腕管綜合征診治述要

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腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到卡壓而產(chǎn)生正中神經(jīng)支配區(qū)域感覺和運動障礙的綜合征，主要表現(xiàn)為橈側(cè)三個半手指早期的感覺異常，甚至刺痛， 夜間加劇， 時常痛醒， 后期肌萎縮， 持物無力。90%的正中神經(jīng)病變由CTS引起，發(fā)病率高達3.8%，其中女性發(fā)病率更高[1]。本病中醫(yī)歸屬于“傷筋”“痹證”范疇。臨床CTS病人極易誤診，常診為“多發(fā)性神經(jīng)病”“頸椎病”等。CTS的治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，其中中醫(yī)治療CTS具有獨特的優(yōu)勢。

1 病因與發(fā)病機制

腕管是一個由腕骨和屈肌支持帶構(gòu)成的骨纖維管道，腕管中有正中神經(jīng)和屈肌肌腱通過，各種使腕管內(nèi)容物增加或腕管變窄的因素，都能引起腕管內(nèi)壓力增高，使正中神經(jīng)受壓，引起疼痛、麻木等臨床典型的表現(xiàn)[2]。通常本病好發(fā)于需要重復(fù)手腕部運動的人，如電腦操作員、音樂家、洗碗工、木匠等[3]。研究表明，在一些生理或病理狀況下，如妊娠期、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、腕管外傷等情況下，也容易并發(fā)CTS[4-5]。有文獻報道孕婦CTS的發(fā)病率為2%～70%，孕婦荷爾蒙的變化、神經(jīng)超敏反應(yīng)和血糖水平波動等因素均可誘發(fā)CTS[6]。另有研究表明阿那曲唑也可引起腕管綜合征，阿那曲唑是一種強效非甾體類芳香化酶抑制劑，目前主要用于晚期乳腺癌的治療，可能與其降低體內(nèi)雌激素水平有關(guān)[7]。CTS 中醫(yī)歸屬于“傷筋”“痹證”的范疇，氣滯血瘀、脈絡(luò)不通是本病的主要病機，本病多因急性損傷、慢性勞損以及寒濕襲筋、風(fēng)邪襲肌等因素損傷筋絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)受阻，氣滯血瘀，筋骨關(guān)節(jié)失去津液的溫煦濡養(yǎng)，造成不榮則痛，不通則痛。

2 臨床表現(xiàn)與診斷

CTS常見的表現(xiàn)是橈側(cè)拇指、食指、中指早期的感覺異常，甚至刺痛， 夜間加劇， 可致麻醒或痛醒， 后期不同程度的手部局部肌肉萎縮， 持物無力，腕部叩擊試驗(Tinel征)，腕掌曲試驗(Phalen試驗)和腕背曲試驗可見陽性，其中典型癥狀、Phalen征、前臂正中神經(jīng)加壓征在診斷中敏感性與特異性最高[8]。CTS電生理檢查是目前公認的診斷CTS的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對臨床癥狀和體征尚不典型的早期診斷以及確定正中神經(jīng)損傷程度具有重要的價值[9]。CTS病人正中神經(jīng)電生理檢查異常率為92.9%[10]。盡管 CTS電生理診斷被認為是金標(biāo)準(zhǔn)，但由于神經(jīng)肌電圖對 CTS診斷方法眾多，目前還是存在一定的漏診率和誤診率[11]。超聲對本病的診斷有一定的意義，超聲對腕管內(nèi)組織及神經(jīng)識別度較好，通過測量可以計算出正中神經(jīng)扁平率，反映正中神經(jīng)受壓情況[12-13]。具有無創(chuàng)、費用低、病人容易配合等優(yōu)點，可作為腕管綜合征可靠、有效的檢查方法之一，但超聲要求操作者不僅要對本病有一定解剖研究和認識，還要有豐富的操作經(jīng)驗，超聲對軟組織顯示不夠清楚，限制了其使用。CTS的磁共振檢查可以反映受壓正中神經(jīng)的近端水腫增粗直徑增大，腕管周圍有慢性炎癥情況及水腫情況，是一種比較可靠的協(xié)助診斷方法，損傷和水腫的正中神經(jīng)在T2WI成像中呈高信號[14]。MRI具有軟組織分辨率高、無創(chuàng)等優(yōu)點，但MRI的檢查費用相對較高，耗時長，且掃描序列上尚存在不足之處。

3 治 療

CTS發(fā)病率高，嚴重影響病人的生活與工作，其治療選擇眾多，對輕、中度腕管綜合征，由于病情較輕，病程短，一般先采取非手術(shù)治療，中醫(yī)對于本病的認識不通則痛，不榮則痛，多采用聯(lián)合綜合治療，不僅可以有效地緩解CTS癥狀，而且副作用小。非手術(shù)治療種類眾多，主要包括休息、口服營養(yǎng)神經(jīng)類藥物、口服非甾體抗炎藥，封閉治療、康復(fù)治療，中藥內(nèi)服、中藥外敷或熏洗、針刀、針灸推拿及其他特色療法，重度腕管綜合征保守治療效果往往不佳，在保守治療不能控制癥狀的情況下可考慮手術(shù)治療。鑒于上述治療各有優(yōu)缺點，臨床上多根據(jù)病人具體病情制定方案治療CTS。

3.1 非手術(shù)治療 休息和改變不良的習(xí)慣：本病具有自限性，使腕部充分的休息和改變不良的習(xí)慣，癥狀可得到緩解。已有研究表明， 約有21%的CTS病人不接受任何治療， 經(jīng)過休息，臨床癥狀在1年左右會得到不同程度的改善[15]。

腕關(guān)節(jié)夾板：佩戴腕關(guān)節(jié)夾板，可以限制患處活動，使其充分休息，佩戴時使腕關(guān)節(jié)處于中立位。

口服藥物：CTS常用的藥物包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥、利尿劑等。此類藥物具有減輕局部水腫、消炎止痛、利尿等作用，但長期服用副作用明顯[16-17]。

封閉治療：臨床上常用類固醇類藥和麻醉藥局部封閉治療CTS，以減輕腕管類水腫和炎癥反應(yīng)，臨床上應(yīng)用療效顯著，可以明顯緩解癥狀[18]。但有研究表明類固醇類藥只能短期緩解腕管綜合征[19]。

康復(fù)治療：康復(fù)常用的物理療法，如超短波、激光、磁療等被廣泛應(yīng)用于本病的治療，康復(fù)治療可以減輕疼痛，提高手功能。孟舒靜等[20]在口服甲鈷胺的基礎(chǔ)上采用超短波、中頻電兩種物理方法治療并配合正中神經(jīng)和肌腱滑行訓(xùn)練治療輕中度CTS，療效優(yōu)于常規(guī)封閉治療。作業(yè)治療通過檢查病人感覺、力量、關(guān)節(jié)活動度等指標(biāo)，利用作業(yè)分析制定治療方案，改善病人功能。主要體現(xiàn)在指導(dǎo)行神經(jīng)肌腱滑動訓(xùn)練，幫助病人制作或選擇支具，調(diào)整任務(wù)，減輕可能造成病人病情加重的活動，合理利用代償姿勢，調(diào)整設(shè)備及環(huán)境，改造生活及工作中的工具，提高活動能力及社會參與能力[21]。

中藥內(nèi)服治療：根據(jù)本病氣滯血瘀，脈絡(luò)不通的病因病機，治療上方藥多選用具有活血化瘀通絡(luò)功效的藥物。熊時喜等[22]采用補陽還五湯聯(lián)合沖擊波治療CTS，臨床療效顯著，方中重用黃芪補氣，輔以當(dāng)歸、川芎等活血祛瘀類藥物，全方補氣行血，通絡(luò)止痛。根據(jù)上述理論認識。孫湘[23]采用具有疏風(fēng)清熱，活血化瘀、行氣止痛功效的秦艽湯結(jié)合推拿針、灸治療CTS，病人癥狀改善明顯。

中藥外敷或熏洗：中藥外敷或熏洗通過局部用藥，使中藥有效成分直接作用于患處，透過皮膚直達病所，較內(nèi)服藥物效果更顯著。郭翱等[24]應(yīng)用活絡(luò)止痹湯配合金黃膏外敷治療CTS，金黃膏具有清熱利濕、活血通絡(luò)、消腫止痛之功，可以改善患處局部微循環(huán)，促進患處組織有氧代謝，進而改善癥狀。李艷[25]采用具有活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)功效的中藥外敷聯(lián)合針灸治療CTS，選用紅花 、赤芍等具有活血通絡(luò)功效的藥物，借助外敷于藥力和熱力的綜合作用改善癥狀。

針刀治療：針刀目前廣泛用于治療CTS。與腕管松解減壓術(shù)比較，具有微創(chuàng)的特點，并且能夠有效避免手術(shù)瘢痕過長導(dǎo)致再次卡壓等問題。最大限度地保留腕橫韌帶的功能[26]。程少丹等[27]采用弧刃針刀治療輕中度腕管綜合征，弧刃針刀不僅具有軟組織松解的功能，由于其遠端是弧形刃及V形刃的復(fù)合結(jié)構(gòu)設(shè)計，使操作時血管神經(jīng)可以順著針刀結(jié)構(gòu)向兩側(cè)躲避，減少了對正常組織的損傷，具有療效好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快等優(yōu)點。

針灸治療：針灸治療CTS具有起效迅速、療效顯著、安全有效的特點，一般選取手厥陰心包經(jīng)上的穴位，如勞宮、大陵以及阿是穴等。配合灸法熱力深透的特點，可直達病所，激發(fā)體內(nèi)經(jīng)氣，灸法不僅具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血散瘀之功，灸瘡還對穴位有持久性刺激，較單純針刺治療見效更快，且持續(xù)穩(wěn)定[28]。在單純針刺的基礎(chǔ)上，陳玲等[29]研究遠道巨刺結(jié)合局部針刺治療輕中度腕管綜合征，療效顯示優(yōu)于單純常規(guī)患側(cè)針刺法，可改善運動性疼痛癥狀，改善日常生活功能，同時彌補患側(cè)針刺法之不足。針灸治療CTS具有改善局部血液循環(huán)，促進組織再生的作用，對部分電生理指標(biāo)有部分改善作用[30]。一項系統(tǒng)分析也表明針灸治療CTS療效顯著，與西藥相比，針灸與西藥療效相近，但副作用更少，針灸治療具有一定優(yōu)勢[31]。

推拿治療：推拿治療手法豐富，包括一指禪推法、搖腕法、擦腕法等手法，手法治療具有活血化瘀，疏經(jīng)通絡(luò)之效，通過手法恢復(fù)CTS正常的解剖結(jié)構(gòu)，從而降低腕管內(nèi)壓力，減輕對正中神經(jīng)的壓迫，改善麻木、疼痛等癥狀。王聰聰?shù)萚32]采用傳統(tǒng)推拿療法配合纏推法推拿手六井穴治療CTS，效果顯著，能有效地改善麻木、疼痛的癥狀。

中醫(yī)其他治療：除上述常用治療方法外，還有電針配合十宣放血法治療CTS[33]，注射器針頭刺血劃撥治療CTS等特色中醫(yī)療法[34]，均有一定的療效，臨床上值得參考使用。

3.2 手術(shù)治療 CTS可以導(dǎo)致手腕功能嚴重受損，給病人生活和工作帶來不便，重度CTS保守治療效果不佳，如病人的癥狀經(jīng)多種綜合保守治療均不能緩解，應(yīng)考慮手術(shù)治療，手術(shù)目的是松解正中神經(jīng)，目前手術(shù)治療方式主要包括開放手術(shù)治療和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，但無論哪種手術(shù)方式，都存在損傷損傷正中神經(jīng)的風(fēng)險。

開放手術(shù)具有顯露充分，直視下探查有無解剖變異，對神經(jīng)減壓較為徹底的優(yōu)點，但存在切口較長等缺點。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點，但存在價格昂貴、暴露有限、手術(shù)操作難度大、耗時長的缺點。目前關(guān)于哪種手術(shù)方式更優(yōu)，臨床上尚存在一定爭議。有觀點認為單切口下內(nèi)鏡技術(shù)治療CTS ，不僅能充分達到治療效果松解正中神經(jīng)，而且手術(shù)切口小、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低，適宜在臨床上推廣應(yīng)用[35]。一項Meta分析指出內(nèi)鏡下手術(shù)治療，比開放手術(shù)治療能夠獲得更好的日常生活功能恢復(fù)，但手術(shù)時間較長，CTS病人的癥狀緩解、手強度和感覺恢復(fù)均相似[36]。另一項Meta分析指出從術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率上看，關(guān)節(jié)鏡治療要比開放手術(shù)治療發(fā)生率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生多為術(shù)中牽拉神經(jīng)損傷所致?？傮w而言開放手術(shù)仍是比較可靠的治療選擇[37]。同時有觀點認為切開松解目前爭議最少，且應(yīng)用廣泛，是其他松解方法療效比較的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腕管綜合征發(fā)病率高，好發(fā)于經(jīng)常需要反復(fù)腕部運動的職業(yè)人群，女性發(fā)病率高于男性，嚴重影響病人生活質(zhì)量，臨床工作中，本病容易被忽視，極易誤診，常診為“多發(fā)性神經(jīng)病”“頸椎病”等，根據(jù)典型的癥狀、體征應(yīng)考慮本病，配合輔助檢查，評估病情輕重，并根據(jù)不同的病情合理選擇相應(yīng)的治療，多采用聯(lián)合綜合治療，可以有效地緩解CTS癥狀，保守治療中根據(jù)CTS不榮則痛、不通則痛的病因病機，采用中藥內(nèi)服、中藥外敷或熏洗、針刀、針灸推拿等治療方法，療效顯著，如果保守治療方案不能緩解病人的癥狀，可考慮采用手術(shù)治療。

臨床工作中應(yīng)加強對本病的認識，做到早期診斷與早期治療，以提高療效，避免患手功能受損。