王邦才運用通降法治療胃食管反流病經(jīng)驗淺析

丁佳璐 王邦才（指導）

浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院浙江寧波315010

胃食管反流病主要是指胃及十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的一種胃食管動力障礙性疾病[1]。王邦才主任中醫(yī)師從事中醫(yī)臨床、教學、科研工作30余年，系浙江省名中醫(yī)。其熟讀經(jīng)典、勤于實踐，師古而不泥古，對內(nèi)科疾病的診治有較多經(jīng)驗，擅長運用“通法”治療消化系統(tǒng)難治性疾病，常獲效驗。本人有幸隨師臨證，受益匪淺，現(xiàn)將其運用通降法治療胃食管反流病的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 中醫(yī)對胃食管反流病的認識

該病無特定的中醫(yī)病名，多根據(jù)其臨床癥狀歸類，與中醫(yī)學“吞酸”“嘈雜”“反胃”“嘔逆”“胃痞”等病類似?！夺t(yī)林繩墨》曰：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽嗌之間，不及吐出而咽下，酸味刺心，自若吞酸之狀?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)》曰：“倏爾腹中如火發(fā)，腔內(nèi)空空若無一物，似辣非辣。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中描述“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。都是古人對以上病名的詳細論述。張景岳在《景岳全書·吞酸》中說：“腹?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃?！眲⑼晁卦凇端貑栃C原病式·六氣為病·吐酸》中說：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！笨梢姽湃藢υ摬〉牟∥徊C都有一定的認識。

2 通降法治療胃食管反流病的生理、病理基礎

本病在食管，屬胃所主。胃屬腑，主受納、腐熟水谷，主通降，以降為和，以通為用。脾屬臟，主運化水谷津液，主升清。脾胃同居中焦，交通上下，灌溉四旁，為全身氣機升降的樞紐，脾氣不升則氣壅不暢，胃氣不降則傳化無由。脾胃氣機升降失調(diào)，直接導致胃氣上逆、濁氣不降，脾的升清功能亦受到影響。同時脾胃的升降與肝膽的疏泄功能也有著密切關系，根據(jù)五行制化學說，肝膽屬木，脾胃屬土，“見肝之病，知肝傳脾”，肝木克脾土，脾土侮肝木，肝氣疏泄正常，脾胃才能升降有序；脾運化功能正常，亦有利于肝氣的疏泄條達?！堆C論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！比舾问栊梗瑲鈾C郁滯，則脾氣不升，胃氣不降而壅滯為病；若肝疏泄太過，則可橫逆犯胃，胃失和降。二者均可導致呃逆、噯氣、嘔吐、脘腹脹滿等癥的發(fā)生?！鹅`樞·四時氣》云：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。”則是對該病中醫(yī)病機的確切描述。肺主宣發(fā)肅降，有助于胃氣下降，若肺氣升降失調(diào)，則可使胃失和降。隨著疾病的演變，脾運失職，胃氣不降，水濕不化，或聚為痰濁，上漬于肺，出現(xiàn)咳嗽、哮喘等病，或釀生濕熱，久之火熱傷陰，氣虛血瘀，最終導致病情反復發(fā)作，纏綿難愈。因此，胃食管反流病的核心病機是胃失和降，氣逆于上，與脾、肝、膽、肺關系密切，任何一個臟腑生理功能失常，均可致使中州升降失司，胃氣上逆，胃及十二指腸內(nèi)容物反流至食管而發(fā)病。疾病發(fā)展過程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物亦可作為致病病因，損傷正氣，加重氣機逆亂。故該病的治療當以通降之法貫穿疾病始末。

3 通降法在胃食管反流病中的應用

通法有廣義、狹義之分。狹義之通法，乃宣通郁滯，通利二便之法，以通降攻泄為主。廣義之通法，即祛除病邪，消除氣血津液運行阻滯，協(xié)調(diào)臟腑功能的方法?！鹅`樞·邪客》云：“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪?！北砻魍ǚǚ菃渭児ハ?，需辨證論治，因勢利導，補虛瀉實，使臟腑氣血調(diào)和。根據(jù)脾胃升降的生理特點及病理特性，王師推崇應用“通降”之法治療該病，以恢復脾胃的正常生理功能。胃氣上逆是本病發(fā)生的關鍵病機，胃氣以降為和，“和”即調(diào)和胃腑，依賴于胃陰的濡潤，胃氣的推動?！敖怠钡陌l(fā)生與“通”密不可分。胃食管反流病可表現(xiàn)反酸、燒心、噯氣、嘔逆、腹脹等癥狀，“酸者，肝木之味也”，故本病與肝、胃關系密切，且與脾、膽、肺相關，有虛實寒熱之分，病情發(fā)展可產(chǎn)生水濕、濕熱、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，治則繁多，但均可以“通”字立法。根據(jù)不同臨床表現(xiàn)、疾病進程與多年臨證經(jīng)驗將該病分為六型。

3.1 肝胃不和證：肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，以反酸、燒心、噯氣、納差為主癥，予疏肝和胃，理氣通降，方用自擬四逆八味，藥用柴胡、炒白芍、枳殼、八月札、陳皮、蘇梗、炒麥芽、生甘草。

3.2 肝胃郁熱證：氣機郁滯，郁而化熱，表現(xiàn)為噯氣、反酸、燒心癥狀明顯，伴腹脹脅痛、口苦納呆，予瀉肝通胃法，方用左金丸合化肝煎加減，瀉肝用黃芩、黃連、川楝子、青皮、吳茱萸、丹皮；通胃用半夏、茯苓、陳皮、厚樸。

3.3 脾胃濕熱證：氣機郁滯，水濕不化，郁而化火，濕熱內(nèi)蘊，診見噯腐吞酸較前加重、胸骨后灼熱感明顯，脘腹脹滿不適，口苦黏膩，大便不通，舌苔黃膩，予降胃導滯，方用越鞠導滯飲，藥用蒼術、生山梔、香附、川芎、六曲、黃芩、萊菔子、生大黃、枳實、全瓜蔞。有些患者反酸、燒心癥狀嚴重，甚至影響到正常的生活、工作，本著“急則治標”的原則，合用旋覆代赭湯以加強降逆和胃之功，并予海螵蛸、煅瓦楞子、煅牡蠣等藥物制酸止痛。幽門螺桿菌陽性者，選用白花蛇舌草、蒲公英、芙蓉葉、黃連、黃芩、丹參、紅花等。

3.4 寒熱錯雜證：隨著病情發(fā)展，各種熱證失治誤治，可轉(zhuǎn)變?yōu)楹C；同樣，各種寒證遷延不愈，氣機不暢，郁而化熱，可表現(xiàn)為寒熱錯雜證，診見嘔吐、噯氣、反酸、胃脘脹滿不適、腸鳴下利，舌苔膩而微黃，當予辛開苦降法治之，方用半夏瀉心湯加減。

3.5 血絡瘀阻證：久病入絡，清代醫(yī)家王清任有“頑病從瘀論治”之說，胃食管反流病后期可能發(fā)生Barrett食管，此時，應以化瘀通絡法治之，方用丹香通瘀湯，藥用丹參、香附、炒白芍、九香蟲、生蒲黃、延胡索、雞內(nèi)金。

3.6 胃陰不足證：疾病后期，耗氣傷陰，胃陰受損，患者表現(xiàn)為胃脘隱痛，易饑嘈雜，形體消瘦，口干欲飲，舌紅、少苔，當予養(yǎng)陰和胃法調(diào)之，方用石斛養(yǎng)胃湯，選用甘寒涼潤之石斛、玉竹、麥冬、北沙參、竹茹，加上炒白芍、炙甘草酸甘化陰，以利胃中陰液的恢復。

病久脾胃必虛，在治療該病時需注意時時顧護脾胃之氣。葉天士有云：“上下交阻，當治其中?！蔽甘彻芊戳鞑〉闹饕l(fā)生機制與食管下括約肌功能障礙有關[2]，中醫(yī)學認為脾主肌肉，因此，補益脾胃尤為重要。氣虛者常用四君子湯、補中益氣湯等。中陽不振者，予大小建中湯，或桂枝人參湯化裁。

4 驗案舉隅

李某，男，60歲。2010年10月13日初診。主訴：反復反酸噯氣2年，再發(fā)伴加重1周?；颊?年來反酸、噯氣時作，夜間燒心明顯，伴口干、咽部不適。曾于2010年5月行胃鏡檢查：反流性食管炎（LA-A），慢性淺表性胃炎。服用PPI時癥狀稍緩解，但停藥后癥狀再發(fā)?，F(xiàn)患者時有反酸、噯氣，胸骨后燒灼樣疼痛，形體消瘦，情緒焦慮，納差，夜寐欠安，大便難解，舌紅、苔少有裂痕，脈弦細。西醫(yī)診斷：反流性食管炎（LA-A），慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：反酸；辨證：胃陰不足，肝胃不和。治法：甘寒養(yǎng)陰，柔肝和胃。方藥：北沙參、炒白芍、海螵蛸、瓜蔞皮、百合、炒麥芽各20g，石斛、麥冬各12g，山梔、浙貝母各10g，生甘草6g。7劑。10月20日二診：服藥后患者反酸、胸骨后灼熱不適減輕，進食后感腹脹，予上方加蘇梗10g，八月札20g。10月27日三診：服藥后諸癥減輕，口干緩解，二便調(diào)，舌紅、苔薄白，脈細。治宜養(yǎng)陰和胃，疏肝安神。方藥：北沙參、炒白芍、百合、八月札、海螵蛸、懷山藥各20g，石斛、麥冬各12g，浙貝母、蘇梗各10g，生甘草、綠梅花各6g。7劑。上方服用1月余，患者反酸未作，情緒平和。

按：本例患者病程較長，反復難愈，導致耗氣傷陰，胃陰受損，胃失和降，氣逆于上?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》說：“太陰濕土，得陽始運；陽明陽（燥）土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》說：“中焦如漚?！本赋鑫赶矟檺涸?，只有胃液源源不斷的濡潤滋養(yǎng)，才能維持其正常的功能。方中石斛甘涼生津，滋陰養(yǎng)胃；麥冬、北沙參養(yǎng)陰清熱潤燥；炒白芍、甘草酸甘化陰，以利于胃液的恢復；浙貝母、海螵蛸和胃降逆，制酸止痛；瓜蔞皮寬胸散結(jié)；百合養(yǎng)陰潤燥，安心養(yǎng)神；山梔清心除煩躁。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰和胃、制酸止痛、疏肝安神之效。對于肝郁兼有陰虛之證的患者，王師一般不用柴胡、香附、木香等疏肝理氣之品，恐其辛燥傷陰，多選用玫瑰花、八月札、佛手、蘇梗、香櫞等理氣而不傷陰之藥。

5 結(jié)語

縱觀王師治療胃食管反流病，始終著眼于“通降”二字。結(jié)合臟腑辨證、八綱辨證，靈活運用經(jīng)方，隨證加減。以運脾疏肝，復其升降之力；降逆通腑，順其下行之勢；養(yǎng)陰化瘀，防其病勢沉痼。由于本病容易復發(fā)，治療時間較長，故在中西治療同時，王師時刻提醒患者，靜心待效，切勿“稍安即棄”，應作適當?shù)木S持治療，一有反復，應及時用藥，并戒煙酒、忌辛辣、節(jié)飲食、勿過飽、控體重，努力消除誘發(fā)因素，睡前適當抬高床頭，也可減輕反流對食管黏膜的刺激。如此，在治療胃食管反流病方面取得較為滿意的療效。

[1]趙玉沛，呂毅.消化系統(tǒng)疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：85-91.

[2]中華醫(yī)學會消化病學分會.2014年中國胃食管反流病專家共識意見[J].胃腸病學，2015，20（3）：155-168.