盧躍卿教授辨治血液透析低血壓經(jīng)驗(yàn)

扈曉靖，劉玉楠

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

盧躍卿教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科主任，教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)腎病臨床、科研、教學(xué)工作30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，特別在維持血液凈化治療方面造詣?lì)H深。血液透析低血壓是指血液透析過程中出現(xiàn)的血壓突然下降，收縮壓<90 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或降幅>20 mmHg，并伴有肌肉痙攣、惡心嘔吐、暈厥等癥狀，甚至出現(xiàn)心絞痛、休克、心肌梗死等[1]，是維持性血液透析患者最常見的急性并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)20%～30%[2]，直接影響患者透析充分性和長(zhǎng)期生存質(zhì)量，是血液透析患者死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。中醫(yī)學(xué)古籍中并沒有“透析低血壓”的病名記載，根據(jù)其臨床主要癥狀歸于“厥證”“眩暈”“虛勞”等范疇。筆者讀研從師學(xué)習(xí)期間，對(duì)導(dǎo)師治療血液透析低血壓臨床經(jīng)驗(yàn)感觸良多，現(xiàn)將其獨(dú)特的診治思路、辨證用藥特色闡述如下。

1 病因病機(jī)

血液透析低血壓的病因較為復(fù)雜。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：該病與血液透析對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響、患者自主神經(jīng)功能異常、透析相關(guān)因素(如超濾率、透析液的成分、溫度、透析膜的生物相容性)、藥物、患者自身因素(年齡、營(yíng)養(yǎng)、進(jìn)食、伴發(fā)疾病)等均有相關(guān)性[4]。中醫(yī)各家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)各有不同，總的以氣陰虧虛、清陽(yáng)不升為主。盧教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出本病病機(jī)屬元?dú)馓澨摚瑵窬垩?。氣是?gòu)成機(jī)體的基本物質(zhì)之一；元?dú)馐菣C(jī)體最根本、最重要的物質(zhì)，是生命活動(dòng)的原動(dòng)力。《類經(jīng)》云：“人之有生，全賴此氣?！毖和肝鲞^程中津血、濕瘀離體而行，血液在濾除水濕、瘀毒的同時(shí)不同程度的耗傷津血，津血載氣，津血養(yǎng)氣，津血的丟失，必定導(dǎo)致氣的損耗，氣隨津(血)脫，氣不生津(血)，津氣血俱虧，致使脈道虧虛，四末失養(yǎng)，出現(xiàn)脈象細(xì)弱、四肢不溫、汗出等癥狀；心失所養(yǎng)，故心悸、心慌、胸悶；元神失養(yǎng)，則頭暈、耳鳴，甚則暈厥。

2 辨證論治

2.1 急則治標(biāo)，大補(bǔ)元?dú)?/h3>

元?dú)獍l(fā)于命門，秉承于先天父母，賴后天水谷充養(yǎng)，元?dú)夥株庩?yáng)，陰陽(yáng)相輔相成，共同維持著生命的進(jìn)程。血液透析時(shí)體外循環(huán)和超濾脫水，導(dǎo)致體內(nèi)陰血短時(shí)大量虧虛，氣隨液脫、氣伴血脫，即可出現(xiàn)倦怠、乏力、頭暈、出汗、心悸、氣短、惡心、嘔吐、肌肉痙攣等一系列氣陰兩虛癥狀；此時(shí)，陰陽(yáng)二氣仍相伴而行，“有形之血不能速生，無形之氣速當(dāng)急固”，當(dāng)予大補(bǔ)元?dú)庵?dú)參湯灌服，顧護(hù)命門真元，但因此時(shí)病情緊急，臨床多選用參麥注射液靜脈推注，益氣養(yǎng)陰，生津復(fù)脈。若病情進(jìn)一步發(fā)展表現(xiàn)為陰陽(yáng)離絕、陽(yáng)氣欲脫，出現(xiàn)汗出如珠、面色蒼白、四肢厥冷、脈微欲絕，甚則神識(shí)不清時(shí)，急用參附注射液回陽(yáng)逆，可同時(shí)針刺內(nèi)關(guān)、合谷、人中等方法進(jìn)行急救，使患者神清厥回。

2.2 緩則治本，扶正祛邪

血液透析低血壓患者存在著元?dú)馓摀p、濕聚血瘀的基本病機(jī)，急則速治其標(biāo)，緩則圖治其本，血液透析間期患者不存在血液透析對(duì)血壓的影響，臨床應(yīng)積極把握這一時(shí)期，糾正患者元?dú)馓澨?，濕聚血瘀狀態(tài)。對(duì)于元?dú)馓摀p者盧師臨床多用腎氣丸，溫補(bǔ)命門，化生元?dú)?；若患者元?dú)馓澨撊站?，陰血化生無源，導(dǎo)致心悸、頭暈、乏力、面色萎黃等氣血兩虛之癥，盧教授用八珍湯益氣生血，培元補(bǔ)虛；氣不化津，則津氣兩虛，氣不攝津，津自妄行，表現(xiàn)為自汗、盜汗、咽干、口渴等癥，盧教授以生脈散加減，養(yǎng)陰益氣，生津潤(rùn)燥；針對(duì)于濕聚血瘀證候，臨床有頭重如裹，肢體困重，舌苔厚膩等濕濁內(nèi)蘊(yùn)者，盧教授用三仁湯，宣暢氣機(jī)，清利濕濁；濕聚脈中，血瘀脈外，臨床有面色黧黑、心胸刺痛、舌暗紅、脈澀者，盧教授用血府逐瘀湯，活血化瘀，行氣止痛。

2.3 中西并重，防治結(jié)合

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[5]表明：很多病理因素都可能引起血液透析低血壓的發(fā)生，其中主要原因是透析超濾率超過血漿再灌注率導(dǎo)致血容量的減少。盧教授在治療血液透析低血壓的過程中，中西并重，防治結(jié)合：①積極糾正血液透析低血壓發(fā)生的易感因素：首先鑒別診斷以排除由心肌梗死、心包填塞、消化道出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥導(dǎo)致的低血壓；其次囑患者血液透析間期減少飲水?dāng)z入及體重增長(zhǎng)，控制體重增加≤1 kg/d，以減少透析超濾量；同時(shí)囑患者在透析過程中禁食，因透析過程中進(jìn)食可使胃腸道分泌大量消化液，血管擴(kuò)張，血液于消化系統(tǒng)再分布,導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，誘發(fā)或加重低血壓；此外要合理調(diào)整或停服降壓藥物，糾正腎性貧血等。②在透析過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者有低血壓癥狀，應(yīng)首先將患者置于頭低足高位，快速靜脈輸注生理鹽水或高滲糖溶液，同時(shí)停止超濾，以增加有效循環(huán)血量，必要時(shí)可給予患者吸氧，若血壓仍不能糾正者可使用多巴胺、阿拉明等升壓藥緊急處理。③合理調(diào)整血液透析處方，選擇生物相容性好的透析器，增加血液透析次數(shù)，選擇正常鈉線性透析模式，自動(dòng)容量控制超濾模式，以及降低透析液溫度對(duì)減少透析低血壓發(fā)生。盧教授臨床倡導(dǎo)，通過綜合的評(píng)估以及多學(xué)科全面聯(lián)系的防治手段來預(yù)防及治療血液透析低血壓，臨床上取得良好的治療效果。

3 病案舉例

患者，女，72歲，2016年6月10日初診。主訴：慢性腎功能衰竭10年，規(guī)律血液凈化5年，血液透析低血壓2周?，F(xiàn)癥見：乏力、自汗，五心煩熱，無尿，大便干,舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。血液透析方法：采用費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)及FX60、FX80透析器，行規(guī)律血液凈化，每周3次，HD、HDF交替，每次4 h，血流量250 mL/min,可調(diào)鈉138 mmol/L，體質(zhì)量65 kg，體質(zhì)量增長(zhǎng)量<2.5 kg，超濾量<2500 mL?；颊咂剿匚捶祲核?，血壓控制可，血液透析時(shí)維持在120/80 mmHg左右，血液透析間期維持在130/85 mmHg左右；2周前每次血液透析開始20 min后即出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出汗，測(cè)血壓均低于90/50 mmHg，血糖正常，經(jīng)靜脈推注高滲糖、調(diào)整鈉濃度、血流量、超濾量等措施后，血壓雖可暫時(shí)回升，但仍反復(fù)出現(xiàn)，血液透析間期血壓110/75 mmHg。西醫(yī)診斷：血液透析低血壓。中醫(yī)診斷：虛勞病，證屬氣陰兩虛。治宜益氣養(yǎng)陰，培元補(bǔ)虛。給予生脈飲合六味地黃湯加減，處方：人參10 g，麥冬30 g，五味子10 g，生地黃10 g，山萸肉15 g，山藥30 g，澤瀉10 g，茯苓30 g， 牡丹皮10 g，桂枝6 g，白芍20 g，牡蠣30 g，知母10 g，肉蓯蓉10 g，青蒿10 g，地骨皮30 g，丹參30 g。7劑。每日1劑，濃煎服。2016年6月17日二診：諸癥明顯減輕，血液透析開始后血壓維持在105/70 mmHg左右，血液透析間期上升至120/80 mmHg，舌淡紅，苔薄，舌根稍膩，脈細(xì)。守上方，加薏苡仁30 g，口服7劑。2016年6月24日三診：血液透析中血壓維持在110/75 mmHg左右，血液透析間期125/80 mmHg，自汗、五心煩熱、大便干基本消失，仍有乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。上方減桂枝、蓯蓉、牡蠣、青蒿、地骨皮，加黃芪30 g，再服7劑。隨訪3個(gè)月，患者血壓恢復(fù)正常，未再反復(fù)。

按 本例患者為老年女性，慢性腎功能衰竭病史10余年。現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為：慢性腎功能衰竭與“虛”“瘀”“濁”“毒”有關(guān)，即元?dú)馓澨摚\(yùn)血無力，瘀血內(nèi)停，阻礙氣化，濁毒不行。血液透析在濾過患者內(nèi)在濁毒的過程中會(huì)不同程度的損傷到患者陰液，導(dǎo)致其陰血不足、化氣無力，加之其本身元?dú)馓澨?，漸成氣陰兩虛之證，故有乏力、自汗、大便干、舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù)之癥；陰虧日久，化燥化火，故見五心煩熱、舌紅。盧教授糾正血液透析低血壓，首先采用西醫(yī)對(duì)癥處理，及調(diào)整透析處方。然后采用中醫(yī)中藥辨證論治，擬生脈散合六味地黃湯，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，化瘀去濁；同時(shí)加桂枝、白芍取桂枝湯，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；牡蠣收澀斂汗，收潛浮陽(yáng)；肉蓯蓉潤(rùn)腸通便溫補(bǔ)元陽(yáng)，取陽(yáng)中求陰之意；知母、青蒿、地骨皮養(yǎng)陰清熱，祛其標(biāo)；丹參活血養(yǎng)血，化瘀濁。全方補(bǔ)瀉并用，寒熱平調(diào)，共收益氣養(yǎng)陰之效。

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[3]ANDREW DAVENPORT.Intradialytic complications during he-modialysis[J].Hemodialysis Int,2006,10(2):162-167.

[4]蔡廣研，陳香美，廖洪軍，等.透析低血壓的相關(guān)因素[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，20(3)：201-203.

[5]陳丁，孫巖，孫波，等.血液透析低血壓發(fā)生的易感因素及防治措施[J].中國(guó)血液凈化，2012，11(6)：336-339.