從三焦論治后循環(huán)缺血性眩暈*

韓轉(zhuǎn)閣，張懷亮

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

眩暈病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]，有目瞑、目眩、眩冒、眩仆、眩轉(zhuǎn)、掉眩等不同稱謂[2]，至明清時期，對其認識漸趨成熟而普遍采用“眩暈”之名。眩暈是頭暈與目眩的總稱?！把！睘樾温曌?，從目，玄聲，《傷寒明理論·頭?！吩唬骸把檠酆??！奔囱Ｊ茄刍ɑ蜓矍鞍l(fā)黑之意。暈即指頭暈甚或感覺自身及外界景物旋轉(zhuǎn)。西醫(yī)學(xué)將前庭系統(tǒng)性眩暈分為前庭中樞性眩暈和前庭周圍性眩暈[3]。后循環(huán)缺血性眩暈是前庭中樞性眩暈中最為常見的類型[4]，是由于各種病因引起的椎-基底動脈狹窄，或閉塞而導(dǎo)致腦干、小腦，或枕葉皮層的缺血[5]，其典型的復(fù)視、黑朦或視野缺損表現(xiàn)是區(qū)別于其他類型眩暈的特殊之處。西醫(yī)學(xué)對于后循環(huán)缺血性眩暈的治療通過擴血管、緩解血管痙攣及抗血小板聚集等治療，雖然可暫時改善患者眩暈癥狀，但對于長期反復(fù)發(fā)作性眩暈的效果并不理想，且緩解期癥狀易復(fù)發(fā)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量；因此，探尋三焦與后循環(huán)缺血性眩暈的關(guān)系，發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢，對于治療后循環(huán)缺血性眩暈具有重要意義。

1 古代文獻對眩暈病病因病機的闡述

1.1 風(fēng)、火致眩

肝為風(fēng)木之臟，旺于春，體陰而用陽。其性類風(fēng)，易升易動?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！奔囱詢?nèi)風(fēng)的產(chǎn)生多責(zé)之于肝的氣血陰陽失調(diào)、肝木失其條達沖和之性，動而為風(fēng)[6-7]。又《素問玄機原病式·五運主病》曰：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩運者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽……兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！碧岢鲅灥牟C應(yīng)從風(fēng)火立論[8]。至唐代，孫思邈首次提出“風(fēng)、熱、痰”三因致眩觀點[9]，認為“痰熱相感而動風(fēng)，風(fēng)心相亂則悶瞀，故謂之風(fēng)?！?，此觀點的提出為后世醫(yī)家重視“痰火”病因開創(chuàng)了先河。除內(nèi)風(fēng)學(xué)說外，“外風(fēng)致?！睂W(xué)說亦被眾多醫(yī)家推崇?！鹅`樞·大惑論》曰：“故邪中于頂，因逢其身之虛……入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣?！彼宕苍秸J為：肝腎陰虛，氣血不足，內(nèi)外之風(fēng)邪上犯于腦竅是眩暈發(fā)病的基本病機[10]。古人云：“邪之所湊，其氣必虛?！盵11]所謂“奇邪走空竅”，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，又頭為諸陽之會，所以，外來之邪風(fēng)易乘虛而中于腦絡(luò)發(fā)為眩暈，“外風(fēng)”病因進一步完善了風(fēng)邪致眩學(xué)說。

1.2 痰、飲致眩

張仲景首創(chuàng)“痰飲致?！敝群?。仲景稱眩暈為“眩”“冒”等，張仲景認為：眩暈病因之基礎(chǔ)在于痰飲，但又不局限于此[12]?！秱摗分T多條文所論述之眩暈病機多與陽氣相關(guān)，涉及陽虛水泛、清陽不升、陰竭陽脫等多個方面。原文第67條：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！奔囱躁柼撍核轮?。《金匱要略》妊娠篇第8條：“妊娠有水氣，身重，小便不利。灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之。”闡述了妊娠水氣內(nèi)停，水濕上蒙清竅致眩之病機[13]。金元時期，張子和將眩暈病因歸結(jié)于痰實，在治療上多用吐法攻邪為主，強調(diào)邪去則正安。李東垣善從虛痰論治眩暈，強調(diào)治以運脾化痰為本。朱丹溪亦強調(diào)“無痰則不作?！?。[14]《丹溪心法·頭眩六十七》曰：“頭眩，痰，挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者。”[15]可見，朱丹溪認為眩暈病機雖主要為痰，但痰需火之觸發(fā)方可上沖清竅，火亦為眩暈發(fā)病的必要因素。

1.3 因虛致眩

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為：眩暈病多因虛而致，主要責(zé)之于腎、肝、脾[16]，《靈樞·衛(wèi)氣》將其概括為“上虛則?！薄！秱摗分幸嘤形戈柼撊?、肝腎虧虛致眩的記載，原文第200條：“陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷癉?！闭撌隽宋钢嘘枤馓撊酰炔换灾缕⑽笟鉁?、清陽不升而發(fā)為頭眩之病機。此外，肝腎虧虛而內(nèi)傷劇，臟腑精微衰敗者亦可致眩。如原文第297條：“少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者死?！贝藢訇幰汉慕撸柺б栏?，正如章虛谷論此為“陽既下陷，如殘燈復(fù)焰上騰，則頭眩時時白冒而死”[17]。金元時期是“因虛致?！崩碚摰姆笔r期，明代徐春甫將虛證之病因歸為氣虛、血虛、陽虛3端，在《古今醫(yī)統(tǒng)·眩暈宜審三虛》中提出“肥人眩運，氣虛有痰；瘦人眩運，血虛有火；傷寒吐下后，必是陽虛”。

1.4 因瘀致眩

楊仁齋《直指方》云：“瘀滯不行，皆能眩暈?！盵18]《丹溪心法·頭眩六十七》曰：“左手脈數(shù)熱多，脈澀有死血?！鼻百t少有從瘀論治眩暈者，至明清時期，瘀血病機方得重視。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·卷四·眩運》曰：“外有因墜損而眩運者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清經(jīng)，以散其瘀結(jié)。”認識到瘀血阻竅，經(jīng)絡(luò)閉塞不通是眩暈發(fā)病的重要原因。

2 三焦的形態(tài)及其生理功能

2.1 三焦的形態(tài)

歷代醫(yī)家對三焦的認識不同，總的來說，其矛盾在于三焦的部位，以及有形、無形之爭。先賢對三焦的認識源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“黃帝曰：‘愿聞營衛(wèi)之所行，皆何道從來？’岐伯答曰：‘營出中焦，衛(wèi)出下焦?！盵19]可見，此處所言之中、下二焦應(yīng)為營衛(wèi)之氣循行之通路，且岐伯答曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈，而布胸中，走腋，循太陰之分而行，還至陽明，上至舌，下足陽明?！睂θ褂忻鞔_的部位劃分。然而三焦是有形之質(zhì)或無形之體，尚不可揣測?！端貑枴穼θ沟恼J識更進一步，《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！睘椤笆僦弧?，言其功能為運行水液，與六腑“傳化物而不藏”的功能相類，所以有名有實?！峨y經(jīng)·二十五難》曰：“心主與三焦為表里，俱有名而無形。”此處之無形應(yīng)涵蓋心包及三焦，那么對于無形應(yīng)如何理解？《難經(jīng)·三十八難》曰：“所以腑有六者，謂三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣，有名無形，其經(jīng)屬手少陽，此外腑也，故言腑有六焉。”此即言三焦為六腑之一，其功能為通行諸氣，為元氣之別使，通行營衛(wèi)之氣。且《難經(jīng)·三十一難》曰：“上焦者，在心下，下膈；中焦者，在胃中不上不下，主腐熟水谷；下焦者，當膀胱上?！贝伺c《靈樞》所言三焦之部位是相同的。所以，筆者以為《難經(jīng)》提出三焦有名而“無形”，并非指其為無形之質(zhì)，而是言其部位之廣泛，形態(tài)變化多端，故無固定之形體，宋代陳無擇的“脂膜說”[20]即體現(xiàn)了三焦這一解剖特點。有形之質(zhì)是臟腑得以發(fā)揮其生理功能的基礎(chǔ)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》對于三焦的認識是補充完善的關(guān)系，而并矛盾。

對于三焦的形質(zhì)，近代學(xué)者多宗張介賓《類經(jīng)·藏象類》之旨：“藏府之外，軀體之內(nèi)，包羅諸藏，一腔之大腑也?！币蚬艜r焦與膲通用[21]，《辭?！分幸谩痘茨献印ぬ煳挠?xùn)》曰：“是以月虛而魚腦減，月死而蠃蛖膲?！标戀Z注云：“膲，肉不滿，言應(yīng)陰氣也。”所以“膲”字實為形容三焦中空器官的假借字，因而稱三焦為“一腔之大腑”。

2.2 三焦的生理功能

三焦為全身水液上下輸布運行的通道，三焦彰顯了通的特點，而又一統(tǒng)腑的功能[22]。三焦作為氣化之總司，為精血化生之所，總領(lǐng)五臟六腑。如《靈樞·決氣篇》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣……中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血。”強調(diào)上、中二焦通過氣化功能生成宗氣，化生營衛(wèi)氣血的作用。明代趙獻可繼《黃帝內(nèi)經(jīng)》之后，擴大了三焦與氣化的范圍，認為氣化與上、中、下三焦均有關(guān)。至近代，張錫純提出：人生之氣化以三焦部位為總綱[23]，涉及肺、脾、腎多個臟腑，提出三焦①氣血津液升降出入的通道；②氣、血、津液、精化生之所；③三焦作為氣化之總司， 聯(lián)系五臟，總領(lǐng)五臟六腑的功能活動。此外，三焦同具水火兩性，既為水液運行之通道，又為游行相火之腑。李時珍《本草綱目·序例上》提出：“命門為相火之原，天地之始，藏精生血，主三焦元氣?！闭J為命門為相火之原，而三焦為相火之用[24]。《醫(yī)門棒喝》記載：“三焦者，相火用事，腐熟水谷，而化精微，生津液而通水道……相火足，氣化行，則水道通利而清濁不混。” 張懷亮教授認為：人體命門之火為純陽之火，是一切生命活動的原動力[25]，三焦通暢，相火敷布正常在腐熟水谷、運行水液中發(fā)揮著重要的作用。

3 歷代醫(yī)家對于從少陽論治眩暈的認識

少陽包括手少陽三焦、足少陽膽兩經(jīng)，及其所屬的三焦與膽二腑。少陽病病位居半表半里之間，病性屬熱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》時期已有針刺治療眩暈的記載，如《素問·刺熱篇》曰：“熱病先眩冒而熱，胸脅滿，刺足少陰、少陽。”通過針刺足少陰腎經(jīng)和足少陽膽經(jīng)，以散膽經(jīng)之郁熱。仲景雖倡導(dǎo)痰飲眩暈，但對少陽眩暈的證治亦有論述，《傷寒論》第142條曰：“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒……當刺大椎第一間，肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗……當刺期門。”論述了太陽少陽并病偏重于經(jīng)脈的癥候、治法及治禁[26]。邪犯少陽，循經(jīng)上擾，則頭目眩暈，因肝膽互為表里，則刺肝俞以瀉少陽之邪。《傷寒論》第263條曰：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”治以小柴胡湯，清降膽火，調(diào)暢樞機。晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)·六經(jīng)受病發(fā)傷寒熱病第一(上)》曰：“熱病先眩冒而熱，胸脅滿，刺足少陰、少陽?！盵27]《針灸甲乙經(jīng)·陽受病發(fā)風(fēng)第二(下)》曰：“肘痛不能自帶衣，起頭眩，頷痛面黑，風(fēng)肩背痛不可顧，關(guān)沖主之?！瘪R勝民[28]提出從《傷寒論》少陽證論治耳眩暈。小柴胡湯為宣暢少陽之主方，張朝陽[29]在“小柴胡湯加減治療中風(fēng)后眩暈臨床療效評價”中，采用化痰健脾、疏肝調(diào)氣、肝脾同治的方法，運用小柴胡湯治療中風(fēng)后眩暈，顯示達到顯著療效。

4 從三焦論治后循環(huán)缺血性眩暈的理論依據(jù)

4.1 少陽經(jīng)循行之處功能異常

根據(jù)十二經(jīng)脈之循行，手少陽三焦之脈上耳后，入耳中，出耳前，止于目銳眥，其支者布胸中，絡(luò)心包，下膈；足少陽之脈起于目銳眥，走于耳中，下胸中，貫膈。所以，少陽為病，則致耳聾、目眩、心悸驚惕。

4.2 三焦主氣功能失常

《難經(jīng)》云：“三焦者，元氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑。”三焦統(tǒng)領(lǐng)陽氣之氣化[30]。腦為元神之腑，六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆上注于頭[31]，若三焦樞機失運，氣機升降失常，則清陽無以上榮腦竅而發(fā)為眩暈。

4.3 三焦主水功能失常

《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”三焦為全身水液上下疏布運行的通道。肺、脾、腎3臟為水液代謝的關(guān)鍵場所，但人體水液的升降出入、周身環(huán)流必須以三焦為通道才能實現(xiàn)[32]。若三焦不通，則水液代謝失常而生水飲、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，上干清竅而發(fā)為眩暈。

4.4 三焦主火功能失常

頭為諸陽之會，全賴命門與臟腑之火溫煦。肝腎內(nèi)寄相火，游行于三焦，三焦相火動而中節(jié)，發(fā)揮溫煦之能，則五臟六腑及清竅得以榮養(yǎng)?！盎鸷推絼t氣乃壯，火太亢則氣反衰”，若因三焦樞機失運，火之動失其常，少陽郁遏日久，火氣壅盛則鼓張外顯，表現(xiàn)為頭痛頭暈[33]。

4.5 膽與三焦功能失常

膽與三焦同屬少陽，少陽病以“口苦，咽干，目眩”為辨證提綱，反映了少陽病膽經(jīng)郁熱，膽火上炎的病理特點。臨床上，眩暈患者常兼見惡心嘔吐，不欲飲食，頭重昏蒙，胸滿，心煩等癥狀。因膽火循經(jīng)，上擾目竅，則頭目昏眩；邪入少陽，樞機不利，木郁克土，故見嘔吐、不欲食、脈弦等脈證；少陽樞機不利，三焦不暢，運行水液失職，導(dǎo)致痰飲之邪阻滯則胸滿、頭重昏蒙；膽火上炎，心神被擾，則心煩。所以，眩暈發(fā)病與少陽關(guān)系密切。

5 從三焦論治后循環(huán)缺血性眩暈

張懷亮教授[34]認為：后循環(huán)缺血性眩暈的發(fā)生與風(fēng)、痰、瘀、熱關(guān)系密切，然風(fēng)、痰、瘀、熱的產(chǎn)生皆源于少陽三焦樞機失運所致。因三焦不暢，則運行之水火氣血不循其道，而生風(fēng)、痰、瘀、熱等病理產(chǎn)物，上干清竅，此為眩暈發(fā)病的根本病機。并創(chuàng)新性地提出從少陽三焦論治后循環(huán)缺血性眩暈。張教授[35]在治療后循環(huán)缺血性眩暈的臨床實踐經(jīng)驗中非常注重發(fā)揮少陽三焦的疏導(dǎo)調(diào)節(jié)作用，以宣暢少陽，疏利三焦為主，融活血化瘀、清熱利濕、益氣養(yǎng)陰為一體，運用“柴芩溫膽湯”治療后循環(huán)缺血性眩暈效果顯著。李東垣云：“膽者，少陽春升之氣。春氣升則萬物化安，故膽氣春升，則余臟從之，凡十一臟皆取決于膽也?！闭J為十一臟的功能活動，清升濁降，表里出入，必基于膽氣生發(fā)，樞機轉(zhuǎn)運。張師常言：膽火宜降不宜升，降則為順，升者為逆。正如葉天士言：“古人以腎藏內(nèi)寓真陽，非溫不納；肝臟內(nèi)寄相火，非清不寧?！敝委熞恕皼龈螠啬I”。張懷亮教授認為：膽依附于肝，少陽屬腑而為陽，也內(nèi)寄相火，又膽為中正之官，中精之腑，主寧謐，固此，膽腑“非清不寧”。且膽主疏泄，若膽腑疏泄功能正常，則樞機轉(zhuǎn)運，三焦通暢，水火氣機升降自如，反之則氣郁而變生病理之火。所以，膽火宜降不宜升，降則為順，升者為逆，降者為生理之火，升者為病理之火。張師常言：大柴胡湯用枳實即為降其膽火。

膽與三焦同屬少陽，元非手足，二者經(jīng)脈相連，功能相關(guān)。三焦為水火之道，需要氣機的宣暢和通達，郁則為病，障礙水火之運行，反之，水不行則氣不行，火不降則氣不降，終則血運不達，變證叢生。

小柴胡湯為足少陽膽經(jīng)之代表方，葉天士《溫?zé)嵴摗吩唬骸霸僬摎獠∮胁粋餮侄傲羧梗嗳鐐猩訇柌∫?。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨癥變法?！盵36]柴胡湯證以表里而言，主以和解表里，三焦疾病是以上下而言，故以分消走瀉、行氣利濕[37]。三焦為半表半里，前賢有用小柴胡湯治療三焦病變之先，所以張師運用柴芩溫膽湯治療后循環(huán)缺血性眩暈，從三焦郁阻論治本病的代表方，具有充足的理論依據(jù)及現(xiàn)實意義。

6 小 結(jié)

綜上所述，三焦作為氣化之總司，游行相火，聯(lián)系五臟，總領(lǐng)五臟六腑的功能活動，為全身水液上下輸布運行的通道。若三焦主氣、主水及主火等功能失常，必然導(dǎo)致氣機郁滯，內(nèi)生痰濕，日久膽火內(nèi)郁，三者之間相互影響，郁遏三焦而發(fā)為眩暈。柴芩溫膽湯由小柴胡湯、溫膽湯、活絡(luò)效靈丹加減而成。方中小柴胡湯和解少陽，調(diào)達樞機，即調(diào)節(jié)膽的功能，又有調(diào)暢氣、血、津液運行之用。溫膽湯為祛痰化濕的常用方，兩方合用，加入活絡(luò)效靈丹照顧瘀血的一面，相輔相成，共奏三焦暢通無阻之用。

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