丁甘仁醫(yī)案研究進(jìn)展*

上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203)

唐健嫩 李其忠△

丁甘仁(1866- 1926年)，名澤周，字甘仁，江蘇武進(jìn)孟河鎮(zhèn)人。丁氏對歷代醫(yī)籍鉆研甚深，醫(yī)道淵博，學(xué)術(shù)精良，造詣至高。收載丁甘仁醫(yī)案的主要著作有：《孟河丁氏醫(yī)案八卷》、《丁氏醫(yī)案十五卷》、《醫(yī)案講義》、《喉痧癥治概要》、《喉痧病案》、《思補(bǔ)山房醫(yī)案》、《孟河丁甘仁先生晚年出診醫(yī)案》、《丁甘仁臨證醫(yī)集》、《丁甘仁醫(yī)案》、《丁甘仁醫(yī)案續(xù)編》等。據(jù)最新出版的《丁甘仁醫(yī)學(xué)全集》[1]上篇收載丁氏醫(yī)案多達(dá)一千余例。

丁甘仁醫(yī)案，醫(yī)理精深，辨證清晰，用藥特色明顯，理法方藥俱全，對后學(xué)頗有指導(dǎo)和啟發(fā)意義。尤其是自2012年上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目丁氏內(nèi)科臨床傳承研究基地的成立，對丁氏流派、學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)、用藥特色、醫(yī)案醫(yī)話等的研究更趨深入、系統(tǒng)。但自2008年吳氏[2]“丁甘仁醫(yī)案研究現(xiàn)狀”發(fā)表以來，對近十年來的研究進(jìn)展鮮有系統(tǒng)梳理的文章發(fā)表。故筆者認(rèn)為有必要對丁氏醫(yī)案的近年研究進(jìn)展作一深入、系統(tǒng)的梳理。

丁氏內(nèi)科時(shí)病研究進(jìn)展

丁氏潛心研究《傷寒論》與溫病學(xué)說歷時(shí)數(shù)十年，并結(jié)合臨床實(shí)際反復(fù)參驗(yàn)，認(rèn)為傷寒溫病不能對立，而應(yīng)相互聯(lián)系，取長補(bǔ)短，融會(huì)貫通，因人因病制宜，才能取得最佳效果。丁氏對內(nèi)科時(shí)病的臨證，將寒溫兩派治法、方藥兼并吸納，不以經(jīng)方、時(shí)方劃分畛域。

參閱近代相關(guān)文獻(xiàn)，丁甘仁先生是早期明確提出寒溫一體學(xué)術(shù)思想的代表醫(yī)家。馮氏[3]、朱氏[4]、舒氏[5]在總結(jié)丁氏治療外感熱病特色時(shí)，均提到丁氏寒溫融合的思想，并指出丁氏極力主張經(jīng)方、時(shí)方并用以治療外感溫?zé)岵　?/p>

馬氏[6]研究表明，丁氏臨床診治濕溫病，多用“外開太陽之表邪，內(nèi)除太陰之里濕”的表里雙解法。還指出丁氏強(qiáng)調(diào)少陽厥陰在濕溫病的發(fā)病過程中意義重大，故遣方用藥尤其重視柴胡轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)之功。

秦氏[7]總結(jié)丁氏對伏暑的治法特點(diǎn)，是以“清暑發(fā)表”為基本原則，明辨暑濕與暑熱之不同，予以宣表化濕、和解利濕、清熱燥濕、清暑生津、清氣涼營等治法?？梢姸∈现畏顦?gòu)思獨(dú)特巧妙。

王氏[8]研究丁氏外感危急重癥的驗(yàn)案，得出：表邪內(nèi)陷入里，清熱通下而解；正虛寒盛重癥，散寒溫里為治；邪熱迫血妄行，氣營兩解乃愈；痰熱邪陷少陰，清潤兩法共進(jìn)；風(fēng)溫內(nèi)陷欲脫，回陽鎮(zhèn)納救標(biāo)。筆者注意到，近年來中醫(yī)救治外感危急重病的臨床報(bào)道日趨減少，由此可見丁氏的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)彌足珍貴，值得深入研究。

筆者研究表明[9]，丁氏宗《傷寒論》而不泥于傷寒方證，宗溫病學(xué)說而不泥于四時(shí)溫病。在丁氏遺著中，我們隨處可見傷寒方與溫病方同時(shí)采用，并不以經(jīng)方、時(shí)方劃界限。所見大量病例均籍此而取得良效，如辨治傷寒邪傳陽明病案時(shí)，除用葛根湯外，亦采用時(shí)方藿香正氣散宣化中焦?jié)駵?/p>

丁氏治療內(nèi)科雜病研究進(jìn)展

丁氏倡導(dǎo)“勤求古訓(xùn)，博采眾長，擇善而從”的治學(xué)態(tài)度，其融會(huì)古今，融通各科。丁氏所治病癥，甚為廣泛，幾涉各科，其對每一病案悉心診治。丁氏深領(lǐng)孫思邈“病者病病多而醫(yī)家病法少”之誡，繼承古訓(xùn)，融會(huì)新知。

研究者大多從咳喘病、脾胃病、失眠、黃疸等這些常見病、多發(fā)病入手，研究丁氏對這些病證的癥、因、脈、治規(guī)律。如吳氏[10]探析丁氏治療咳喘病的辨治特色，指出丁氏臨證多以透邪宣肺、清澈上焦多見，丁氏認(rèn)為飲邪致咳非清潤所宜。劉氏[11]研究指出：丁氏治外感咳嗽，多以疏風(fēng)散表為先；治內(nèi)傷咳嗽，須詳辨食、火、濕、痰諸因，分而治之。

蔡氏[12]分析丁氏調(diào)治脾胃病的特色，發(fā)現(xiàn)丁氏臨證喜用茯苓、澤瀉、薏苡仁等甘淡之品健脾利濕，更以秦艽、佩蘭、半夏、陳皮、扁豆衣等苦溫之品燥濕醒脾。周氏[13]歸納丁氏治療胃痛癥從“脾、胃、肝”入手，故予健脾祛濕、消食和胃、理氣疏肝之法。可見丁氏治胃痛辨證準(zhǔn)確、處方精當(dāng)、用藥醇正。筆者認(rèn)為，丁氏治胃痛案例中的遣方用藥，頗能體現(xiàn)該流派“醇正和緩”的用藥特點(diǎn)。許氏[14]總結(jié)丁氏從肝論治脾胃病四法，即充陰涵陽法、重鎮(zhèn)降逆法、助金抑木法、祛風(fēng)疏肝法。筆者認(rèn)為，從肝論治脾胃病當(dāng)為常法，而丁氏在注重柔肝、疏肝、鎮(zhèn)肝之時(shí)，同樣關(guān)注肝氣偏虛、肝陽不升之因而治之，實(shí)屬可貴可鑒。

豐氏[15]歸納丁氏辨治失眠，病因關(guān)乎心腎，涉及肝胃。心腎不交，陰陽不和，誠為不寐之本；肝陽上擾，痰濕中阻，亦可擾及神明?？梢姸∈媳嬷问咦裱爸尾∏蟊尽钡脑瓌t。

孫氏[16]歸納丁氏治療消渴病，多分三消論治，以養(yǎng)陰潤燥為治療法則，并以養(yǎng)腎陰、潤肺燥、清心火、涼心血為主，兼顧和胃、平肝等方面。如丁氏治“尹左”消渴案中即有“擬養(yǎng)肺陰以柔肝木，清胃陰而寧心神，俾得陰平陽秘，水升火降”的記述。消渴病為一綜合性代謝紊亂的疾病，其所涉病因、臟腑眾多，丁氏在傳承前人治驗(yàn)的基礎(chǔ)上頗具心得。

李氏[17]歸納丁氏治療痹證：常用獨(dú)活寄生湯、蠲痹湯等和營祛風(fēng)，化濕通絡(luò)，治療風(fēng)寒濕痹；用桂枝白虎湯清熱祛濕，熄風(fēng)止痛，治療熱痹。風(fēng)寒濕三氣雜而為痹，經(jīng)久不愈又可郁而化熱。丁氏辨治痹證，循古而不泥古，方隨證變，多有良效。

石氏[18]系統(tǒng)總結(jié)丁氏治療黃疸的十法，即：解表利濕、清宣衛(wèi)氣、化濕清利、清利解酒、疏肝解郁、芳香化濕、溫陽利濕、滋陰清利、化濁開竅、消瘀逐濕。

呂氏[19]研究丁氏泄瀉醫(yī)案，得出基本病機(jī)為脾虛濕盛，丁氏還重視肝腎在泄瀉中的作用，以健脾化濕為基礎(chǔ)，并結(jié)合抑肝扶脾、益火補(bǔ)土等方法。

可見，丁氏診治內(nèi)科雜病，融通歷代之論，融合百家之長，終而自成一家。丁氏這種博采眾長，取精擷華，窮研至理，熔古鑄今的治學(xué)精神，值得后學(xué)醫(yī)者學(xué)習(xí)。

丁氏治療婦科疾病研究進(jìn)展

中醫(yī)婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)4類疾患，其病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，然撮其大要，不外乎外感寒、濕、熱之邪，內(nèi)傷七情之郁、飲食勞倦及房事不節(jié)，導(dǎo)致氣血失調(diào)、臟腑功能失常和沖任二脈損傷。丁氏治療婦人病，既繼承孟河醫(yī)派的學(xué)術(shù)特色，又具有自己獨(dú)到的診療經(jīng)驗(yàn)。

如胡氏[20]總結(jié)丁氏婦科醫(yī)案，得出孟河丁氏流派“輕、清、效、廉”4字的臨證特色。輕者，用藥劑量不宜過重；清者，用藥清簡，抓主要證治要點(diǎn)；效者，用方求效，講究實(shí)效；廉者，藥味不多，劑量不重，藥價(jià)便宜。

黃氏[21]分析丁氏治月經(jīng)病醫(yī)案，得出丁氏首重脾胃，對經(jīng)行嘔吐及倒經(jīng)鼻衄者，調(diào)肝以降逆，疏肝氣、清肝火。郝氏[22]總結(jié)丁氏治療痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)，得出丁氏以理氣、通陽、清營、養(yǎng)血等消除成瘀之因治其本，以化瘀止痛治其標(biāo)。活而不破、溫而不燥、涼而不凝、補(bǔ)而不滯，為丁氏處方用藥獨(dú)到之處。

楊氏[23]研析丁氏診治婦人病醫(yī)案，總結(jié)出調(diào)攝沖任以治惡露未盡、和營祛瘀以治惡露未楚、扶正和解以治產(chǎn)后寒熱、甘溫建中以治虛寒虛熱、養(yǎng)血通絡(luò)以治產(chǎn)后痹痛、和營熄風(fēng)以治產(chǎn)后痙厥、苦溫合化以治肺燥痰濕等大法。

可見，丁氏治療月經(jīng)病注重補(bǔ)肝腎、益氣血、調(diào)沖任；治療帶下病認(rèn)為脾腎功能失常是發(fā)病的內(nèi)在條件，任脈損傷、帶脈失約是帶下過多的基本病機(jī)；治療胎前病、產(chǎn)后病則根據(jù)病因病機(jī)的不同，辨治不一。內(nèi)容豐富，值得研究者們深入推敲，細(xì)細(xì)品味。

丁氏治療外科疾病研究進(jìn)展

丁氏在外科方面全面繼承了馬培之的經(jīng)驗(yàn)，對癰疽、濕瘡、下疳等均有較好療效，對各種外科病癥不僅掌握了各種內(nèi)服方藥，而且研制了多種富有特效的外用藥，如陽和解凝膏、千錘膏等。

如迮氏[24]歸納丁氏外科疾病辨治思想為“益氣、托毒、和胃、化濕”八個(gè)字。丁氏治外科病“以消為貴，以托為畏”，用藥輕靈平正。

于氏[25]通過對丁氏外科醫(yī)案進(jìn)行分析，得出丁氏對疽的辨證更注重里證，而非表里同?。坏贸鲫幯澟c氣滯兩種病機(jī)的并存多出現(xiàn)在丁氏外科病診治中，反映了丁氏對“因虛而滯”和“因滯而虛”兩種病變機(jī)理的深刻認(rèn)識。

于氏[26]對丁氏外科輔助性用藥進(jìn)行梳理歸納，得出如下鮮明特點(diǎn)，即：對于治療外科病證的內(nèi)服丸藥，其輔料具有減毒增效，兼顧病程的特點(diǎn)；內(nèi)服丸藥的送服湯飲具有病證結(jié)合，用法靈活的特點(diǎn)；外治法的輔藥選擇具有注重辨病，同方異法的特點(diǎn)。

可見，丁氏在外科臨證中多采用其家傳或獨(dú)創(chuàng)的外用劑型以緩解病情，但在外科常見病癥中，丁氏所運(yùn)用的內(nèi)服湯方仍是治療過程中的亮點(diǎn)。在內(nèi)服湯方配伍中，丁氏注重辨病與辨證相結(jié)合，同時(shí)有效地抓住某些特殊癥狀來針對性用藥。其特色和經(jīng)驗(yàn)值得后學(xué)醫(yī)者進(jìn)一步探究。

丁氏調(diào)補(bǔ)膏方研究進(jìn)展

丁氏作為海派中醫(yī)的杰出代表，其膏方醫(yī)案也頗具特色，如楊氏[27]通過對丁氏膏方脈案評析，窺見海派中醫(yī)的膏方特色，并以小見大概括上海膏方集百草之精粹，養(yǎng)生命之靈機(jī)，充分體現(xiàn)其“醇正和緩”的給藥特色和“養(yǎng)生卻病”的雙重效應(yīng)。

可見，丁氏膏方非常注重整體觀，強(qiáng)調(diào)精氣神，善抓主證，標(biāo)本并治，綜合治療，靈活化裁。其處方和緩，少用峻猛，講究炮制，不求急功。丁氏精專博學(xué)，務(wù)實(shí)求變的治學(xué)態(tài)度，不愧為后世之典范。

丁氏治療時(shí)疫喉痧研究進(jìn)展

19世紀(jì)90年代上海地區(qū)廣為流行爛喉痧(猩紅熱)，丁氏在全面總結(jié)運(yùn)用前人治驗(yàn)基礎(chǔ)上，更有獨(dú)得心傳，取得卓越成就，為當(dāng)時(shí)中西醫(yī)家所瞻慕。其所著《喉痧證治概要》中對該病作出全面而精要的論述，為后世醫(yī)家所學(xué)習(xí)效仿。

如陳氏[28]分析丁氏對喉痧病因病機(jī)的認(rèn)識，主要有內(nèi)外合邪、病發(fā)肺胃，詳審喉痧、注重鑒別等。丁氏在辨證選方內(nèi)服治療時(shí)疫喉痧時(shí)，會(huì)根據(jù)不同時(shí)期選用外用藥以增強(qiáng)療效。

丁氏宗“重痧不重喉，痧透喉自愈”之旨，善用透藥，且不拘泥，采用各種方法力使病愈。丁氏對此病認(rèn)識深透，治法得當(dāng)，活人無數(shù)，乃一大功績，值得后學(xué)醫(yī)者敬仰。

丁氏醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘研究進(jìn)展

辨證論治是中醫(yī)的特色與優(yōu)勢，但中醫(yī)證候診斷一直缺乏可以量化的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，這不僅影響了中醫(yī)臨床辨證的統(tǒng)一性，用藥的規(guī)范性，也成為中醫(yī)診斷理論難以突破的癥結(jié)。目前，中醫(yī)理論研究逐漸向規(guī)范化、客觀化邁進(jìn)，越來越多的研究者借助大數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)等手段，來研究醫(yī)家遺著、醫(yī)籍等。

如于氏[25]通過數(shù)據(jù)挖掘方法對丁氏外科醫(yī)案進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得出丁氏外科醫(yī)案中疽為優(yōu)勢病種及其辨治特點(diǎn)。

付氏[29]采用文本挖掘與關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建方法來研究《診方輯要》，得出丁氏好用健脾化痰藥，喜用生、鮮、嫩等中藥，在配伍方面化痰藥與泄?jié)崴幍呐湮榭盀樾Хā?/p>

中醫(yī)理論的發(fā)展來自臨床，服務(wù)臨床，而醫(yī)案是關(guān)于臨床經(jīng)驗(yàn)的真實(shí)記載，且資料豐富全面。如僅靠傳統(tǒng)文獻(xiàn)研究模式，愈顯不足。通過大數(shù)據(jù)客觀處理分析，其結(jié)論客觀化、規(guī)范化、可重復(fù)性強(qiáng)，此舉不失為中醫(yī)藥研究方面的有益嘗試。

小 結(jié)

丁氏醫(yī)案研究表明，丁甘仁先生理論造詣精深，臨證兼通各科，筆者認(rèn)為[9]，這與其成名之路密切有關(guān)。丁先生作為孟河醫(yī)派后起之秀，早年受業(yè)于馬仲清，繼于族兄丁松溪處汲取費(fèi)氏醫(yī)學(xué)精粹及脈學(xué)心訣，后又師從孟河名醫(yī)馬培之，對其內(nèi)、外、喉科之學(xué)驗(yàn)兼收并蓄。學(xué)成之后，其初于蘇州懸壺，后遷滬上開業(yè)，隨即拜師于傷寒大家汪蓮石，并與張聿青、唐容川、夏應(yīng)堂、謝利恒、曹穎甫諸多名醫(yī)巨匠相互切磋，加之丁氏天資聰慧，博覽群書，勤于臨證，窮驗(yàn)醫(yī)理，遂之醫(yī)道大行。丁氏成才、成名之路，對當(dāng)今中醫(yī)人才培養(yǎng)不無啟迪。

此外，丁氏醫(yī)案行文精妙，人文特色鮮明，遂有呂氏[30]發(fā)文從丁氏醫(yī)案的序及別傳中研討丁氏生平、醫(yī)案文體等內(nèi)容。但筆者認(rèn)為從中醫(yī)人文特色角度對丁氏醫(yī)案、醫(yī)論的研究尚不夠深入。從醫(yī)案記述看丁氏成就大醫(yī)的人文素養(yǎng)，從醫(yī)囑內(nèi)容看丁氏大慈惻隱的人文關(guān)懷，從醫(yī)案所論看丁氏擇善而從的人文氣度，從病癥預(yù)后看丁氏嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的人文特質(zhì)等方面均有深入研究的價(jià)值。