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    黃元御論治消渴理論初探

    2018-01-18 23:12:08王詠梅陳弼滄楊叔禹
    中醫(yī)藥通報(bào) 2018年1期
    關(guān)鍵詞:肝失肺金黃元御

    ● 王詠梅 陳弼滄 楊 光 楊叔禹▲

    黃元御[1]尊崇黃帝、岐伯、越人、仲景為四圣,精研四圣之典籍,融會(huì)貫通,形成了“土樞四象,一氣周流”的理論體系(即“樞軸運(yùn)動(dòng)”)。認(rèn)為中土脾胃是整個(gè)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐,脾之清氣左旋升而化為心火,半升而化肝木,胃之濁氣右轉(zhuǎn)降而化為腎水,半降而化肺金。脾升胃降,肝升肺降,水火交濟(jì),燥濕相得,一氣周流。若中土斡旋不能,左旋之氣當(dāng)升不升,右轉(zhuǎn)之氣當(dāng)降不降,氣機(jī)升降逆亂則百病叢生。黃氏認(rèn)為,消渴病亦為樞軸運(yùn)動(dòng)逆亂所致,其病機(jī)在于氣機(jī)升降逆亂而上下二氣不交,而病機(jī)之本責(zé)之于厥陰。

    1 消渴病機(jī)為上下二氣不交

    黃元御在對(duì)消渴發(fā)病的病機(jī)論述中提到了四對(duì)關(guān)系:心(丁火)和腎(癸水)、膽(甲木)和三焦(相火)、肺(辛金)和肝(乙木)、胃(戊土)和脾(己土)。在他的“一氣周流”理論中,心、膽、肺、胃之氣皆為沉降,腎、三焦、肝、脾之氣皆為升浮,升降沉浮,周而流轉(zhuǎn)。消渴之發(fā)病,即為腎、三焦、肝、脾升浮之氣反降,心、膽、肺、胃沉降之氣反升,二氣不交所致。

    1.1心腎不交黃元御在《金匱懸解》中為《金匱要略》[2]厥陰病條文注解道:“厥陰水母而子火,病則風(fēng)木疏泄……上熱則善渴……下寒則善溲”,提出了消渴病是上熱下寒、水火不交之證。心居于上主火,腎居于下主水,生理狀態(tài)下,水火互根互生,升降互濟(jì),陽(yáng)極陰生,陰極陽(yáng)化,病安從來(lái)。若腎無(wú)心火之溫煦則腎陽(yáng)不足,不能溫化水氣而表現(xiàn)為多尿,心無(wú)腎陰之滋潤(rùn)則心火熾于上,消灼陰液而表現(xiàn)為口渴消水。

    1.2膽逆三焦陷《四圣心源·消渴根原》云:“手少陽(yáng)陷于膀胱,故下病淋癃,足少陽(yáng)逆于胸膈,故上病消渴”,提出了膽火的上逆及三焦相火的下陷可引起口干渴和尿頻多的癥狀。在《素靈微蘊(yùn)·消渴解》中,黃元御進(jìn)一步解釋了膽逆三焦陷引起消渴病癥狀的病機(jī),認(rèn)為生理狀態(tài)下膽和三焦的相火并歸于腎水而約束小便,若腎氣不足則不能藏納相火,膽之相火上炎消水而口渴,三焦相火下陷則小便失于固攝而多尿。

    1.3肺逆肝陷黃元御認(rèn)為肺金上逆、肝木下陷亦為消渴病發(fā)生的重要病機(jī)。他在《素靈微蘊(yùn)·消渴解》中提到:“金不右降,則火逆而生上熱,木不左升,則水陷而生下寒。下寒則肝木郁泄而善溲,上熱則肺金枯燥而善飲?!狈螢樗现?,肺、心同居樞軸之降端,肺金不降反升,可攜心火上熾,而表現(xiàn)為口干多飲;肝、腎同居樞軸之升端,肝木不升反降則腎水寒滑于下而表現(xiàn)為小便頻多。

    1.4胃逆脾陷“胃逆脾陷”為消渴病上下二氣不交的另一表現(xiàn),黃元御在《四圣心源·消渴根原》中指出:“脾陷而乙木不升,是以病淋,胃逆而甲木不降,是以病消。脾陷胃逆,二氣不交,則消病于上而淋病于下?!逼⒁诐?,得胃陽(yáng)制之而不過(guò)濕,胃易燥,得脾陰以制止而胃不過(guò)燥,脾升胃降,燥濕相濟(jì),氣機(jī)周流,則肺胃清降而上不生渴,肝脾溫升而下不多溲。若濕邪壅脾,不濟(jì)胃燥,燥結(jié)于上脘則善饑易渴,濕郁于下脘則小便量多。

    2 二氣不交病機(jī)之本在于肝失疏泄

    《四圣心源·消渴根原》開(kāi)篇即提到:“消渴者,足厥陰之病也?!逼淅^承仲景理論,把消渴歸為厥陰之病,認(rèn)為心腎不交、膽逆三焦陷、肺逆肝陷這些氣機(jī)升降逆亂、上下不交的病機(jī)根本在于厥陰。

    2.1肝失疏泄,心腎不交肝木藏血,生于腎水而胎心火,肝血中的溫氣是心火化生的根源,而肝血中的溫氣是由腎陽(yáng)化生。肝氣郁遏,疏泄不遂,則遏抑子氣于母家,心火下濟(jì)腎水太過(guò),腎水消灼,而小便熱澀不利,即黃氏所謂“木不能泄,則肝氣抑郁而生熱,膀胱熱澀,故溲便不通”;肝氣太旺,疏泄太過(guò),則盜泄母氣于子家,導(dǎo)致心火炎于上,腎水寒于下,則善飲而小便多,即所謂“水不能藏,則腎陽(yáng)泄露而生寒,腎臟寒滑,故水泉不止。”

    2.2肝失疏泄,膽逆三焦陷厥陰風(fēng)木和少陽(yáng)相火互為表里,黃元御認(rèn)為,當(dāng)濕氣壅滯脾土,影響中氣的左旋,肝氣被遏,不得疏泄而強(qiáng)欲疏泄,手少陽(yáng)三焦相火則失于蟄藏而下陷于膀胱,膀胱失于約束出現(xiàn)多尿,足少陽(yáng)膽從相火化氣而上逆于胸膈,灼傷肺之津液而發(fā)為上消。是故他在《素靈微蘊(yùn)》中總結(jié)道:“甲木之逆,三焦之陷,則皆乙木泄之也,是以獨(dú)責(zé)之厥陰?!?/p>

    2.3肝失疏泄,肝陷肺逆黃氏認(rèn)為“消渴之病,獨(dú)責(zé)肝木而不責(zé)肺金”,消渴病雖有肺金枯燥的病機(jī)變化,然肺金不澤是因于肝木疏泄太過(guò)而亡津所致。《靈樞·五變》[3]有云:“五藏皆柔弱者,善病消癉……夫柔弱者,必有剛強(qiáng)”,黃元御指出柔弱者即指肺臟,剛強(qiáng)者指肝臟,在《靈樞懸解·五變》中注解:“肝氣剛強(qiáng)則怒,肺氣柔弱則易傷消癉也”,認(rèn)為是肝氣剛強(qiáng)在先,疏泄太過(guò)而反辱肺金,而后才有肺氣柔弱,故而治療時(shí)肝治則肺自愈,是以消渴獨(dú)責(zé)肝木而不責(zé)肺金。

    3 肝失疏泄病因在于水寒土濕

    黃元御在《四圣懸樞》中提到:“風(fēng)木之性,疏泄而枯燥,土濕水寒,木郁風(fēng)動(dòng)……肺津枯燥,則為消渴”,認(rèn)為消渴的病機(jī)之本在于肝失疏泄,而肝失疏泄原因在于水寒土濕。因肝木長(zhǎng)于中土脾而生于腎水,肝中溫氣由腎陽(yáng)化生,脾之濕氣由腎水而濟(jì),腎水不寒,則脾不病濕而肝不生風(fēng);脾不被濕困,其清氣左旋而肝升,肝木不郁,疏泄有司而不病消渴。

    雖然《素靈微蘊(yùn)》中亦有肝失疏泄是由“太陰之濕陷,陽(yáng)明之燥逆”之論,然則足太陰脾以濕土為主氣,足陽(yáng)明胃以燥金為從化之氣,從氣司化者多不敵主氣,在消渴的發(fā)病中,胃陽(yáng)明之燥熱多不及脾太陰之濕邪。故而,消渴之病總由木氣郁遏而起,全因水寒土濕而作。

    4 消渴病的辯證論治

    在治療方面,黃元御根據(jù)消渴病發(fā)生的病因病機(jī),確立了“清風(fēng)疏木,瀉濕燥土,溫腎暖水”三大治則,臨證中依據(jù)飲水量及尿量的多寡而靈活運(yùn)用。

    4.1飲一溲一“飲一溲一”表現(xiàn)為飲水多而小便多,黃氏以此為上熱下寒之證,認(rèn)為其“燥熱在肝肺之經(jīng),濕寒在脾腎之臟”,承襲仲景治療消渴的經(jīng)驗(yàn),以腎氣丸作為治療本證的主方,“清風(fēng)疏木,瀉濕燥土,溫腎暖水”三大治法兼收,以清風(fēng)疏木為主,藥用地黃、丹皮、桂枝,其中地黃、丹皮清肝潤(rùn)肝而助疏泄,桂枝可疏達(dá)肝脾之遏抑,泄?jié)裨锿劣脻蔀a、茯苓二味以助肝脾之升,附子溫腎暖水而養(yǎng)肝之溫氣,山藥、山茱萸收澀小便。全方和合,土濕燥、腎水暖而肝之疏泄有常,渴止而溺收,被其譽(yù)為“消渴之神方”。

    4.2上消下淋“上消下淋”主要表現(xiàn)為飲水多而小便熱澀不利。黃元御認(rèn)為上消下淋之證為肝木不能泄所致,而無(wú)腎陽(yáng)虛而水不能藏的病機(jī)因素。肝郁不泄,則膽胃之火上逆而表現(xiàn)為消水喜飲,肝木之溫氣下陷膀胱,膀胱生熱表現(xiàn)為小便熱澀不利,故而治療本證,黃氏以“清風(fēng)疏木,瀉濕燥土”為治則,以豬苓散為主方,方以豬苓、茯苓、澤瀉、滑石瀉濕燥脾,以阿膠滋木清風(fēng),而未用附子、干姜等溫腎暖水之藥。

    4.3飲一溲二“飲一溲二”表現(xiàn)為飲水少而尿量多,尿中精溺各半,黃元御以此為上下俱寒之證,是消渴病的危候,其病機(jī)在于水寒土濕,而此證的腎陽(yáng)虛衰和脾濕程度均較腎氣丸證更劇,故而黃氏以“瀉濕燥土,溫腎暖水”為主要治法,輔以“清風(fēng)疏木”,水土溫和則木靜而風(fēng)恬,主方以桂附苓烏湯,

    較腎氣丸證而言,本方中以附子、干姜兩味藥溫腎暖水,加大茯苓、澤瀉用量(各三錢,腎氣丸中苓、泄劑量為各一錢)以瀉濕燥脾,桂枝、何首烏養(yǎng)肝血而疏達(dá)肝木,并以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)之性以收澀精氣。

    總之,黃元御從“樞軸運(yùn)動(dòng)”角度闡發(fā)了消渴發(fā)生的機(jī)理,承襲了仲景從厥陰論治消渴的理論,認(rèn)為消渴的病因在于土濕水寒,病機(jī)在于氣機(jī)升降逆亂而上下二氣不交,病機(jī)之本在于肝失疏泄,以此創(chuàng)立了“清風(fēng)疏木,瀉濕燥土,溫腎暖水”的消渴治療大法,從法而立的方藥至今為臨床所運(yùn)用。他對(duì)病機(jī)的闡述更具有整體性,認(rèn)為消渴發(fā)病責(zé)之于肝而并非局限于一臟,突破了傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí),為糖尿病及其慢性并發(fā)癥的治療提供了新思路,值得醫(yī)家進(jìn)一步深入研究、繼承與發(fā)展。

    [1]黃元御.黃元御醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2015.

    [2]張仲景.金匱要略[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:50-52.

    [3]黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:95.

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