生長抑素治療膽道引流術(shù)后水樣膽汁的效果分析

劉茂春

術(shù)后水樣膽汁是指肝膽手術(shù)后經(jīng)T管引流至體外的膽汁色淡稀薄呈水樣, 每日膽汁引流量＞1500 ml, 甚至達3500 ml左右, 通常見于術(shù)前有淤膽、膽道手術(shù)梗阻解除后的患者,而與膽管炎癥關(guān)系不確定。由于大量膽汁丟失, 易致患者水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等引發(fā)不良預后［1,2］。2009～2017年本科收治的因膽總管結(jié)石而行膽總管切開取石、T管引流術(shù)184例患者, 其中有6例術(shù)后出現(xiàn)水樣膽汁。本病較少見,病因尚未確定, 既往治療缺乏手段, 本科于2009年首次將生長抑素用于治療膽道術(shù)后水樣膽汁并取得良好效果, 至今共治療6例患者, 均取得顯著療效, 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2009～2017年本科收治的184例因膽總管結(jié)石而行膽總管切開取石、T管引流術(shù)患者中6例術(shù)后出現(xiàn)水樣膽汁的患者的臨床資料, 其中男5例, 女1例；年齡52～70歲, 平均年齡61歲, 均以右上腹痛來診, 病程1～3個月；發(fā)熱并黃疸1例；6例均有肝功輕度異常, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素、直接膽紅素均有不同程度升高；2例血常規(guī)白細胞＞10.0×109/L；影像學檢查：5例彩超及CT見膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石, 1例單純膽總管結(jié)石, 6例膽總管均有擴張, 直徑1.1～1.6 cm。

6例均行開腹膽囊切除, 膽總管切開取石、T管引流術(shù),術(shù)中于膽總管內(nèi)取出塊狀結(jié)石或泥沙樣結(jié)石, 并經(jīng)膽道鏡證實結(jié)石取凈, 膽總管下段及oddi括約肌通暢, 肝臟均無明顯硬化, 但有輕重不同淤膽, 切開膽總管溢出的膽汁, 只有2例有膿性膽汁, 其他4例見渾濁膽汁。6例患者中, 5例于術(shù)后第3～5天經(jīng)T管引流色淡稀薄水樣膽汁1500～1800 ml,1例于第7天經(jīng)T管引流色淡稀薄水樣膽汁3500 ml, 患者一般狀態(tài)無特殊變化, 生命體征無異常波動。

確定術(shù)后引流出現(xiàn)水樣膽汁后, 即給予生長抑素(揚子江藥業(yè)集團有限公司, 規(guī)格：3.0 mg/支)經(jīng)靜脈泵持續(xù)輸注。用法用量：開始時取0.25 mg靜脈緩慢推注, 3～5 min推注完,余下2.75 mg配成44 ml生理鹽水溶液, 按4 ml/h(含生長抑素0.25 mg)經(jīng)靜脈輸液泵持續(xù)靜脈泵入, 可維持11 h, 然后每支生長抑素粉針劑用生理鹽水48 ml, 繼續(xù)持續(xù)泵入, 可維持12 h, 靜脈泵注藥不得間斷, 如有特殊情況發(fā)生導致注藥間斷時間＞5 min, 需重新如初始用藥。其他術(shù)后用藥無需特殊調(diào)整。待膽汁引流減少至＜1000 ml時, 可逐步減少生長抑素用量, 即調(diào)整靜脈泵由4 ml/h降至3、2 ml/h, 當膽汁引流減少至＜500 ml時, 可試停藥, 如引流量因停止使用生長抑素又有增加, 可再次使用。

水樣膽汁引流量1500～1800 ml的5例患者, 于用藥后第2天引流量即控制在800～1000 ml, 經(jīng)逐步減少生長抑素用量后, 于用藥后5～7 d停藥, 經(jīng)T管引流正常膽汁400～500 ml。術(shù)后2周經(jīng)T管造影后閉管, 帶管出院, 術(shù)后2個月順利拔除T管。于術(shù)后第7天引流3500 ml水樣膽汁患者共使用生長抑素19 d, 在出現(xiàn)水樣膽汁后按上述用法用量給予生長抑素, 用藥后第2天膽汁引流量降至2500 ml, 6 d后膽汁引流量350～600 ml/d, 用藥第9天(術(shù)后16 d)停用生長抑素, 但停藥次日再次引流出水樣膽汁, 仍達3500 ml, 立即按上述方法再次給予生長抑素, 同時做磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查, 排除了膽道梗阻因素, 使用生長抑素1 d后, 引流量降至2500 ml, 其后10 d, 生長抑素在1～4 ml/h(生長抑素3 mg/生理鹽水48 ml, 0.0625～0.2500 mg/h)之間調(diào)整觀察, 膽汁引流量隨生長抑素用量增減波動在600～1300 ml間, 呈負相關(guān),至術(shù)后27 d完全停用生長抑素, 膽汁引流保持在400～600 ml左右。經(jīng)T管造影后閉管, 帶管出院, 術(shù)后2月順利拔除T管。

2 討論

膽總管切開、T管引流術(shù)是普外科常見手術(shù), 術(shù)后每日觀察記錄膽汁顏色、量、渾濁度及沉淀物, 膽汁量一般300～500 ml/d, 術(shù)后7～10 d隨膽道炎癥減輕, 膽管下端水腫消退, 膽汁大部分經(jīng)膽管流入十二指腸而外引流量逐漸減少,膽汁顏色轉(zhuǎn)為澄清。普外學科以往對術(shù)后引流出現(xiàn)水樣膽汁的共識是：早期膽汁肝硬化及膽管炎是膽總管切開引流術(shù)后水樣膽汁的主要病因。一些長期嚴重梗阻性黃疸或并有膽汁性肝硬化患者, T管每日引流稀薄、色淺淡的水樣膽汁達1000～3000 ml, 可引起嚴重脫水、低鈉、低鉀、酸堿失衡等電解質(zhì)紊亂［3-5］。臨床應對措施是大量補充水、電解質(zhì)液、血漿、人體白蛋白等膠體液以及大劑量聯(lián)合應用抗菌素和各種肝臟營養(yǎng)藥物, 但往往因患者高齡、心肺腎功能不佳、或無法承受過高的經(jīng)濟支出而無法獲得滿意臨床效果, 出現(xiàn)不良預后。通過對本文6例患者的臨床資料進行回顧性分析,作者認為, 膽道術(shù)后引流水樣膽汁是膽道梗阻解除后膽管內(nèi)壓力急驟降低、總肝管血流量增加、導致膽汁分泌亢進所致,長期膽汁淤積患者發(fā)生水樣膽汁機會增大, 肝硬化與膽管炎癥與水樣膽汁的發(fā)生無明確關(guān)系。

生長抑素是人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽, 不僅可抑制胃泌素、胃酸、胃蛋白酶、胰腺的外分泌, 生長抑素還可以明顯減少內(nèi)臟器官的血流量而又不引起體循環(huán)動脈血壓的顯著變化, 故臨床廣泛用于治療上消化道出血及腸瘺膽瘺胰瘺,均取得良好效果［6,7］。據(jù)此, 作者嘗試在治療膽道手術(shù)后引流水樣膽汁時持續(xù)給予生長抑素, 并觀察生長抑素用量與引流水樣膽汁量的關(guān)系, 兩者呈明顯的負相關(guān), 本組6例患者未采用經(jīng)典的大量補充水、電解質(zhì)液、血漿、人體白蛋白等膠體液以及大劑量聯(lián)合應用抗菌素和各種肝臟營養(yǎng)藥物的方法, 僅在術(shù)后常規(guī)治療基礎(chǔ)上投予生長抑素, 獲得滿意療效。

綜上所述, 生長抑素對膽道引流術(shù)后水樣膽汁的治療效果確切。