致病情遷延難愈。該案例的診治過程再次說明臨床上采用脈、癥結(jié)合的“平脈辨證”法，方可降低誤診誤治率。

[1]李 航.楊少山治療老年病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2007，48(4)：301-302.

[2]李 航，楊少山.淺談陰虛血瘀的機(jī)理及其治法[J].中醫(yī)雜志，2011，52(23)：2062-2064.

[3]李 航.楊少山膏方調(diào)治疑難雜病驗(yàn)案舉隅[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2007，6(5)：55-57，60.

[4]李 航.楊少山運(yùn)用養(yǎng)陰法治療舉隅[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，29(3)：47-48.

[5]李 航，蔣寧峙.從誤診誤治案例再談平脈辨證[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2017，16(5)：61-63.