四逆散加味治療小兒白天尿頻綜合征體會(huì)*

葉 劍 余曉曉

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 瑞安 325200

小兒白天尿頻綜合征是指患兒在白晝出現(xiàn)尿頻、尿急、尿量少而不痛，入睡后尿頻消失，又無(wú)尿床現(xiàn)象，屬中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇，且更接近于“小便數(shù)”[1]。本病的病位在膀胱，病機(jī)則多為膀胱氣化不利。當(dāng)然膀胱的氣化有賴于腎的氣化，與肺的通調(diào)水道，脾的運(yùn)化功能密切相關(guān)，也有賴于三焦氣化的協(xié)調(diào)。四逆散出自張仲景《傷寒論》，王泰林謂：“四逆散，少陰樞機(jī)之劑也……而樞機(jī)為病，必以和解?！鼻夭锤赋觯骸安窈c枳實(shí)同用，能升清降濁；白芍與枳實(shí)同用，能流暢氣滯；白芍與甘草同用，又能緩急止痛?！笨梢娝哪嫔⒎菍椤八哪妗倍O(shè)，實(shí)為宣暢氣機(jī)、和解樞機(jī)之劑?；枰陨险J(rèn)識(shí)，筆者經(jīng)反復(fù)臨床實(shí)踐，以四逆散為基本方，分階段、審證候，伍用相應(yīng)的藥物來(lái)治療小兒白天尿頻綜合征，均取得較好療效，現(xiàn)結(jié)合典型醫(yī)案闡述如下。

1 疏利兼施，為初治之常

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒尿意頻繁可能與大腦皮層發(fā)育不完善，對(duì)排尿中樞抑制能力較弱，膀胱神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。也有人認(rèn)為本病初起與輕微的感染，尿道異物刺激，尿液偏酸有關(guān)[2]。結(jié)合中醫(yī)辨證分析，本病初期階段小兒有下焦?jié)駸岬陌Y狀，故在四逆散的基礎(chǔ)上輔以清利小便之品。

如治何某某，男，3歲。2017年3月7日初診?；純喊滋炷蝾l1周。因剛?cè)胱x幼兒園，情緒抵觸，加之老師在午睡前常反復(fù)督促小朋友先小便再上床就寢，未及半月遂出現(xiàn)白天小便頻數(shù)，5～10分鐘小便1次，每次量少或只有數(shù)滴，內(nèi)褲常見黃色尿漬，癥狀于睡前尤甚，入睡后消失。刻下：患兒精神如常，脾氣急躁，納谷欠香，大便偏干，尿道口稍紅，舌尖紅，苔薄根稍黃膩。實(shí)驗(yàn)室檢查及B超檢查無(wú)殊。中醫(yī)辨證屬氣機(jī)不暢，濕熱蘊(yùn)于下焦，治擬疏理兼施。處方：柴胡、白芍、枳殼、茯苓、萆薢、車前子、丹參各6g，黃柏、石菖蒲、遠(yuǎn)志肉、通草各4g，甘草2g。5劑。囑家長(zhǎng)設(shè)法分散、轉(zhuǎn)移其注意力?；颊呒覍偈鏊幒竽蝾l即愈，未復(fù)發(fā)。

本案患兒因在幼兒園精神緊張、焦慮而誘發(fā)尿頻，起病急、病程短，一般情況良好，屬實(shí)證。處方以四逆散疏暢膀胱氣機(jī)；加黃柏、萆薢、車前子、通草清利小便；茯苓健脾利濕，伍石菖蒲，遠(yuǎn)志肉安神定志，配丹參清心除煩。諸藥合用則氣機(jī)暢、小便利、心神寧，故效捷。

2 利之不應(yīng)，宜疏澀相濟(jì)

筆者臨證觀察發(fā)現(xiàn)，患兒由于疲勞時(shí)感受外邪，導(dǎo)致尿頻癥狀易反復(fù)發(fā)作。由于過(guò)勞耗氣，易出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證，此時(shí)非單用疏、利而能見效，宜疏澀并施。

如治張某某，女，12歲。2014年9月18日就診?；純耗蝾l月余。起因?yàn)榧倨谕獬雎糜危局斜锬蚨霈F(xiàn)尿頻，小腹拘急，尿后不盡。經(jīng)阿莫西林膠囊、尿感寧顆粒等治療后癥狀稍有緩解，開學(xué)后學(xué)業(yè)緊張，睡眠不足，尿頻癥狀反復(fù)?？滔拢夯純喊滋煨”泐l數(shù)，量少，色不黃，尿后小腹仍有墜脹而感尿意不盡，內(nèi)褲時(shí)見粘凍樣分泌物，無(wú)發(fā)熱、尿痛。面色欠華，精神稍倦，舌嫩苔薄膩，脈細(xì)弦稍滑。尿常規(guī)：粘液絲+，余正常；B超檢查未見異常。辨證屬氣虛濕阻，治宜疏澀兼施。處方：柴胡、白芍、枳殼、車前子、太子參、山藥、芡實(shí)各10g，白芷、遠(yuǎn)志、通草各6g，黃柏、甘草各3g。5劑。藥后小腹不適感消失，尿頻亦有好轉(zhuǎn)。依前方法再進(jìn)5劑。后訴藥畢尿頻未再反復(fù)。

該案患兒由于憋尿?qū)е掳螂讱馐麜?，濕濁下注而發(fā)病，故用四逆散疏暢膀胱氣機(jī)；又因旅途勞頓耗氣時(shí)發(fā)病，有耗氣之虞，故精神倦怠、睡眠欠佳癥狀一直存在，故筆者加用太子參、山藥、芡實(shí)等益氣固澀之品，與清熱祛濕同用，獲效良好。

3 虛者補(bǔ)之，亦不忘疏暢

臨床亦有部分白天尿頻綜合征患兒由于素體本虛，或羈病日久，或失治、誤治等，導(dǎo)致膀胱氣化不利，水道失司，兼有脾腎不足的本虛標(biāo)實(shí)之證。治療上應(yīng)溫補(bǔ)脾腎，固攝下元，疏暢膀胱氣機(jī)，標(biāo)本兼顧，才能獲得滿意療效。

如治林某某，女，10歲。2016年8月10日就診?；純悍磸?fù)白天尿頻半年。家長(zhǎng)訴其自幼體弱、怕冷、膽小，半年來(lái)小便頻數(shù)，點(diǎn)滴而下，尿液清澈，癥狀于注意力高度集中時(shí)減輕，入睡后消失。刻下：患兒面色不華，精神倦怠，四肢不溫，舌淡嫩邊有齒痕，苔薄，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查及B超檢查無(wú)殊。辨證屬脾腎兩虛，膀胱氣化不利。治宜溫固脾腎，兼以疏利。處方：柴胡、白芍、枳殼、炙甘草、炙遠(yuǎn)志各6g，太子參、炙黃芪、菟絲子、覆盆子、烏藥、山藥、炒益智仁、炒桑螵蛸各10g。7劑。復(fù)診：藥后尿頻好轉(zhuǎn)，每次尿量增多，但有尿意時(shí)仍較難控制，原方加茱萸肉、杞子各10g。7劑。后依前方法調(diào)治2月，患兒面色紅潤(rùn)，告愈。

本案患兒脾腎兩虛之證較為明顯，筆者用太子參、炙黃芪、山藥健脾益氣，菟絲子、益智仁、桑螵鞘、覆盆子溫腎固澀；四逆散宣暢氣機(jī)，寓補(bǔ)于疏，是治療的關(guān)鍵?；颊卟〕梯^長(zhǎng)，虛補(bǔ)緩圖，故調(diào)治2月，而獲全效。

4 參考文獻(xiàn)

[1]肖延齡，馬淑然.中醫(yī)名著名篇臨床導(dǎo)讀兒科病癥卷[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010：264-265.

[2]汪受傳.中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書·中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：996.