李妍怡教授治療郁病臨床經(jīng)驗(yàn)

任宏霞，王 濤，達(dá)德玲

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

李妍怡主任醫(yī)師為甘肅省名中醫(yī)，國(guó)家級(jí)老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作 30 余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨床尤擅神經(jīng)系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將李主任治療郁病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 郁 病

郁病又稱郁證，《中醫(yī)百病名源流·郁》曰：“郁之為言, 抑郁也。抑郁,閉塞不通之謂也?！辈⒅赋鲇糇鳛椴∶辽儆?種基本含義，即“五氣之郁”和“七情之郁”。是以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等為主要臨床表現(xiàn)的一類病證[1]。中醫(yī)學(xué)郁病的概念比較廣泛，包括抑郁癥、神經(jīng)衰弱、焦慮癥、癔病、強(qiáng)迫癥等精神類疾病。隨著生活節(jié)奏的加快，家庭、事業(yè)等社會(huì)問題日益增多，人們所產(chǎn)生的社會(huì)心理問題越來越多，郁病的發(fā)病率逐年升高[2]。某省最新的流行病學(xué)研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)：精神障礙總的現(xiàn)患率(最近1個(gè)月)為19.48%。各類精神障礙現(xiàn)患率由高到低依次為心境障礙(5.93%)、物質(zhì)使用障礙(5.62%)、焦慮障礙(5.50%)、精神病性障礙(1.28%)[3]。世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)到2020年，郁病將可能成為繼冠心病后的世界第二大疾病負(fù)擔(dān)源[4]，精神障礙和自殺傾向?qū)⒊掷m(xù)增加[5]。本病復(fù)發(fā)率高，治愈率低，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，給患者帶來巨大痛苦。西醫(yī)學(xué)在該病的治療上大多采用常規(guī)抗抑郁、抗焦慮藥物，如單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、四環(huán)類抗抑郁藥、五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，及其他類抗抑郁藥物，重者可加入增效劑并配合心理疏導(dǎo)、經(jīng)顱磁刺激、電休克治療；但抗抑郁藥物治療周期長(zhǎng)、價(jià)格較昂貴，毒副作用、成癮性大，極大地影響了臨床療效。

中醫(yī)學(xué)對(duì)郁病有系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有五氣之郁的記載，如《素問·六元正紀(jì)大論篇》云：“五運(yùn)之氣，亦復(fù)歲乎？……郁極乃發(fā)，待時(shí)而作也?！币约啊坝糁跽咧沃魏危俊居暨_(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。”指出了五郁乃五運(yùn)失常，引起五臟氣機(jī)不暢，郁滯不能疏泄，從而機(jī)體受病而引發(fā)各種相應(yīng)病證。漢代醫(yī)家張仲景在《金匱要略》中亦認(rèn)識(shí)到郁病，雖未出現(xiàn)郁證病名，卻以“百合病”“臟躁”和“梅核氣”等病癥之名提及，并記載了其癥狀及證候之特點(diǎn)，如《金匱要略·百合孤惑陰陽毒》曰：“意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行……如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)?！薄度驑O一病證方論·三因篇》記載：“七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因。”《雜病源流犀燭》曰：“諸郁，臟器病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！闭f明氣機(jī)郁滯，臟氣衰弱是本病發(fā)生的內(nèi)在原因。元代朱丹溪在《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生。一有佛郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁?！睆?qiáng)調(diào)了郁在疾病發(fā)生中的作用，認(rèn)為該病的病因?yàn)椤皻?、濕、熱、痰、血、食”首倡“六郁”之說，并創(chuàng)制了越鞠丸、六郁湯等方劑。直到明代，虞摶在《黃帝內(nèi)經(jīng)》五氣之郁及朱丹溪六郁之說的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上總結(jié)并發(fā)揮，才在《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》中首次提出“郁證”名稱。明清時(shí)代的醫(yī)家漸漸發(fā)現(xiàn)七情、六淫、飲食等相關(guān)內(nèi)外因素皆可導(dǎo)致郁病的發(fā)生。清代葉天士對(duì)郁病的治療手段多樣，遣藥靈活，并加以心理治療。此后，許多醫(yī)者將郁證作為對(duì)以情志不舒為主要臨床表現(xiàn)的疾病的特指，而使其與西醫(yī)郁證的關(guān)系更為密切。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：郁病的病機(jī)是情志所傷、肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調(diào)，病位主要在肝，但可涉及心、脾、腎，病理性質(zhì)在起病初期多以邪實(shí)為主，日久多為虛證或虛實(shí)夾雜。近年來，諸多醫(yī)家在中醫(yī)內(nèi)科辨治郁證的基礎(chǔ)上，結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，從臟腑及痰濕、瘀血等方面進(jìn)行辨證論治。李文雄[6]認(rèn)為，郁病治療首先應(yīng)調(diào)和五臟，從五臟相關(guān)進(jìn)行辨證論治；王自立[7]認(rèn)為，難治性郁證當(dāng)從痰論治，在臨床中以黃連溫膽湯化裁治療；馬捷等[8]通過近10年資料分析，認(rèn)為無論七情所傷，還是五臟失和，其最終致郁的核心病因是“瘀”，提出在辨證論治過程中，應(yīng)多思“瘀”之因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：郁病治療當(dāng)以理氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)為原則。吳勉華[1]主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將郁病分為：肝氣郁結(jié)證、氣郁化火證、痰氣郁結(jié)證、心神失養(yǎng)證、心脾兩虛證、心腎陰虛證。

2 導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)

導(dǎo)師認(rèn)為：“五臟六腑皆令人郁”，郁病的發(fā)生與情志、環(huán)境、自身因素有關(guān)，而情志不暢為根本原因。《靈樞·本病論》曰：“人憂愁思慮即傷心。”《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉……主明則下安，主不明則十二官危。”心藏神主神明，神有廣義和狹義之分，既是一切生理活動(dòng)、心理活動(dòng)的主宰，又包括意識(shí)、思維、情感等生命活動(dòng)外在的體現(xiàn)。人的精神意識(shí)和思維活動(dòng)雖分屬五臟，但由心所主，心神正常，臟腑功能強(qiáng)健，身體健康。而神的產(chǎn)生，離不開血?dú)獾某漯B(yǎng)，血是神志活動(dòng)的基本物質(zhì)基礎(chǔ)之一，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》記載:“血者，神氣也?！敝赋鲇舨〉陌l(fā)生與心神失養(yǎng)、氣血不和有密切關(guān)系。心主血，血化神養(yǎng)神，心神方可敏而不惑。若心神失養(yǎng)，心情抑郁，氣機(jī)阻滯，血液的生成運(yùn)行受阻，則發(fā)為郁病，治療當(dāng)以養(yǎng)心安神、調(diào)和氣血為主，而非單一的活血、養(yǎng)血。臨證予佛手養(yǎng)心湯加減以養(yǎng)心安神、調(diào)和氣血，藥物組成：當(dāng)歸 30 g，川芎20 g，丹參15 g，茯神10 g，遠(yuǎn)志15 g，夜交藤30 g，太子參10 g，玄參 10 g，麥冬10 g，柴胡15 g，香附10 g， 甘草5 g，生地黃10 g，大棗10 g ，浮小麥30 g。方中以當(dāng)歸、川芎、丹參調(diào)和氣血，補(bǔ)養(yǎng)氣血，兼以行血、活血、涼血，使氣血得補(bǔ)而不滯、不燥；以浮小麥甘涼并濟(jì)，益陰除煩，與茯神、夜交藤、遠(yuǎn)志相伍以治心神失養(yǎng)、神志不寧；柴胡、香附行氣解郁；以太子參、玄參、麥冬滋陰清熱；生地黃清熱養(yǎng)血，養(yǎng)陰生津；甘草、大棗為甘溫質(zhì)潤(rùn)之品能補(bǔ)養(yǎng)心氣，益氣和中，可鼓舞氣血生長(zhǎng)。諸藥相伍，共奏養(yǎng)心安神、調(diào)和氣血之效，故以“佛手養(yǎng)心湯”為名。

3 病案舉例

患者，女，46歲，2017年10月4日初診。主訴：情緒低落，頭暈伴失眠1年，加重2個(gè)月。刻下癥見：神志清，精神差，情緒低落，少言，不愿與人溝通，頭暈，善太息，飲食可，眠差，入睡困難，易早醒，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。現(xiàn)病史：患者家屬及患者訴1年前因與他人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，生氣后出現(xiàn)情緒低落，頭暈伴失眠，當(dāng)時(shí)未予以重視，休息后未見緩解，此后癥狀時(shí)輕時(shí)重。為緩解癥狀，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院(具體不詳)住院，查頭顱CT、核磁均未見明顯異常，診斷為抑郁癥，經(jīng)治療(具體治療方案不詳)后好轉(zhuǎn)出院。2個(gè)月前上述癥狀加重，少言，不愿與人溝通，眠差，夜間難以入睡，睡后易醒，現(xiàn)為進(jìn)一步明確診治，今來本院就診，門診以“抑郁狀態(tài)”收治入院。查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。抑郁焦慮量表提示：中度抑郁、無焦慮。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。復(fù)查頭顱CT、核磁均未見明顯異常。西醫(yī)診斷：抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：郁病，證屬氣血不調(diào)，心神失養(yǎng)。治宜養(yǎng)心安神、調(diào)和氣血。方用佛手養(yǎng)心湯加減化裁，處方：當(dāng)歸 30 g，川芎20 g，丹參15 g，茯神10 g，遠(yuǎn)志15 g，夜交藤 30 g，太子參10 g，玄參 10 g，麥冬10 g，柴胡15 g，香附10 g，甘草5 g，生地黃10 g，大棗10 g，浮小麥30 g。6 劑，1 劑/d，水煎，早、晚 2 次分服。同時(shí)予以氟哌噻噸美利曲辛片(四川海思科制藥有限公司生產(chǎn)， 批號(hào)H20153014，10片×2板)，0.5片/次，2次/d(早、中)，并囑患者放松心態(tài)，多與人交流。2017年10月12日,二診?；颊咴V情緒低落、頭暈癥狀較前減輕，睡眠較前改善，仍易早醒，近日出現(xiàn)鼻塞、不通氣，流涕等癥狀。追問病史，既往有鼻竇炎病史，近日因受涼出現(xiàn)鼻塞、流涕等癥狀。故導(dǎo)師在上方基礎(chǔ)上加辛夷10 g、蒼耳子10 g、白芷10 g，繼用7劑。2017 年 11月 22日,三診?；颊咴V上述癥狀明顯減輕，鼻塞、流涕消失，效不更方，守方繼進(jìn)。15 d后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，偶有情緒低落，余無特殊不適。復(fù)查抑郁焦慮量表提示：無抑郁，無焦慮。囑患者繼續(xù)口服氟哌噻噸美利曲辛片半年，待癥狀完全消失后逐漸減量停藥，日常生活中應(yīng)放松心態(tài)，多參與社交。

按 本例患者從癥狀、病史及相關(guān)檢查診斷為郁病，結(jié)合舌、脈象，辨證屬氣血不調(diào)、心神失養(yǎng)，以佛手養(yǎng)心湯加減調(diào)和氣血、養(yǎng)心安神。該方由古方佛手散合天王補(bǔ)心丹化裁而來，方中李妍怡主任醫(yī)師重用當(dāng)歸、川芎，岷當(dāng)歸為甘肅道地藥材，甘、溫，歸心、肝經(jīng)，補(bǔ)血活血，為補(bǔ)血之圣藥；川芎辛、溫，歸肝、心包經(jīng)，既能活血化瘀，又能行氣通滯，為血中氣藥。兩藥相伍，補(bǔ)而不滯，調(diào)和氣血。國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文提出“郁病”屬于腦病的范疇[9]，故在遣方用藥中導(dǎo)師取丹參、川芎“上行頭目”之功，為引經(jīng)藥，入心腦，心腦同治。茯神、夜交藤、遠(yuǎn)志相伍增養(yǎng)心安神之效。太子參、玄參、麥冬滋養(yǎng)心陰，此為天王補(bǔ)心丹的組成藥物，導(dǎo)師在此處取其安神養(yǎng)心之功，只取其法而不用其方。柴胡、香附針對(duì)本病的病因入手，行氣解郁。導(dǎo)師在臨證中發(fā)現(xiàn)，情緒低落日久，易耗傷陰血，擾亂心神，故常加甘麥大棗湯。甘麥大棗湯出自《金匱要略·臟躁》：“婦人臟燥，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！痹摲街饕糜谥委熍K陰不足，虛熱躁擾所致的臟躁病，臨床常用本方治療神經(jīng)精神疾患，如神經(jīng)衰弱、癔病、更年期綜合征、精神分裂等；還可用于治療小兒盜汗、夜啼、厭食等兒科疾病[10]。導(dǎo)師在臨床疾病的診療中堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，對(duì)于病程長(zhǎng)，病情重者，常配合西藥氟哌噻噸美利曲辛片抗抑郁治療，成人：1片，2次/d(囑其早、中服用)。老年人：早晨服1片即可。囑其按時(shí)服藥，定期復(fù)診，在醫(yī)師指導(dǎo)下減量。

4 小 結(jié)

李妍怡教授在充分總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了郁病氣血不調(diào)、心神失養(yǎng)的常見臨床表現(xiàn)及其治法。指出郁病之所以形成氣血不調(diào)、心神失養(yǎng)證，其原因在于患者長(zhǎng)期情志不遂，勞逸過度、先天遺傳稟賦不足等所致。本病虛實(shí)夾雜，在臨床診治中要因人而異，辨證論治。在用藥時(shí)靈活掌握補(bǔ)虛泄實(shí)的進(jìn)退，補(bǔ)血而不忘行氣，常獲良效。同時(shí)又注重患者的自我康復(fù)、心理疏導(dǎo)調(diào)節(jié)，此亦為其治療該病之特色。導(dǎo)師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)：很多患者在早期并不把“情志不暢”作為病態(tài)表現(xiàn)而尋求醫(yī)療幫助，導(dǎo)致郁病的診療中存在的治愈率低，治療周期長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)等問題。希望我們每一個(gè)人能重視自己的心理問題，積極、早期尋求醫(yī)療幫助，以提高健康指數(shù)。

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