高體三教授辨治胸痹之闡微*

張積思，高 達，孟亞斌，雷團結(jié)，高天旭

(1.河南中醫(yī)藥大學2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046)

高體三教授為第二批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，是河南中醫(yī)藥大學方劑學科奠基人，出身于中醫(yī)世家，熟讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒雜病論》等經(jīng)典著作，從醫(yī)60余載，業(yè)精于勤，博覽眾方，創(chuàng)立了“水暖土和木達”學術(shù)思想，在臨床、科研、教學等方面成效斐然。高老臨證辨治思路獨特，擅用經(jīng)方和溫熱類藥物治療疑難雜病，收效頗佳?，F(xiàn)將高老治療胸痹經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背、喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒、呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背、背痛徹胸。對胸痹臨床表現(xiàn)的描述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其中《靈樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛?！盵1]漢代張仲景在《金匱要略》中正式提出“胸痹”之病名，言：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。”[2]并將胸痹的病因病機總結(jié)為“陽微陰弦”，即機體上焦陽氣虛微，下焦陰寒氣盛，寒邪、痰飲等邪氣上犯，導致胸陽不展，不通則痛，成為本虛標實之證?！吨T病源候論》曰:“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹?！盵3]認為素體陽衰，陰寒之邪乘虛入侵，凝于脈中，痹阻胸陽，導致致胸痹?！短绞セ莘健肥状螌⑿耐础⑿乇圆⒘?，曰：“夫思慮煩多則損心，心虛故邪乘之?！敝赋銎咔閮?nèi)傷導致心虛是胸痹的主要病因。清代醫(yī)家王清任提出了“氣虛血瘀”的理論，在治療上重視化瘀與益氣相結(jié)合，認為氣不行血、瘀血阻滯導致胸痹心痛。綜上而知：胸痹主要病機為心脈痹阻，與寒邪、痰濕、血瘀、情志、氣虛、血虛等因素有關(guān)。

高老認為：胸痹有寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等多種病因；該病雖病位在心胸，但實則為肝、脾、腎3臟功能失調(diào)，導致陽氣不足，陰寒內(nèi)盛，氣血虧虛，痰濕瘀血阻滯，發(fā)為胸痹。

肝在五行屬木，體陰而用陽，主升主動，喜條達而惡抑郁，主要生理功能為主疏泄和主藏血。若肝失條達，一方面疏泄失常，氣機運行不暢，郁滯于心脈，發(fā)為胸痹；另一方面肝藏血功能失常，不能調(diào)攝全身血液，血虛則不能滋養(yǎng)心脈，母病及子，心脈失養(yǎng)，血瘀則停滯于心脈，瘀血阻滯，不通則痛，皆可發(fā)為胸痹。

脾在五行屬土，為后天之本，乃氣血化生之源，主運化水濕。若脾失健運，一方面不能正常運化水谷精微，后天失養(yǎng)則氣血化生乏源，心胸得不到氣血滋養(yǎng)，發(fā)為胸痹；另一方面脾之運化水濕功能失常，水液停滯，聚而為痰，痰濕郁阻心胸，發(fā)為胸痹。

腎在五行屬水，主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝，腎陽又稱為“元陽”或“真陽”，是機體一身陽氣之根本[4]。若腎水病，一方面不能調(diào)節(jié)全身水液，水濕泛濫，停于心脈，發(fā)為胸痹；另一方面腎陽不足，不能蒸騰，導致全身臟器陽氣不足，陰寒內(nèi)盛，邪氣停于心脈，發(fā)為胸痹。

臨床上，肝、脾、腎3臟關(guān)系密切，常相互影響。腎為一身陽氣之根本，溫煦脾土，促進脾土升清降濁，運化水濕；肝木生于腎水，有賴于脾土的滋養(yǎng)才能疏暢條達，使氣行血運。在發(fā)病過程中，若肝木郁滯，乘克脾土，脾失健運，土壅木郁，則土不制水，腎水不暖，不能涵養(yǎng)肝木，導致肝、脾、腎3臟同病，氣血運行不暢，寒、痰、濕、瘀血等邪氣阻滯心胸，發(fā)為胸痹。由此可見：胸痹實為肝、脾、腎3臟功能失調(diào)所致的綜合性疾病。

2 辨治思路

高老認為：胸痹雖然病機復雜，但臨床上只要在顧護心臟氣陰的同時著重調(diào)理肝、脾、腎3臟，以“水暖土和木達”學術(shù)思想為指導，以疏肝、健脾、溫腎為主線，以恢復臟腑正常生理功能為目標，通過調(diào)理臟腑以達到治療胸痹的目的，則可獲得滿意療效。

高老在選藥配方時常以生脈散顧護心肺，配合溫陽健脾之理中丸、小建中湯，補肝疏肝之桂枝湯，溫腎散寒之四逆湯?；痉剿幬锝M成：黨參10～20 g，麥冬6～10 g，五味子15～20 g，柴胡9～15 g，黃芩9～15 g，桂枝10～30 g，白芍15～30 g，炙甘草10～15 g，白術(shù)15～20 g，干姜15～60 g，制附子6～15 g，生姜6片，大棗6枚。方中黨參、麥冬、五味子合而為生脈散，益氣養(yǎng)陰，調(diào)補心肺。在此基礎(chǔ)上配伍補肝疏肝達郁之桂枝湯，其中桂枝為仲景疏肝達郁之要藥，清代醫(yī)家黃元御在《長沙藥解·卷二·桂枝》中謂其“入肝家而行血分，走經(jīng)絡而達營郁，善解風邪，最調(diào)木氣”[5]；芍藥滋補肝血，補肝之體以助肝用；生姜之辛，佐桂枝以解肌表；大棗之甘，佐芍藥以和營里；甘草甘平，有安內(nèi)攘外之能，用以調(diào)和中氣。加入柴胡、黃芩寓有小柴胡湯之意，取其清疏肝木，以助桂枝湯疏達肝木、調(diào)暢氣血之效。又配溫中祛寒之理中丸，一則燥濕健脾，以杜生痰之源；二則補中培土，以促氣血生化之源。再伍溫腎散寒之四逆湯，一方面溫腎壯陽，溫煦一身之陽氣；另一方面化氣行水，清痰化飲。諸方合用，共奏益氣養(yǎng)陰、疏達肝木、健運脾土、溫暖腎水之效，如此“水暖土和木達”，則陽氣復，痰濕除，氣血通，胸痹自除。高老強調(diào)：該方在臨床具體運用時，可隨癥加減。悶氣者，合橘枳姜湯、茯苓杏仁甘草湯；胸痛者，合丹參飲；胸悶閉塞者，合栝蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯；咳痰清稀者，合苓甘五味姜辛湯；痰喘者，合桂枝加厚樸杏子湯、三子養(yǎng)親湯；大便干結(jié)者，合大柴胡湯；瘀血明顯者，合血府逐瘀湯；下肢浮腫者，合真武湯；心悸、失眠者，合桂枝加龍骨牡蠣湯、酸棗仁湯。

3 病案舉例

患者，男，49歲，2013年4月23日初診。主訴：胸悶、疼痛10年，加重1年?；颊咚赜懈哐獕骸⒐谛牟?、糖尿病病史，10年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，因工作繁忙未引起充分重視；1年前胸悶加重，伴胸背部憋悶疼痛、氣短、乏力，于當?shù)啬翅t(yī)院就診，行心臟造影檢查提示冠狀動脈狹窄，手術(shù)安裝心臟支架2個，術(shù)后諸癥雖稍有緩解，但近來癥狀反復發(fā)作，并有加重趨勢。現(xiàn)癥：胸悶、疼痛，氣短乏力，精神欠佳，睡眠不安，多夢，大便干，小便黃，時發(fā)咳嗽，清稀白痰，四肢不溫，舌質(zhì)紅，苔白膩、滑，脈弦細。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹，辨證為氣陰兩虛證。治宜益氣養(yǎng)陰，疏肝健脾，溫腎散寒。處方：黨參20 g，麥冬10 g，五味子10 g，柴胡15 g，黃芩15 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，陳皮15 g，杏仁10 g，茯苓30 g，枳實20 g，制附子6 g，干姜15 g，白術(shù)10 g，桃仁10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，生地黃30 g，細辛3 g，生姜30 g(為引)。15劑。每日1劑，水煎，早、晚餐后半小時溫服。5月9日二診：胸悶、疼痛明顯減輕，乏力、咳嗽癥狀消失，睡眠改善，大便通暢，仍有輕微胸悶氣短，多夢，小便黃，舌質(zhì)紅，苔白膩滑，脈弦細。上方加制附子至9 g、干姜至20 g、細辛至5 g，加澤瀉30 g、丹參20 g、檀香6 g(后下)、砂仁6 g(后下)，繼服15劑。5月25日三診：胸悶、氣短進一步改善，血糖有所下降，胸部偶有隱痛，后背時發(fā)憋脹，舌質(zhì)紅，苔白滑，脈弦細。上方增檀香至10 g、砂仁至10 g，再服15劑。6月10日四診：胸悶氣短、隱痛癥狀完全消失，偶因情志因素而發(fā)胸悶不舒，二便正常，精神可，舌淡紅，苔白，脈弦。效不更方，繼服30劑，以鞏固療效。2個月后電話隨訪，患者諸癥消失，未復發(fā)。

按 本例患者心、肝、脾、肺、腎五臟俱病，其發(fā)病關(guān)鍵在于肝、脾、腎3臟功能失調(diào)?；颊卟【皿w弱，脾腎陽虛，肝血虛滯，導致陰寒內(nèi)盛，氣血虧虛，心脈失養(yǎng)，發(fā)為胸痹。脾土失和，氣血化生乏源，痰濕壅于中焦，故氣短乏力、精神欠佳；土不制水，腎水寒冷，則四肢不溫；土不培木，水不涵木，導致木郁不達，郁而化火，則大便干、小便黃；木火刑金，土不生金，肺失宣降，故咳嗽、有清稀白痰；肝火擾心，心脈失養(yǎng)，故睡眠不安、多夢；肝、脾、腎3臟功能失調(diào)，水寒土濕木郁，陰陽失調(diào)，氣血失和，故胸陽不振、胸悶疼痛反復發(fā)作。治宜益氣養(yǎng)陰，疏肝健脾，溫腎散寒。方選生脈散顧護心肺氣陰；附子理中丸溫中健脾，溫腎散寒；桂枝湯疏肝養(yǎng)血，條達木郁；茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯宣肺理氣，和中降逆；桂枝茯苓丸溫通經(jīng)脈，活血化瘀；生地黃既助生脈散以養(yǎng)陰清熱，又助桂枝湯養(yǎng)血疏肝；細辛入于肺、心、腎經(jīng)，散寒通竅化飲，交通心腎。二診時，患者癥狀明顯減輕，說明其心、肺氣陰漸復，肝、脾、腎功能趨于協(xié)調(diào)。故在原方基礎(chǔ)上加丹參、檀香、砂仁，以丹參飲增強活瘀行氣止痛之效；因其舌苔較前膩滑，故加入澤瀉以增強滲利水濕之力。四診時，患者情況已基本穩(wěn)定，守方繼服，鞏固療效，以期達到“水暖土和木達”之正常生理狀態(tài)，使諸癥得愈。

4 小 結(jié)

胸痹為臨床常見疾病，與生活環(huán)境及社會、心理等多種因素相關(guān)。歷代醫(yī)家認為：胸痹乃心脈痹阻，與寒邪、痰濕、血瘀、情志、氣虛、血虛等因素有關(guān)。高老認為：本病病位在心胸，但實為肝、脾、腎3臟功能失調(diào)；在發(fā)病過程中，肝木郁滯，脾虛失運，腎水虛寒，造成水寒、土濕、木郁的病理狀態(tài)，終致肝、脾、腎3臟同病，氣血虧虛，陰寒內(nèi)盛，痰濕瘀血阻滯，發(fā)為胸痹；在治療方面，應以疏肝、健脾、溫腎為主線，在維護心、肺氣陰的同時重點調(diào)理肝、脾、腎，使之達到“水暖土和木達”的正常生理狀態(tài)，則氣血調(diào)暢，胸痹自除。

[1]周仲瑛，金實，李明富，等.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:135.

[2]張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:31.

[3]丁光迪.諸病源候論校注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:564.

[4]高達,高天旭.高體三“三陰理論”學術(shù)思想探析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2017,32(4):1590-1592.

[5]黃元御.長沙藥解[M].北京：學苑出版社，2011:107.