對(duì)艾滋病免疫重建不全合并咳嗽的認(rèn)識(shí)*

李春燕，徐立然，趙正陽(yáng),馬秀霞，李亮平，韓迎東，王豪杰

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)全稱是獲得性免疫缺陷綜合征，是由人免疫缺陷病毒引起的慢性傳染病,是以早期乏力、易感冒，繼則皮膚黏膜潰瘍、高熱不退、消瘦、出血、肺部感染、多臟器損害等為主要表現(xiàn)的性病[1]。在諸多艾滋病并發(fā)癥及機(jī)會(huì)性感染中，以咳嗽為主要表現(xiàn)的呼吸道感染、肺部感染是艾滋病患者經(jīng)常發(fā)生的感染。高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)是艾滋病治療中運(yùn)用最廣泛的一種方法，多數(shù)患者通過(guò)該療法可以獲得一定程度上的免疫重建(即HIV抑制，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，體質(zhì)改善)，但仍有部分患者在使用HAART藥物后，HIV得到了抑制，而CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)不能升高，稱之為免疫功能重建不全。近些年來(lái)，中醫(yī)藥越來(lái)越多的運(yùn)用于傳染病等重大疾病中，療效也得到業(yè)內(nèi)的認(rèn)可。筆者對(duì)已有文獻(xiàn)進(jìn)行搜集分析、整理歸納， 就艾滋病免疫重建不全及中、西醫(yī)學(xué)對(duì)艾滋病免疫重建不全合并咳嗽的認(rèn)識(shí)展開探討，希望給以后的研究發(fā)展帶來(lái)一定的參考。

1 艾滋病的診斷及艾滋病免疫重建不全的判定

HIV/AIDS的診斷需要與流行病史相結(jié)合，如不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測(cè)的血液或血液制品、HIV抗體陽(yáng)性者所生子女或職業(yè)暴露史等[2]；或僅憑實(shí)驗(yàn)室檢查提示抗HIV陽(yáng)性即可診斷。其具體診斷標(biāo)準(zhǔn)還有急性期、無(wú)癥狀期、艾滋病期之分。按照《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]《艾滋病診療指南第三版(2015版)》[4]制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，成人及18個(gè)月齡以上兒童符合下列1項(xiàng)者即可診斷：①HIV抗體篩查試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性和HIV補(bǔ)充試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性(抗體補(bǔ)充試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性或核酸定性檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性或核酸定量大于5 000拷貝/mL)；②分離出HIV。18個(gè)月齡及以下兒童符合下列1項(xiàng)者即可診斷：①為HIV感染母親所生，HIV分離試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性；②為HIV感染母親所生，2次HIV核酸檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性(第2次檢測(cè)需在出生4周后進(jìn)行)。

研究[5-7]認(rèn)為：艾滋病免疫重建不全是指CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)沒(méi)有得到理想恢復(fù)。許利軍[8]認(rèn)為：艾滋病免疫重建應(yīng)定義為CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能恢復(fù)正常，以及異常的免疫激活恢復(fù)正常。國(guó)外學(xué)者[9-10]通過(guò)進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)：免疫重建不全的患者占艾滋病總?cè)藬?shù)的15%～20%。Florence等[11]提出艾滋病免疫重建不全的實(shí)驗(yàn)室診斷需具備以下2個(gè)要點(diǎn)：①經(jīng)HARRT療法治療后，病毒載量小于50拷貝/mL 1年以上；②CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較基線增長(zhǎng)低于20%或CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)仍小于200/μL。

2 從肺與衛(wèi)氣探討中醫(yī)學(xué)對(duì)艾滋病免疫重建不全合并咳嗽的認(rèn)識(shí)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了“正氣存內(nèi)，邪不可干”“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”“內(nèi)外調(diào)和,邪不能害”等觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了機(jī)體正氣在發(fā)病中的重要作用，在治療上提出了“扶正固本”的原則?！睹庖哳惙健返谝淮翁岢觥懊庖摺币辉~，其含義與現(xiàn)在所提“免疫”不盡相同。我國(guó)在32年前首次發(fā)現(xiàn)艾滋病病例，其病情復(fù)雜，表現(xiàn)多樣，且有多種變證，遷延難愈，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。隨著多項(xiàng)課題的支持和科研工作者的不懈努力，中醫(yī)學(xué)對(duì)艾滋病的認(rèn)識(shí)也不斷深化，認(rèn)為艾滋病的基本病機(jī)是正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜，可將其歸為“疫病”“虛勞”等范疇?？人允嵌喾N肺系疾病的常見(jiàn)癥狀，多是由于肺氣不清、失于宣肅、肺氣上逆所致。《素問(wèn)·咳論篇》曰：“五臟六腑皆能作咳，非獨(dú)肺也。”認(rèn)為除了肺臟，其他臟器功能失調(diào)、氣機(jī)上逆亦可導(dǎo)致咳嗽。艾滋病免疫重建不全合并咳嗽的主要證候之一是正氣虧虛，除此之外，還包括虛寒內(nèi)生、虛火內(nèi)生、痰濕阻滯等。

劉華為等[12]從概念、分類和調(diào)節(jié)等方面探討了中醫(yī)學(xué)的免疫思想,認(rèn)為：其概念應(yīng)包括正氣、元?dú)?、衛(wèi)氣及邪氣等，其分類有臟腑免疫、體質(zhì)免疫及種族免疫之不同，其調(diào)節(jié)具有整體自穩(wěn)性。正氣、衛(wèi)氣二者的功能均與免疫息息相關(guān)，其中又以衛(wèi)氣最為重要，在任何地方遇到邪氣侵襲即可與之相抗?fàn)帯！端貑?wèn)·痹論篇》曰：“循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！薄鹅`樞·本藏》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！睆堉倬霸凇督饏T要略》中言：“若人能養(yǎng)慎,不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)……病則無(wú)由入其腠理?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外?！敝敝燎宕?，溫病大家葉天士在《溫?zé)嵴摗分醒裕骸皽匦吧鲜?，首先犯肺……肺主氣屬衛(wèi)……”才指出衛(wèi)氣與肺的功能直接相關(guān)。肺為華蓋，開竅于鼻，外合皮毛。外感溫?zé)嶂?，從皮毛或口鼻而入，均通過(guò)肺衛(wèi)的屏障而入侵。吳鞠通在《溫病條辨》中提及小兒病理生理特點(diǎn)時(shí)言:“小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)者也。其臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸。”指出小兒處在生長(zhǎng)發(fā)育旺盛階段，免疫功能尚未建立，肺臟嬌弱，衛(wèi)外之力不足，易于感染疾病。綜上，衛(wèi)氣反映了機(jī)體抗御外邪的能力，與西醫(yī)學(xué)的細(xì)胞免疫有相似之處。衛(wèi)氣源于腎，在脾胃化生，最后作用于肺。李發(fā)枝教授認(rèn)為艾滋病合并咳嗽的病機(jī)多由于肺脾氣虛、復(fù)感外邪導(dǎo)致肺失宣降、肺氣上逆，故治療時(shí)常從“肺脾氣虛”立論，把益氣固衛(wèi)放在首位，常用黃芪、黨參、甘草等益氣之藥，化痰止咳平喘次之，采用半夏、款冬花、冬瓜仁等止咳平喘化痰之品，同時(shí)配伍防風(fēng)、麻黃、白芷等解表[13]。趙曉梅[14]認(rèn)為：采用中醫(yī)藥治療艾滋病合并咳嗽，不僅能夠使患者癥狀明顯減輕，而且中藥所具有的抗菌、抗病毒作用可以減少合并癥、機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生發(fā)展，從而達(dá)到免疫調(diào)節(jié)的作用。徐立然等[15]研究發(fā)現(xiàn)：艾滋病合并咳嗽的主要病機(jī)是肺、脾、腎3臟虧虛，痰濁瘀阻于肺，氣機(jī)不暢；若遷延不愈，還可見(jiàn)氣滯血瘀。薛柳華等[16]通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，認(rèn)為艾滋病是由于慢性病毒感染，侵襲機(jī)體，導(dǎo)致氣陰耗傷所致；通過(guò)對(duì)多例HIV感染者肺部影像學(xué)特征的觀察，證實(shí)肺是HIV早期侵犯的器官，同時(shí)提出“艾滋病無(wú)癥狀期患者病位在肺，當(dāng)從肺進(jìn)行論治”的假說(shuō)；認(rèn)為治療應(yīng)以補(bǔ)肺氣、養(yǎng)肺陰為原則，早期干預(yù)，保護(hù)患者免疫功能。孫利民等[17]認(rèn)為：艾滋病的發(fā)生是由于艾滋病病毒乘虛而入，最初的表現(xiàn)類似于外感溫病，出現(xiàn)咳嗽、身熱、盜汗等毒邪壅肺癥狀。

3 西醫(yī)學(xué)對(duì)免疫重建不全合并咳嗽的認(rèn)識(shí)

Autran教授[7]于1997年首先提出AIDS免疫重建的觀點(diǎn)，這一觀點(diǎn)顛覆了之前“AIDS免疫功能破壞不可逆轉(zhuǎn)”的觀點(diǎn)，成為近年來(lái)除HARRT療法之外重要的干預(yù)策略，也是艾滋病研究的焦點(diǎn)之一，為艾滋病免疫重建的種種假說(shuō)提供了新的思路。研究證實(shí)：抑制病毒載量、恢復(fù)免疫功能不僅貫穿于HAART治療前、治療中，而且是治療成敗的關(guān)鍵所在。孫富艷等[18]提出：免疫重建、免疫損傷是兩個(gè)相對(duì)應(yīng)的概念，目標(biāo)是通過(guò)治療重建受損的免疫功能，使其恢復(fù)或接近臨床正常水平。藍(lán)如束等[19]認(rèn)為：艾滋病患者出現(xiàn)咳嗽等癥狀，除少數(shù)原蟲所致肺外感染和腫瘤外，大多數(shù)是因肺部感染導(dǎo)致，主要病原包括結(jié)核分枝桿菌、細(xì)菌、真菌、病毒等。

筆者查閱現(xiàn)有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：目前針對(duì)艾滋病免疫重建不全的治療方法主要有HARRT，免疫調(diào)節(jié)，生長(zhǎng)激素、細(xì)胞因子的使用，以及中西醫(yī)結(jié)合治療。然而，細(xì)胞因子的使用等治療方法仍處于試驗(yàn)階段，尚未廣泛運(yùn)用于臨床；其他治療干預(yù)方法雖有一定的療效，但結(jié)果仍需要進(jìn)一步證實(shí)。隨著對(duì)艾滋病免疫重建不全研究的深入，其合并咳嗽的發(fā)病機(jī)制也會(huì)逐漸明朗，將會(huì)有新的更好的診治方法和治療手段涌現(xiàn)。

4 討 論

艾滋病免疫重建不全時(shí)，患者的免疫功能低下，各種機(jī)會(huì)性感染較一般艾滋病患者更易發(fā)生，患病程度更加嚴(yán)重，治療更加困難，各種社會(huì)問(wèn)題及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題也相對(duì)更加突出。因此，研究出針對(duì)此類患者能夠提高免疫力及控制感染癥狀的藥物顯得尤為重要及迫切。隨著“十五”到“十三五”國(guó)家科技重大專項(xiàng)對(duì)中醫(yī)藥治療艾滋病課題的大力支持及2004年以來(lái)全國(guó)中醫(yī)中藥治療艾滋病試點(diǎn)項(xiàng)目的實(shí)施，其研究成果及治療效果已證實(shí)中醫(yī)藥在改善HIV/AIDS患者免疫功能方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。艾滋病合并咳嗽往往沒(méi)有明顯誘因，易反復(fù)發(fā)作，使用常規(guī)抗生素及化痰止咳平喘藥物難以起到效果。《素問(wèn)遺篇·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！卑滩』颊呙庖吡Φ拖隆⒄龤獠蛔?，運(yùn)用中藥可扶助機(jī)體正氣，待正氣恢復(fù)之后再給予止咳化痰平喘藥物及祛毒藥物，使邪去不傷正。此外，患者正氣得到恢復(fù)，免疫功能增強(qiáng)，抵抗外邪的能力增加，各種機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率可相應(yīng)減低，且有很好的安全性，這對(duì)于增強(qiáng)患者治療信心有很大的幫助。七情內(nèi)傷也是患者致病及病情嚴(yán)重程度的一個(gè)重要因素，患者信心增強(qiáng)對(duì)治療也具有較好的促進(jìn)作用。由此可見(jiàn)，這是一個(gè)對(duì)艾滋病患者和社會(huì)有利的正性循環(huán)。改善患者的生存質(zhì)量、增強(qiáng)患者的治療信心、減輕患者的痛苦、延長(zhǎng)患者的壽命是每一個(gè)研究者及學(xué)者所追求的最終目的。筆者通過(guò)臨床實(shí)踐、文獻(xiàn)總結(jié)，以及對(duì)艾滋病免疫重建不全合并咳嗽病因病機(jī)、證候特點(diǎn)的深入研究，期冀能初步建立并不斷完善診治規(guī)范、療效判定標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用于臨床。

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