王正公中西合參辨治冠心病經(jīng)驗拾萃*

上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館(上海，200020)

徐立思 楊枝青△

王正公(1912- 1991年)，江蘇昆山人，四世業(yè)醫(yī)，自幼秉承家學(xué)，隨其父王慰伯學(xué)醫(yī)，1937年來滬開業(yè)，后歷任上海市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科主任、主任醫(yī)師，上海市中醫(yī)藥學(xué)術(shù)鑒定委員會委員，上海中醫(yī)學(xué)院、中醫(yī)藥研究院專家委員會委員，1989年被聘為上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館館員，1990年為全國首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，著有《正齋醫(yī)稿》、《哮喘與慢支的防治和康復(fù)》，發(fā)表論文30余篇。

王正公行醫(yī)60余年，家學(xué)淵源，擅治外感熱病，主張“傷寒溫病一爐共冶，新感伏邪在于辨證”，尤推崇張子和六門三法，主張“攻病宜早，達(dá)邪務(wù)盡”，重視臨床實踐，有遍嘗百草、以身試藥之慣，且善于向病家學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗，謙虛好學(xué)，廣交師友，能博采眾長，好讀書，常以“養(yǎng)心莫善寡欲，至樂無如讀書”為座右銘[1]。王正公在臨床上以診治呼吸系統(tǒng)疾病見長，今整理其《正齋醫(yī)稿》中辨治冠心病之經(jīng)驗，以饗同道。

中西合參，標(biāo)本統(tǒng)一

王正公長期在醫(yī)院冠心病?？崎T診工作，在中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病方面有深刻的研究和體會?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于冠狀動脈壁的粥樣斑塊，引起血管腔的狹窄或堵塞，影響了冠狀動脈的血液循環(huán)導(dǎo)致心肌的血液供應(yīng)不足，心肌缺血缺氧，在臨床上表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞、心律不齊、心力衰竭等，心電圖呈現(xiàn)一定的變化。祖國醫(yī)學(xué)對本病病機(jī)的認(rèn)識是多方面的，主要和年齡、體質(zhì)、精神因素、飲食失調(diào)有關(guān)，導(dǎo)致了內(nèi)在臟器的陰陽平衡失調(diào)，影響了心腎肝脾等臟器的功能正常運(yùn)行。二者見解雖是不同，但王正公認(rèn)為，用標(biāo)本學(xué)說來解釋，中西醫(yī)是相通的。

王正公認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病、心絞痛、心肌梗塞等臨床證候是“標(biāo)”，而冠狀動脈粥樣斑塊形成是“本”。從中醫(yī)學(xué)的角度來講，不同患者所表現(xiàn)出的證候不同，有的表現(xiàn)為血瘀為主，有的表現(xiàn)為陽虛為主，其舌脈象也各有不同，這些不同的臨床表現(xiàn)和內(nèi)在本質(zhì)的變異有著很大的聯(lián)系，內(nèi)在臟器的功能虧損，導(dǎo)致了陰陽氣血的偏盛偏衰，這就是“本”；而氣機(jī)痹塞、血瘀脈絡(luò)，也就是冠狀動脈形成粥樣斑塊，這是其“標(biāo)”。冠心病病變雖然在心血管方面，但從整體觀念來看，與其他臟器亦是息息相關(guān)的。心主一身之血脈，腎為元氣之本，肝主情志而司疏泄，肺朝百脈而為宗氣生化之源，脾司生化攝納，這些臟器的功能失調(diào)，都會導(dǎo)致內(nèi)在氣血運(yùn)行的失常，從而引起冠心病的發(fā)生。王正公從“標(biāo)”和“本”的角度出發(fā)，認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因?qū)W說應(yīng)和祖國醫(yī)學(xué)的病機(jī)學(xué)說有機(jī)地結(jié)合，才能從整體角度認(rèn)識冠心病的病因病機(jī)。

病證結(jié)合，取長補(bǔ)短

王正公認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合的實質(zhì)就是辨病和辨證在對疾病的診斷和治療以及預(yù)防等方面的結(jié)合，辨病和辨證是相互聯(lián)系，不可分割的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)有一整套的解剖、生理、病理等學(xué)科，可以利用物理生化等檢查來明確疾病的診斷，然后針對病因用藥。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也有其獨特的理論體系，通過望、聞、問、切的四診方法來診斷疾病，運(yùn)用臟腑辨證、八綱辨證、氣血津液辨證等不同方法辨證施治，立法處方。過去由于診斷技術(shù)條件的限制，辨病確有困難，但在目前條件下，只有辨清病，才能明了是治愈的什么疾病，才能更好地總結(jié)臨床經(jīng)驗，正如張仲景《傷寒論》中亦以“辨太陽病”、“辨陽明病”為篇目，《金匱要略》以“辨胸痹心痛短氣病”、“辨黃疸病”為篇目，可見仲景亦重視辨病論治，病證結(jié)合。

氣滯血瘀、不通則痛是冠心病的共性，不少患者都有胸悶氣憋、心前區(qū)痛的癥狀，但由于各人的體質(zhì)不同，病程的長短不一，氣候條件的變遷，精神情緒的影響，以往病史的不同，因而在各個病程階段中所表現(xiàn)的證候也不一致，有的表現(xiàn)為心動過速、早搏頻繁、脈細(xì)弦數(shù)、舌質(zhì)紅深、煩熱心悸、失眠盜汗、面紅潮熱、頭暈頭痛、目糊腰酸等一系列心腎陰虧證候，有的表現(xiàn)為心痛氣喘、汗多畏冷、脈沉遲細(xì)濡、舌淡胖、舌邊齒痕等陽虛證候群。這就需要在辨病的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證施治，針對不同的本質(zhì)，解決矛盾的關(guān)鍵。

王正公還認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合并不是機(jī)械的中藥加西藥，而是取長補(bǔ)短、有機(jī)的結(jié)合。辨病是西醫(yī)之長，以冠心病來講，可以應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)手段，明確診斷，在急性心肌梗死或心絞痛急性發(fā)作時，可利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷和藥物進(jìn)行搶救。中醫(yī)可依據(jù)辨證施治方法和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合應(yīng)用，如對于高脂血癥，使用降脂藥后可不必再用中藥，而對于氣滯證候，西醫(yī)缺乏理氣寬胸之藥，則可發(fā)揮中藥之長。在緩解期，可以應(yīng)用中藥調(diào)攝機(jī)體陰陽氣血的平衡、恢復(fù)臟器的功能，促使疾病逐步向愈。

發(fā)時治標(biāo)，平時治本

在治療原則上，王正公提出了“發(fā)時治標(biāo)，平時治本”，靈活機(jī)動地進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)學(xué)亦有“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的大法，冠心病在急性發(fā)作時，出現(xiàn)心絞痛、心肌缺氧、梗死等現(xiàn)象，這時疾病的主要矛盾，已由“本”轉(zhuǎn)化到“標(biāo)”。治本固然重要，但此時治“標(biāo)”則亟待解決，否則會危及生命。心絞痛顯著者用芳香開竅法，血瘀者配合活血化瘀法，痰濁內(nèi)蒙者用宣痹通陽法。在急性發(fā)作情況得以緩解后，治標(biāo)之藥物不能長期使用，因為治“標(biāo)”僅屬一時權(quán)宜之計，治“標(biāo)”不能代替治“本”，一旦“急”轉(zhuǎn)化為“緩”，主要矛盾也隨即由“標(biāo)”轉(zhuǎn)化到“本”，況且“芳香開竅”的藥物有其有利的一面，也有其不利的一面，長期服用會耗散正氣，造成陰陽平衡失調(diào)。因此，病在緩解期時，必須舍標(biāo)從本，來調(diào)整機(jī)體的平衡，恢復(fù)臟器的抗病能力，這就是“平時治本”。

值得注意的是，在冠心病緩解期間，治則上仍然有治標(biāo)、治本之區(qū)別。如患者既有心腎陽虧，又現(xiàn)痰濁內(nèi)痹見癥，心腎陽虛是“本”，痰濁內(nèi)痹是“標(biāo)”；又如患者既有冠心病，又新感風(fēng)寒，冠心病是“本”，新感風(fēng)寒是“標(biāo)”。可以采用先標(biāo)后本，或標(biāo)本兼顧的治法，在治則上并沒有矛盾。至于重點在于化痰濁還是扶陽氣，須根據(jù)情況而決定主次。痰濁偏盛者以化痰濁為主，痰濁化而陽氣自得振奮；陽氣虛甚者以溫陽益氣為主，陽氣回復(fù)后，陰霾消散，痰濁自化。

驗案三則

今整理《正齋醫(yī)稿》治療冠心病驗案三則，頗有啟迪。

驗案一：宗××，女，45歲，工人。七年前發(fā)現(xiàn)心絞痛，在本院急診搶救住院六個月后癥狀好轉(zhuǎn)，出院休養(yǎng)，以后經(jīng)常因胸悶氣憋，頭暈，心絞痛，甚至昏倒而至本院急診。據(jù)心電圖改變及血脂增高，確診為冠心病。患者于1975年10月29日就診，刻下：胸悶氣憋，呼吸不暢，頭痛汗多，近三天來心絞痛明顯增多，脈遲沉細(xì)，44次/分，舌淡胖，苔薄白。證屬心陽不振，血瘀氣滯，不通則痛。擬予溫經(jīng)通陽，理氣行瘀。處方：附塊9g，桂枝6g，黨參9g，丹參9g，川芎6g，當(dāng)歸9g，紅花6g，麥冬6g，延胡9g，玉金9g，寄生15g，甘草6g，紅棗6枚。心絞痛明顯時加冠心蘇合丸，汗多氣虛加黃芪、白芍、浮小麥。

驗案二：邱××，男，47歲，工人。原有冠心病史多年，今夏并發(fā)肝炎，刻下：口干口苦，乏力納呆，便溏，胸悶胸痛，苔薄膩，脈小濡。證屬血瘀氣滯，濕熱內(nèi)阻，擬活血化瘀，佐以清泄?jié)駸?。處方：首?5g，丹參9g，川芎4g，蒼術(shù)9g，黃柏9g，黃芩9g，寄生15g，玉金9g，米仁15g，半夏9g。

驗案三：徐××，男，56歲，店員。心前區(qū)痛，活動后增劇，臂麻，胸悶氣憋，大便溏，苔白膩，舌質(zhì)淡，脈弦濡。證屬陽虛痰濁，血瘀氣滯，治擬溫經(jīng)通陽，活血理氣。處方：附子9g，桂枝5g，紅花5g，丹參9g，川芎5g，玉金9g，半夏9g，白術(shù)9g，降香9g，延胡9g，沒藥6g，乳香6g。

按語：王正公在辨治冠心病時，“標(biāo)本緩急”的思想貫穿辨治始終，認(rèn)為血瘀是其根本，治療多用活血化瘀之品，如丹參、川芎、紅花、郁金等。但在治療冠心病時，亦非一味活血，亦重視溫陽或化痰。若陽氣不振，無力推動心血，則佐以附子、桂枝、薤白之屬通達(dá)陽氣，如《金匱》之瓜蔞薤白白酒湯、枳實薤白桂枝湯、烏頭赤石脂丸之輩；若痰濁內(nèi)阻，閉塞血脈，則參以半夏、米仁、蒼術(shù)之屬化痰泄?jié)帷?/p>

驗案一為緩解期內(nèi)，以陽衰陰盛為主，采取“平時治本”的原則，經(jīng)治療兩年后自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸痛基本消失，心電圖、血脂也有所改善，以往經(jīng)常送急診搶救，后少有急診送院救治。驗案二和驗案三雖同屬冠心病，臨床證候都具有冠心病血瘀氣滯、血氣痹塞之現(xiàn)象，但驗案二因并發(fā)肝炎，見癥口干口苦，苔黃膩，脈濡小，乃血瘀氣滯而兼濕熱未清，治先清熱利濕，待濕熱宣化以后，血瘀氣滯的見癥自然也有所改善。驗案三乃陽虛痰濁內(nèi)阻，心氣不展，治以溫化痰濁，活血化瘀，癥狀也逐步改善。從三個驗案可以看出，治本固然重要，但在標(biāo)邪尚未肅清的情況下，一味調(diào)本，也不能奏效，必須標(biāo)本兼顧。