針刺聯(lián)合清瘟敗毒飲加西藥治療兒童特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的體會*

王萌萌，高守媛，陳舒婉，張淑君

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科，河南 鄭州 450008)

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)是幼兒時期常見的一種風(fēng)濕病，致殘率高，未經(jīng)治療者2年致殘率達(dá)50%，3年致殘率可達(dá)70%，屬于臨床疑難雜癥。目前西醫(yī)學(xué)的治療藥物主要有改善病情藥和抗風(fēng)濕藥物，但是副作用、藥物依賴性較大，患兒依從性差，病情易反復(fù)，較難治愈。本文從中醫(yī)學(xué)的角度探討治療幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗及體會。

1　幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的記載較少，在《小兒藥證直訣》《幼科指南》《幼科鐵鏡》《幼科發(fā)揮》等有關(guān)兒科古典書籍中也沒有類似疾病記載及治療。本病的臨床癥狀主要是發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛。從本病癥狀看，此病應(yīng)屬“痹證”范疇，此病的發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活條件及飲食有密切關(guān)系。正虛衛(wèi)外不固是痹癥發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。外邪是痹癥發(fā)生的外在條件。病初以邪實為主，風(fēng)、濕、熱、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛，是本病的基本病機(jī)。幼兒體為純陽，為稚陰稚陽之體，且心肝有余，脾常不足，感受病邪易于熱化，形成熱證，所以本病病證以熱痹多見[1]。

2　病案舉例

患者，女，7歲，2017年3月16日初診，主訴：反復(fù)發(fā)熱伴雙膝、雙肘關(guān)節(jié)腫痛及上身、面部皮疹半年余?，F(xiàn)癥見：神志清，精神差，發(fā)熱，體溫39.1 ℃，雙膝、雙肘關(guān)節(jié)腫痛及上身、面部皮疹，咽喉部疼痛，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，大便干，小便正常，舌質(zhì)紅絳無苔，脈細(xì)數(shù)?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱伴雙膝、雙肘關(guān)節(jié)腫痛及上身、面部皮疹，體溫最高41 ℃，每日1～2次熱峰，發(fā)熱時皮疹顏色、瘙癢感加重，雙膝、雙肘關(guān)節(jié)腫脹疼痛，疼痛部位稍熱，皮膚顏色無變化，伴眼干、咽喉部疼痛，渴不欲飲。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示白細(xì)胞22×109/L(家屬口述，未見單)，于當(dāng)?shù)卦\所靜脈輸注頭孢曲松鈉針、克林霉素針抗感染、地塞米松針抗炎等治療，3 d后復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞13×109/L(家屬口述，未見單)，繼續(xù)于當(dāng)?shù)卦\所靜脈輸液治療，2 d后未在發(fā)熱。20 d前無明顯誘因再次出現(xiàn)發(fā)熱，于當(dāng)?shù)卦\所口服藥物治療，體溫降至正常，但停藥后多次反復(fù)，體溫波動在39.0 ℃左右，每日1～2次熱峰，多于晨起發(fā)熱，多次于當(dāng)?shù)卦\所藥物治療。期間曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT：雙側(cè)上頜竇、左側(cè)篩竇炎。白細(xì)胞：14.43×109/L。中性細(xì)胞：82.9%。淋巴細(xì)胞：12.7%。C反應(yīng)蛋白：50 mg/L。血液流變學(xué)：28 mm/h。抗鏈球菌溶血素“O”試驗：2320 IU/mL。其余檢查無特殊。西醫(yī)診斷：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：頑痹，證屬邪熱瘀毒。治宜清熱解毒、化瘀通絡(luò)。給予針刺治療，主穴：大椎、曲池、合谷、內(nèi)庭、外關(guān)、尺澤。操作方法：患者取俯臥位，常規(guī)消毒，大椎向上斜刺0.5～0.8寸，行強(qiáng)刺激瀉法，不留針；合谷直刺0.5～0.8寸，行強(qiáng)刺激瀉法，使之得氣感傳至肩部；曲池進(jìn)針0.5～1寸，使之產(chǎn)生得氣感，強(qiáng)刺激瀉法，留針30 min；內(nèi)庭直刺0.5～1寸，使之產(chǎn)生得氣感，留針30 min；外關(guān)直刺進(jìn)針0.5～1寸，給予強(qiáng)激留針30 min；尺澤直進(jìn)針0.5～0.8寸，留針30 min，每隔10 min行針1次，第1天行針刺2次；拔針后立即用三陵針點刺十二經(jīng)井穴、中沖使之出血，擠血少量；再取脊柱兩側(cè)的背俞穴，用特制刮痧板蘸食用油或清水，刮脊柱兩側(cè)的背俞穴，刮至皮膚紅紫色為度。治療結(jié)束后，測量患兒體溫為37.8 ℃，恐再反復(fù)，給予清瘟敗毒飲加減，藥物組成：生地黃10 g，牡丹皮6 g，玄參10 g，麥冬10 g，二花15 g，連翹6 g，淡竹葉10 g，水牛角粉15 g，赤芍6 g，生石膏30 g，知母6 g，柴胡10 g，青蒿10 g，炒山藥30 g，砂仁6 g，羚羊角粉2 g，炒萊菔子6 g，檳榔6 g，炙甘草6 g。3劑，1 d 1劑，水煎服，早晚各1次。加硫酸羥氯喹片(商品名：賽能。Sanofi-Synthelabo生產(chǎn)，H20140128，0.2 g×10片)1 d 1片，口服；洛索洛芬鈉片。[第一三共制藥(上海)有限公司生產(chǎn)，H20030769，60 mg×20片]半片，1 d 2次，共服3 d。2017年3月20日，二診：患者體溫基本降至37.5 ℃，3 d之內(nèi)體溫未見38 ℃以上，雙膝、雙肘關(guān)節(jié)疼痛減輕，腫脹消失，咽喉部疼痛減輕，皮疹顏色變淡，范圍減小，皮疹部位仍有瘙癢感，大便不暢，小便正常，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。給予針刺治療，主穴：大椎、合谷、曲池。針刺手法同上，再加膈俞斜刺0.5～0.8寸，血海直刺0.5～1.0寸，三陰交直刺0.5～1.0寸，留針30 min，10 min行針1次，均行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，1 d 1次，因患者發(fā)熱體溫已下降，十二井穴、關(guān)沖、中沖點刺出血及背部刮痧停用。中藥在前方基礎(chǔ)上，青蒿加至15 g，加蟬蛻6 g、蛇床子6 g、地膚子6 g、寒水石10 g，3劑，水煎服，1 d 1劑，早晚各1次；西藥去洛索洛芬納。2017年3月24日，三診：近3 d患兒體溫已降至正常(36.5～36.9 ℃)，雙膝、雙肘關(guān)節(jié)腫痛、咽喉部腫痛消失，上身皮疹逐漸消失，頭面部仍有皮疹，但顏色變淡，未消退?；颊卟∏榉€(wěn)定，患兒年齡較小，針刺、西藥停用，中藥在前方基礎(chǔ)上去羚羊角粉、寒水石、生石膏、柴胡、蟬蛻、青蒿，加荊芥6 g、防風(fēng)6 g，3 劑，1 d 1劑，水煎服，早晚各1次。3劑后患兒未再出現(xiàn)發(fā)熱情況，頭面部皮疹也逐漸消退，疾病痊愈。

按此患者反復(fù)發(fā)熱，伴有皮疹，從中醫(yī)辨證論治角度：初期發(fā)熱為感受外邪，陽氣郁結(jié)，宣發(fā)無處，正邪交爭，患兒素體陽盛，外感邪氣，易從陽熱化，故雙膝、雙肘關(guān)節(jié)腫痛、咽喉腫痛；疾病遷延不愈，邪熱傳入營分，灼傷營陰，陰虛則身熱夜甚；邪熱蒸騰營陰上潮于口，故渴不欲飲；熱傷血絡(luò)，則見斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳無苔，脈細(xì)數(shù)，為邪熱入營，營陰劫傷之象。應(yīng)以清營透邪、養(yǎng)陰生津為治則?；純菏自\時因發(fā)熱體溫較高，恐引發(fā)其他危險，因此短時間內(nèi)退熱為關(guān)鍵。十二井穴是十二經(jīng)脈中位于手足末端的穴位，是經(jīng)氣所出的部位，點刺放血不僅可清泄所屬經(jīng)絡(luò)的邪熱，還能治療以全身發(fā)熱的病癥。中沖為手少陰心經(jīng)的井穴，有清熱、開竅、利咽喉的作用；脊柱兩側(cè)的背俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)， 背俞穴為五臟六腑之氣聚集的部位，背俞穴刮痧能夠激發(fā)人體正氣，從而驅(qū)熱邪外出。大椎為督脈經(jīng)穴，又為諸陽之會，總督一身之陽，為全身退熱要穴；曲池為手陽明經(jīng)合穴，合谷為手陽明經(jīng)原穴，皆為解表清熱之要穴，曲池清熱較重；合谷解表為重，諸穴配伍起養(yǎng)陰清熱之效。有研究[2]表明：以上穴位深刺及淺刺均可使體溫下降，深刺較淺刺退熱效應(yīng)快、退熱幅度大；深刺在改善微血管灌注、加快血液循環(huán)、擴(kuò)張皮膚血管作用方面明顯。患者復(fù)診時體溫已降至38 ℃以下，關(guān)節(jié)癥狀也減輕，皮疹部位瘙癢感減退，因此穴位以手陽明、足太陰經(jīng)為主，選用血海、三陰交、膈俞、合谷、曲池。曲池、合谷屬手陽明經(jīng)穴，通經(jīng)絡(luò)、行氣血，疏風(fēng)清熱；血海屬足太陰經(jīng)穴，有養(yǎng)血、涼血之功；膈俞為血會，能活血止癢；三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，可養(yǎng)血活血、潤燥止癢。《疫疹一得》原著中對清瘟敗毒飲的方解這樣記載：“此十二經(jīng)泄火之藥也，斑疹雖出于胃，亦諸經(jīng)之火有以助之，重用石膏直入胃經(jīng)，使其敷布于十二經(jīng)，退其淫熱；佐以黃連、犀角、黃芩泄心；肺火于上焦，牡丹皮、梔子、赤芍泄肝經(jīng)之火，連翹、玄參解散浮游之火，生地黃、知母抑陽扶陰，泄其亢甚之火，而救欲絕之水，桔梗、竹葉載藥上行；使以甘草和胃也，此皆大寒解毒之劑，故重用石膏，先平甚者，而諸經(jīng)之火自無不安矣。”中藥方選清瘟敗毒飲加減，藥物組成為生地黃、牡丹皮、玄參、麥冬、金銀花、連翹、淡竹葉、水牛角粉、赤芍、生石膏、知母、柴胡、青蒿、炒山藥、砂仁、羚羊角粉、炒萊菔子、檳榔、炙甘草。方中重用石膏直清胃熱。胃是水谷之海，十二經(jīng)的氣血皆稟于胃，所以胃熱清則十二經(jīng)之火自消。石膏配知母、青蒿、羚羊角粉，有清熱保津之功，用炒山藥30 g、砂仁6 g，佐制石膏寒涼之行，保護(hù)患兒脾胃；加以連翹、竹葉，輕清宣透，清透氣分表里之熱毒；再加柴胡、炒萊菔子、檳榔，在清營涼血的同時，配伍宣暢氣機(jī)之品來“透熱轉(zhuǎn)氣”，使?fàn)I分熱邪透出氣分而解；再加水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮共用專于涼血解毒，養(yǎng)陰化瘀，以清血分之熱。綜合本方諸藥配伍，對疫毒火邪，充斥內(nèi)外、氣血兩燔的癥候，確為有效之良方[3]。

3　小　結(jié)

針刺在臨床中得到廣泛應(yīng)用，且毒副作用少，針刺退熱常用經(jīng)絡(luò)以督脈、手陽明大腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)為主,配合具有清熱、敗毒、滋陰作用的清瘟敗毒飲，兩者相輔相成，共起清營透邪、養(yǎng)陰生津之效。

[1]沈維艷，王飛，徐偉，等.清瘟敗毒飲古今之用[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)，2016，10(23)：3-4.

[2]肖蕾，蔣戈利，趙建國，等.針刺退熱研究進(jìn)展[J].中國針灸，2004，24(11)：796-798.

[3]吳堅，蔣熙，姜丹，等.國醫(yī)大師朱良春幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎辨治實錄及經(jīng)驗擷菁[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，46(9)：1-2.