1例根治性膀胱切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

仲立群 李文英 孫品潔

膀胱癌是泌尿外科最常見的腫瘤, 好發(fā)于50～69歲的男性［1］。早期常見臨床表現(xiàn)為間歇性全程無痛血尿, 晚期常有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征和盆腔疼痛, 常與彌漫性原位癌或浸潤性膀胱癌有關(guān)［2,3］。根治性膀胱切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌或反復(fù)復(fù)發(fā)高危膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。由于該術(shù)式復(fù)雜, 創(chuàng)傷較大, 術(shù)后可發(fā)生切口愈合不良、腸梗阻、輸尿管吻合口瘺等多種并發(fā)癥, 嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。2018年1月本院收治1例肌層浸潤性膀胱癌患者,患者術(shù)后并發(fā)傷口感染、腸梗阻, 其中護(hù)理對術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)及恢復(fù)起到了極其重要的作用, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者, 男性, 50歲, 因“膀胱癌”入本科行“根治性膀胱切除術(shù)+回腸通道術(shù)”, 術(shù)后診斷“肌層浸潤性尿路上皮癌 ”, 患者術(shù)后留置膀胱造瘺管、輸尿管支架管、腹腔引流管、盆腔引流管, 給予抗炎、護(hù)胃、補(bǔ)液等對癥治療, 并密切觀察患者病情, 逐步拔除引流管, 術(shù)后第13天恢復(fù)良好, 出院。

2 護(hù)理方法

2.1 傷口造口聯(lián)合觀察與護(hù)理

2.1.1 傷口造口聯(lián)合觀察 Hollenbeck BK等［5］在2538例直腸癌(RC)患者的類似研究報(bào)告中顯示切口并發(fā)癥發(fā)生率為5.5%,國內(nèi)研究報(bào)告顯示造口并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%～53.8%［6］。該患者腹部切口距造口4～5 cm, 易被尿液污染, 因此做好傷口造口聯(lián)合觀察與護(hù)理對于預(yù)防傷口感染及早期發(fā)現(xiàn)傷口造口并發(fā)癥至關(guān)重要。該患者采用聯(lián)合傷口造口觀察的主要方法為：①腸造口護(hù)理2次/d, 進(jìn)行腸造口護(hù)理時(shí)密切觀察傷口周圍情況；②術(shù)后早期綜合評估傷口及造口情況而選擇同一時(shí)間更換造口底盤及傷口換藥。患者術(shù)后第1天體溫38.5℃；第2天寒戰(zhàn)后高熱, 最高體溫38.9℃, 傷口疼痛評分3分；第3天寒戰(zhàn)后高熱, 最高體溫39.2℃, 傷口疼痛評分4分；第4天觀察傷口內(nèi)層敷料有少許淡紅色膿性滲液, 予打開傷口敷料發(fā)現(xiàn)傷口下1/4有紅、腫、熱伴波動感, 傷口疼痛評分4分, 由此判斷患者術(shù)后并發(fā)傷口感染；第5天至出院前無寒戰(zhàn)發(fā)熱；第9天泌尿造口3～5點(diǎn)鐘方向出現(xiàn)塌陷,更換造口袋時(shí)可見尿液侵蝕底盤, 造口周圍皮膚發(fā)紅, 由此判斷患者出現(xiàn)造口凹陷及尿源性皮炎。

2.1.2 傷口造口護(hù)理

2.1.2.1 傷口護(hù)理 予傷口下方波動明顯處拆除3針縫線,擠壓周圍皮膚, 擠出淡紅色膿性液體約25 ml, 予生理鹽水棉球清洗傷口后外敷75%酒精方紗, 敷酒精紗后傷口疼痛評分4分, 持續(xù)疼痛時(shí)間約20 min, 重復(fù)上述換藥程序3 d, 傷口無膿液引出, 敷酒精紗后傷口疼痛評分1～2分, 持續(xù)時(shí)間約5 min。術(shù)后第9天傷口間斷拆線, 傷口愈合良好。

2.1.2.2 造口護(hù)理 用37～42℃的生理鹽水棉球由外向內(nèi)清潔造口周圍皮膚, 之后在造口周圍皮膚噴灑造口護(hù)膚粉,去除浮粉后噴灑皮膚保護(hù)膜, 重復(fù)上述灑粉噴膜程序1次,在造口塌陷處用防漏膏填平, 更換凸面兩件式泌尿造口底盤,修剪適宜大小的造口底盤, 底盤孔直徑大于造口1～2 mm, 并予佩戴造口腹帶, 造口底盤更換時(shí)間保持在2～3 d, 在患者出院后通過微信進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理, 評估造口情況, 及時(shí)指導(dǎo)患者更換平面底盤, 以減少凸面底盤對造口周圍皮膚的壓力,患者出院兩周后返院復(fù)診, 觀察造口塌陷處外露, 造口周圍皮膚完好。

2.1.3 全身護(hù)理

2.1.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 ①嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：因根治性膀胱切除術(shù)+回腸導(dǎo)管術(shù)涉及泌尿及腸道兩大系統(tǒng), 因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度, 記錄24 h出入量,補(bǔ)液量應(yīng)充足, 并根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整輸液速度。②體位與活動：麻醉清醒后予半臥位, 術(shù)后即指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢功能鍛煉及踝泵功能鍛煉, 以預(yù)防深靜脈血栓形成。

2.1.3.2 飲食護(hù)理 患者術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002)評分4分,存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理措施：胃腸減壓期間, 予胃腸外營養(yǎng)； 拔除胃管后予沖服腸內(nèi)營養(yǎng)粉 3次/d, 6勺/次, 加溫水200 ml, 碎菜肉沫粥100 g, 3次/d, 逐步過渡到半流飲食再到普食, 患者出院時(shí)NRS2002評分2分［7］。

2.1.3.3 心理護(hù)理 患者術(shù)后排尿形態(tài)的改變及并發(fā)癥的發(fā)生使患者身心受到刺激, 每次查房與患者交流, 傾聽訴說,鼓勵家屬多關(guān)心、陪伴, 增加健康宣教頻次, 使患者逐步恢復(fù)積極心態(tài)。

2.2 引流管有效引流的護(hù)理

2.2.1 左、右輸尿管支架管有效引流的護(hù)理 回腸膀胱術(shù)后留置左、右輸尿管支架管的目的是為了引流腎盂內(nèi)尿液,同時(shí)起到支撐作用, 防止發(fā)生水腫及吻合口狹窄, 而輸尿管支架管的管腔細(xì)小, 易被血塊、腸尿液阻塞, 術(shù)后視腸黏液分泌量每天給予輸尿管支架管沖洗0～1次, 沖洗方法為緩慢低壓20～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)沖洗, 以免引起逆行感染。

2.2.2 回腸膀胱引流管有效引流的護(hù)理 回腸膀胱引流管留置的目的是引流回腸膀胱內(nèi)的尿液、腸液, 使回腸膀胱切口愈合, 有文獻(xiàn)報(bào)告［8-10］代膀胱內(nèi)腸黏液分泌具有規(guī)律性,呈現(xiàn)出上升-高峰-下降的趨勢, 但并不消失, 術(shù)后第3天最少, 術(shù)后第7天最多, 該患者術(shù)后第3～5天回腸膀胱引流管沖洗1次/d, 術(shù)后第6～8天沖洗2～3次/d, 術(shù)后第9～10天沖洗1次/d, 術(shù)后第11天拔除回腸膀胱引流管, 期間未出現(xiàn)腸黏液阻塞回腸膀胱引流管。

2.3 腹脹護(hù)理 患者術(shù)前腹圍85 cm, 術(shù)后第3天腹圍97 cm,聽診腸鳴音2次/min, 腸鳴音弱, 伴有惡心。予留置胃管行胃腸減壓, 置管當(dāng)天引流墨綠色胃液1250 ml, 囑患者咀嚼木糖醇, 20～30 min/次, 3次/d；晚間溫水泡腳；足三里穴位按摩：用大拇指指腹放在一側(cè)足三里區(qū)點(diǎn)按、揉動, 以局部感覺酸、麻、脹為宜, 5 min/次, 2～3次/d, 術(shù)后第6天拔除胃管。

3 小結(jié)

根治性膀胱切除術(shù)屬于高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù), 該患者術(shù)后傷口感染的原因?yàn)樾g(shù)后縫合時(shí)留有死腔, 術(shù)后腹脹的原因?yàn)樾g(shù)中機(jī)械性刺激腸道、傷口感染致活動量少, 胃腸蠕動減慢而發(fā)生術(shù)后麻痹性腸梗阻, 患者并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸與及時(shí)有效的護(hù)理密不可分, 在發(fā)現(xiàn)傷口感染前, 患者傷口疼痛評分為輕、中度,也再次說明傷口疼痛是傷口感染的一項(xiàng)重要觀察指標(biāo)；同時(shí)需要做好護(hù)理評估, 采取以護(hù)理問題為導(dǎo)向的個(gè)體化護(hù)理措施, 是患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵所在。