原發(fā)性高血壓病“本虛標(biāo)實(shí)”的中醫(yī)病機(jī)與治療

藺曉源，楊曉丹，姚福勝，譚元生*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

原發(fā)性高血壓病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓病)可歸屬于中醫(yī)“眩暈”的范疇。由于病患經(jīng)年操勞，憂(yōu)思郁怒，久伐肝腎，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)所致[1]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“人年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。強(qiáng)調(diào)人至中年之后，臟腑功能逐漸衰退，精血陰液日漸虧耗，也明確指出陰虛是中老年人的常見(jiàn)體質(zhì)特征。《景岳全書(shū)·眩運(yùn)》篇中則有：“眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳”，并強(qiáng)調(diào)指出“無(wú)虛不能作眩”；《普濟(jì)本事方·頭痛頭暈方》又曰：“下虛者腎也，故腎厥則頭痛，上虛者肝也，故肝厥則頭暈”。故眩暈的本質(zhì)可定位于肝腎陰虛。我們前期的文獻(xiàn)研究也明確了高血壓病以肝腎陰虛為本[2]。肝腎陰虛，一方面陰不維陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，發(fā)為眩暈。如《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。另一重要方面，陰虛血瘀，瘀血阻絡(luò)，氣血不達(dá)，腦髓失養(yǎng)，眩暈發(fā)作，即“血瘀致眩”，《靈樞·海論》也有曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。因此，眩暈為本虛標(biāo)實(shí)之證，以肝腎陰虛為本，肝陽(yáng)上亢、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，治宜養(yǎng)陰柔肝、化瘀通絡(luò)。現(xiàn)針對(duì)其相關(guān)病機(jī)與治療簡(jiǎn)述如下。

1 陰虛血瘀

由于肝腎陰虛，機(jī)體暗耗，加之病情的推移，此證多因虛致實(shí)，以致血瘀。如清·周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中有明確“陰虛必血滯”，此病機(jī)至少有六：一則如《玉機(jī)微義》所說(shuō)：“血，注之于脈，充則實(shí)，少則澀”，津液為血液的主要成分，若肝腎陰虛，陰津虧損，血脈不充，則血枯致瘀。二則若陰津虧損，脈失濡潤(rùn)，脈道干澀，血行不暢，此即脈阻致瘀。三誠(chéng)如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》所說(shuō)：“血受燒煉，其血必凝”，若陰虛燥熱，耗津灼血，致津枯血燥，血液黏澀，即血黏致瘀。四乃陰虛火旺，灼傷血脈，迫血妄行，離經(jīng)之血致瘀[3]。五是津能載氣，氣行則血行，若肝腎陰虛，津虧氣損，則血行不暢，血脈瘀滯；陰陽(yáng)互根互用，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化，若陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣不足，推血乏力，則血行遲緩，血脈瘀阻，此即氣虛致瘀。六因肝藏血、主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，若肝陰不足，肝陽(yáng)上亢的同時(shí)易致疏泄失司，肝氣郁滯，氣滯血瘀。此外，中醫(yī)向來(lái)有“久虛入絡(luò)”“久病必瘀”之說(shuō)，因絡(luò)脈具有易入難出、易滯易瘀、易積成形、膠痼難愈的病機(jī)特點(diǎn)。誠(chéng)如葉天士所說(shuō)：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”，即所謂“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。這與高血壓病中老年患者經(jīng)年操勞，久伐肝腎的起始病因病機(jī)相一致。

2 瘀血生風(fēng)

“內(nèi)風(fēng)”又稱(chēng)“風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)”，是中醫(yī)學(xué)特有的概念，也多見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高血壓病的過(guò)程中?！梆鲅L(fēng)”即因瘀血導(dǎo)致的內(nèi)風(fēng)。瘀血乃血瘀的病理產(chǎn)物，瘀血日久，氣血虧虛，不能上榮，髓海失養(yǎng)而出現(xiàn)眩暈、耳鳴等“風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)”之象。故而“瘀血生風(fēng)”的根本病機(jī)在于瘀血阻塞脈絡(luò)、髓海不足、筋脈失濡。瘀血引起的“風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)”早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記錄，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中的“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死”是對(duì)血隨氣逆，瘀積于上導(dǎo)致“風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)”的詳細(xì)記載。隨后，歷代各醫(yī)家對(duì)“瘀血生風(fēng)”均持有大致相同的觀點(diǎn)。朱丹溪認(rèn)為內(nèi)風(fēng)多因“死血”“瘀血”所致，并指出“半身不遂，大率多痰，在左屬死血、瘀血”。對(duì)于瘀血能夠?qū)е卵?，《仁齋直指方》有“瘀滯不行，皆能眩暈”的論點(diǎn)，明·虞摶明確提出“血瘀致?！?。清·潘楫繼承并發(fā)展了虞摶的學(xué)說(shuō)，其《醫(yī)燈續(xù)焰》認(rèn)為:“眩暈者，有因于死血者……血死則脈凝泣，脈凝則上注之薄矣，薄則上虛而眩暈生”;《醫(yī)宗金鑒》亦曰：“瘀血停滯……神迷眩遠(yuǎn)”。唐容川提出：“血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血……血瘀必然導(dǎo)致水結(jié)，所結(jié)之邪聚于脾胃，上擾清竅，則頭暈?zāi)垦Ｗ饕印?，是?duì)“血瘀致?！辈C(jī)更為詳細(xì)的論述。

對(duì)于“瘀血生風(fēng)”治當(dāng)遵《婦人大全良方》所言“醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅”，即在醫(yī)治與風(fēng)邪相關(guān)的疾病時(shí)都應(yīng)配伍治血之品。如孫思邈在《千金要方》中記載：“三石澤蘭丸治虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，用以通血脈，熄肝風(fēng)”，即明確了用活血化瘀法治療內(nèi)風(fēng)證。汪機(jī)在《醫(yī)讀》中也說(shuō)：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈，桃紅四物”。虞摶也主張治療眩暈應(yīng)用活血化瘀之法，其在《醫(yī)學(xué)正傳》中指出“外有因墜損而眩運(yùn)者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清經(jīng)，以散其瘀結(jié)”。臨床常用的平肝熄風(fēng)類(lèi)藥物大多也具有活血化瘀的作用[4]。如《日華子本草》載天麻可助陽(yáng)氣，通血脈；《本草再新》載羚羊角可去瘀血，生新血；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載石決明善治腦中充血作疼作眩暈；《本草便讀》載白蒺藜，善行善破，疏肝之瘀。臨床與基礎(chǔ)研究也已證實(shí)，活血化瘀治療可以提高降壓療效、改善患者預(yù)后，施以活血化瘀方藥在一定程度上可改善高血壓靶器官損害[5]。既然用活血化瘀藥物治療內(nèi)風(fēng)病證療效顯著，而這種治療規(guī)律又不能用 “風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)”的病因病機(jī)理論來(lái)闡釋?zhuān)@就為“瘀血生風(fēng)”理論的提出奠定了基礎(chǔ)，可為臨床運(yùn)用活血化瘀藥物治療內(nèi)風(fēng)病癥提供理論依據(jù)。

3 基于“本虛標(biāo)實(shí)”病機(jī)的中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥治療眩暈歷經(jīng)千年，理法方藥自成體系。我們秉承中醫(yī)理論規(guī)范，結(jié)合自己十余年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為高血壓病“本虛標(biāo)實(shí)”的關(guān)鍵病機(jī)即具有“虛、瘀、風(fēng)”的病機(jī)特點(diǎn)[6]。治宜治虛、治瘀與治風(fēng)相結(jié)合，創(chuàng)養(yǎng)陰柔肝、化瘀通絡(luò)法，使用復(fù)方七芍降壓片效果顯著。復(fù)方七芍降壓片由桑寄生、白芍、三七、杜仲、地龍、丹參、天麻、香附、蘿芙木、葛根、甘草組成。方中桑寄生補(bǔ)益肝腎之陰，《本草求真》謂其“為補(bǔ)腎要?jiǎng)?，《本草再新》言其“治陰虛”；白芍?jǐn)筷幦岣?、平抑肝?yáng)；三七活血化瘀，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“三七……善化瘀血，……病愈后不至瘀血留于經(jīng)絡(luò)……，化瘀血而不傷新血，允為理血妙品”，三者共為君藥。杜仲雖溫而不助火，補(bǔ)先天之精氣，《本草匯言》盛贊其補(bǔ)腎之力，曰“凡下焦之虛，非杜仲不補(bǔ)”，輔寄生補(bǔ)肝腎之虧虛，取天麻鉤藤飲中杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎以治本之義，用為臣藥。地龍平肝熄風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)；丹參為活血祛瘀之良藥，其活血通痹，推陳致新，與君藥相配，腎中精氣得以化生不竭，共輔三七活血化瘀，通絡(luò)除滯，亦用為臣藥。天麻平肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)止痙；香附疏肝解郁、調(diào)暢氣血，《滇南本草》言其“調(diào)血中之氣”，可氣血并治，行氣以化瘀；蘿芙木清熱活血降壓，《廣西中藥志》謂其“瀉肝降火，治高血壓”；葛根味甘性平，可生津活血，專(zhuān)攻高血壓頸項(xiàng)強(qiáng)痛，共為佐藥。甘草緩和藥性，調(diào)和諸藥。全方合用可補(bǔ)陰虛、平陽(yáng)亢、化瘀血、通脈絡(luò)，則眩暈自止?，F(xiàn)代藥理研究表明，以上君臣佐藥均可不同程度的擴(kuò)張血管，具有明顯的降壓作用。

課題組從文獻(xiàn)理論總結(jié)、臨床病證療效、藥理毒理及制備工藝等方面進(jìn)行了養(yǎng)陰柔肝、化瘀通絡(luò)法組方的系列研究。自2000年開(kāi)始，系統(tǒng)觀察了復(fù)方七芍降壓片治療高血壓病的臨床療效，結(jié)果顯示，其降壓總有效率達(dá)93.10%，可明顯降低中醫(yī)證候積分，其作用機(jī)制可能與降低血漿血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)、心鈉素(ANP)水平，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善左心室舒張功能等有關(guān)[7-8]。我們率先在國(guó)內(nèi)以自發(fā)性高血壓大鼠(SHR)為研究載體，采用Western blot、PCR等現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)，探討了復(fù)方七芍降壓片的作用機(jī)制。結(jié)果顯示，復(fù)方七芍降壓片通過(guò)上調(diào)血漿氧化物歧化酶(SOD)水平，降低血清丙二醛(MDA)和活性氧(ROS)濃度，改善SHR氧化應(yīng)激狀態(tài)，下調(diào)動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞E-選擇素(Es)的表達(dá)，進(jìn)而減少動(dòng)脈管壁白細(xì)胞的黏附及浸潤(rùn)，起到對(duì)靶器官的保護(hù)作用；其對(duì)SHR大鼠血管內(nèi)皮損傷的保護(hù)作用與調(diào)節(jié)血清中生長(zhǎng)素(Ghrelin)、一氧化氮合酶(NOS)和內(nèi)皮素-1(ET-1)含量以及Ghrelin受體(GHSR)、內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)的基因表達(dá)有關(guān)[9-11]。我們的“養(yǎng)陰柔肝、化瘀通絡(luò)法治療高血壓病療效及分子機(jī)理研究”于2013年獲湖南省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)。

4 結(jié)語(yǔ)

基于以上分析可知，高血壓病以肝腎陰虛為本，以肝陽(yáng)上亢、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，乃本虛標(biāo)實(shí)之證。情志失調(diào)、內(nèi)傷虛損、先天稟賦及年邁體衰等因素作用于機(jī)體可導(dǎo)致肝腎陰虛，前期陰虛陽(yáng)亢，肝陽(yáng)化風(fēng)，中后期陰虛血瘀，瘀血生風(fēng)，不管是肝陽(yáng)化風(fēng)還是瘀血生風(fēng)，其均屬于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)概念的范疇[12]，與“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的中醫(yī)理論相一致。而陰虛血瘀，瘀血阻絡(luò)，腦失所養(yǎng)導(dǎo)致的眩暈發(fā)作的“血瘀致?！崩碚搮s是不容忽視的一個(gè)重要方面，我們前期研究也發(fā)現(xiàn)高血壓病血瘀證與高血壓病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要發(fā)病機(jī)制血管炎癥相一致。根據(jù)高血壓病 “本虛標(biāo)實(shí)” 的關(guān)鍵病機(jī)，確立養(yǎng)陰柔肝、化瘀通絡(luò)法，使用復(fù)方七芍降壓片效果顯著，由此則反證了該病機(jī)理論的合理性，對(duì)豐富高血壓病的病機(jī)理論和臨床分型體系具有重要指導(dǎo)意義，可為高血壓病的中醫(yī)臨床辨治提供新思路和新方法。