柴胡加龍骨牡蠣湯的臨床運(yùn)用*

李 茹，孟 毅，趙晨怡，郜妞妞

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)院腦病二區(qū)，河南 鄭州 450002)

柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景之《傷寒論》，第107條曰:“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！盵1]該方藥物組成是在小柴胡湯方的基礎(chǔ)上去甘草，加龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃、茯苓、桂枝而成，意在和少陽(yáng)、暢三焦、清陽(yáng)明、鎮(zhèn)心膽[2]。臨床多將本方用于治療癲癇、精神分裂癥、神經(jīng)官能癥、癔病、抑郁癥、焦慮癥、躁狂癥、高血壓病、動(dòng)脈硬化癥、冠心病、腦震蕩后遺癥、腦出血后遺癥、血管神經(jīng)性頭痛、失眠、膈肌痙攣、慢性疲勞綜合征、更年期綜合征等[3]。筆者將對(duì)柴胡加龍骨牡蠣湯的認(rèn)識(shí)及臨床運(yùn)用心悟介紹如下，以饗同道。

1 方證分析

柴胡加龍骨牡蠣湯方證系傷寒八、九日，病邪由表及里，推知當(dāng)有胸脅脹滿、納呆嘔惡、或口苦、咽干、目眩等少陽(yáng)證，當(dāng)以小柴胡湯和解之，但醫(yī)者卻誤用下法，導(dǎo)致邪熱內(nèi)陷，又傷及正氣。胸滿未解，為邪仍在少陽(yáng)，熱擾心神，則見(jiàn)煩驚譫語(yǔ)；下后膀胱氣化失司，則見(jiàn)小便不利；一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)，是為下后氣虛、氣機(jī)不暢所致。病屬虛實(shí)夾雜之證。方中柴胡、桂枝、黃芩和里解外，以治寒熱往來(lái)、身重；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神，以治煩躁驚狂；半夏、生姜和胃降逆；大黃瀉里熱，和胃氣；茯苓安心神，利小便；人參、大棗益氣養(yǎng)營(yíng)，扶正祛邪。諸藥合用，共奏和解清熱、鎮(zhèn)驚安神之效。

識(shí)別本方證的關(guān)鍵指征為“胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”，其中尤以“胸滿煩驚”為辨證要點(diǎn)[4]，即患者往往表現(xiàn)為胸膈脅肋部位的脹滿、憋悶，呼吸不暢，或常欲嘆息，煩躁易怒，甚至躁動(dòng)不寧，容易驚悸、做惡夢(mèng)等。

該方藥物配伍有兩個(gè)關(guān)鍵：一是加鉛丹，一是去甘草[5]。鉛丹一兩半，體重而性沉，能墜痰鎮(zhèn)驚，故治驚癇癲狂；但有報(bào)道稱[6]其久用或大劑量運(yùn)用易致貧血，現(xiàn)臨床中常用代赭石、磁石、常山代替。不去甘草好不快，因本方就是要一鼓作氣把痰火、痰墜清出去，若加甘草則緩，疾病會(huì)纏綿難愈。大黃二兩，但本方的運(yùn)用并不強(qiáng)調(diào)大黃適應(yīng)證的出現(xiàn)，因本方所主病邪在胸脅、肝膽，不在胃腸，故不必盡求舌質(zhì)紅、苔黃，即便是舌淡紅、苔薄白者亦可使用。

2 病案舉例

2.1 不 寐

患者，女，44歲，2017年5月26日初診。主訴：睡眠差2個(gè)月，加重伴情緒不寧2周?；颊?個(gè)月前與家人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)心情抑郁，漸致失眠，難以入睡，多夢(mèng)，易驚醒，口服安眠藥，早期效果尚可，后期效果欠佳；2周前病情加重，遂前來(lái)就診?，F(xiàn)癥：性情激動(dòng)，煩躁易怒，時(shí)有欲嘔，等癥狀，甚則徹夜不寐，大便干，舌尖紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐。中醫(yī)辨證：肝火擾心。治宜疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡30 g，黃芩15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，桂枝9 g，磁石30 g，法半夏18 g，生姜15 g，大棗6枚，首烏藤30 g，雞血藤30 g，大黃10 g，夏枯草60 g。10劑。每日1劑，水煎服。1周后復(fù)診，患者訴服藥3 d即每晚能睡4～5 h，煩躁易怒明顯好轉(zhuǎn)。上方加合歡皮18 g，繼服10劑，患者每晚睡眠能達(dá)6～7 h。

按 此案之不寐實(shí)乃肝郁化火之典型?；颊咔榫w抑郁，肝氣郁結(jié)，病情日久，肝郁化火，則出現(xiàn)煩躁易怒；病邪由表及里，肝氣犯胃，則出現(xiàn)時(shí)有欲嘔等。治療以疏肝解郁、清心和胃、安神為原則，重用柴胡、夏枯草以疏肝、瀉肝，終失眠病愈。

2.2 癇 病

患者，男，29歲，2017年6月16日初診。主訴：受驚后陣發(fā)性四肢抽搐18年?；颊咭蝮@恐而致癲癇病史，一直口服丙戊酸鈉緩釋片控制，癲癇偶有發(fā)作；近日發(fā)作頻繁，半個(gè)月發(fā)作3次，發(fā)作時(shí)驚叫，四肢抽搐，口吐白沫，汗出?，F(xiàn)癥：胸脅脹滿，夜睡囈語(yǔ)不休，噩夢(mèng)連連，神情呆滯，面色發(fā)青，精神躁動(dòng)，大便不爽，舌質(zhì)紅，苔黃白相兼，脈象沉弦。西醫(yī)診斷：癲癇。中醫(yī)診斷：癇病。中醫(yī)辨證：肝膽氣郁，兼有陽(yáng)明腑熱，痰火內(nèi)發(fā)而上擾心神，心肝神魂不得潛斂。治宜疏肝瀉胃，滌痰清火，鎮(zhèn)驚安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡30 g，黃芩25 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，桂枝9 g，磁石60 g，清半夏50 g，生姜15 g，大棗6枚，茯苓18 g，大黃10 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑，患者大便通暢，胸脅脹滿消失，癲癇未再發(fā)作，仍偶有囈語(yǔ)，精神時(shí)有躁動(dòng)。上方加牛膝18 g，再服7劑，患者癲癇未再發(fā)作，囈語(yǔ)盡除，精神安定。守上方，將藥物研碎為末，每次15 g，每日1次，口服，連服3個(gè)月，以鞏固療效。電話隨訪，癲癇未再發(fā)作。

按 本病案乃因驚恐等情志因素導(dǎo)致癲癇。徐靈胎在《傷寒論類(lèi)方》中言：“此方能下肝膽之驚痰，以之治癲癇必效?！薄杜R證指南醫(yī)案》認(rèn)為：癲癇“或由驚恐以致內(nèi)臟不平，經(jīng)久失調(diào)，一觸積痰，厥氣內(nèi)風(fēng)猝焉暴逆”而發(fā)。臨證采用柴胡加龍骨牡蠣湯重鎮(zhèn)安神，重用清半夏、磁石以墜痰鎮(zhèn)驚，常獲奇效。

2.3 郁 病

患者，女，48歲，2017年9月13日初診。主訴：情緒低落3個(gè)月，加重伴納眠差2周。患者3個(gè)月前因與家人爭(zhēng)執(zhí)出現(xiàn)情緒低落，興趣減退，時(shí)時(shí)落淚，唉聲嘆氣，入夜尤甚?，F(xiàn)癥：情緒低落，唉聲嘆氣，乏力，口苦而黏膩，納眠差，小便量多，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦無(wú)力。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證。中醫(yī)辨證：肝氣郁滯，脾胃失和。治宜疏肝理氣，健脾和胃安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡30 g，桂枝12 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，大黃12 g，黃芩18 g，清半夏18 g，大棗10 g，茯苓20 g，首烏藤60 g，焦三仙各30 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑，患者精神有所好轉(zhuǎn)，仍覺(jué)胸中悶塞，時(shí)有心煩意亂等。上方加瓜蔞30 g、合歡皮30 g，再服7劑，藥到病除。

按 《丹溪心法·六郁》曰：“提六郁學(xué)說(shuō)(氣血痰火濕食郁)云：氣血沖和，萬(wàn)病不生。一有佛郁，諸病生。六郁以氣郁為先，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯成氣郁。凡郁皆肝病?！备斡艨沙似⒎肝福瑲鉁鼋蛲?，久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，損傷氣血陰陽(yáng)。疏肝解郁是治療抑郁癥的基本大法。本病案選用柴胡加龍骨牡蠣湯疏肝解郁；加焦三仙健脾和胃；重用合歡皮、首烏藤以解郁安神。

2.4 心 悸

患者，女，34 歲，2017年 8 月14 日初診。主訴：心慌2個(gè)月，加重伴胸悶1天?；颊?個(gè)月前因受驚后出現(xiàn)心慌，時(shí)有驚悸，期間反復(fù)求醫(yī)，行血常規(guī)、心肌酶、心電圖檢查均無(wú)異常，間斷用藥，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，如此反復(fù)，心慌自覺(jué)加重，伴見(jiàn)胸悶，時(shí)有唉聲嘆氣?，F(xiàn)癥:心慌頻作，胸悶，伴失眠多夢(mèng)，情緒低落，口苦而粘，時(shí)有噯氣，小便尚可，大便時(shí)溏時(shí)干，舌尖偏紅，苔薄白、膩，脈弦、稍滑。西醫(yī)診斷：心律失常。中醫(yī)診斷:心悸。中醫(yī)辨證：肝膽氣機(jī)逆亂，邪熱擾及心神。治宜調(diào)暢氣機(jī)，寧心安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方:柴胡 30 g，黃芩 18 g，清半夏18 g，大黃 9 g，磁石60 g，龍骨 30 g，牡蠣 30 g，桂枝 12 g，茯苓18 g，白術(shù)18 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑，心慌消失，失眠多夢(mèng)減輕。上方加白薇18 g，再服7劑，余癥盡除。

按 《素問(wèn)·舉痛論篇》曰:“驚則氣亂……驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣。”本案患者因受驚而發(fā)病，導(dǎo)致心慌、胸悶等癥，正合“胸滿煩驚”之辨證要點(diǎn)，故投以柴胡加龍骨牡蠣湯疏解少陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神，其中重用磁石取其鎮(zhèn)驚之效。

3 小 結(jié)

柴胡加龍骨牡蠣湯只為少陽(yáng)病所設(shè)。然而，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本方的臨床運(yùn)用非常廣泛，對(duì)有關(guān)柴胡加龍骨牡蠣湯方的作用機(jī)制也有比較深入的研究?？v觀近年國(guó)內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)，該方的臨床運(yùn)用涉及心理、神經(jīng)、泌尿、心血管、消化等多科疾病，在焦慮、抑郁、失眠、癲癇、尿道綜合征、心悸、高血壓、胃病等的治療中發(fā)揮了重要作用。中醫(yī)學(xué)者更要學(xué)習(xí)和傳承經(jīng)典，源于經(jīng)典卻又不拘于經(jīng)典，讓經(jīng)典更好地為臨床所運(yùn)用，最大限度地發(fā)揮其價(jià)值。

[1]熊曼琪.傷寒學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:1.

[2]姜建國(guó).周春祥.傷寒論講義[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2009：

[3]熊興江.柴胡加龍骨牡蠣湯方證運(yùn)用體悟[J].上海中醫(yī)藥雜志，2010,44(10):22-24.

[4]陳明.傷寒論講堂實(shí)錄[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:143.

[5]熊興江.柴胡加龍骨牡蠣湯方證辨析[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2010-12-10(004).

[6]鄢建君.柴胡加龍骨牡蠣湯致貧血2例報(bào)告[J].四川中醫(yī)，1987,5(12):30.