心臟神經(jīng)官能癥在《傷寒雜病論》中治療探析

郭宏明，張 毅，李 娟，李金田，史光偉，張越美

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2.酒泉市中醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000)

心臟神經(jīng)官能癥亦稱功能性心臟不適、心血管神經(jīng)癥，臨床上以心血管系統(tǒng)功能失常為主要表現(xiàn)，如胸痛、胸悶、心慌、失眠等，嚴重者可伴有神經(jīng)癥的其他部位癥狀，西醫(yī)學檢查結(jié)果示無器質(zhì)性心臟疾病，卻常常影響患者正常的工作與生活。心臟神經(jīng)官能癥多發(fā)于青壯年，女性較為多見。西醫(yī)學認為該癥是由植物神經(jīng)功能紊亂引起的心血管諸癥，治療上除給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑以緩解癥狀外，目前無有效治療措施。中醫(yī)學將其歸屬于“胸痹”“心悸”“怔忡”“郁證”“不寐”等范疇，在辨證論治的診療模式中，反映出對于該癥治療的特有優(yōu)勢，尤以經(jīng)方為最。筆者通過對《傷寒雜病論》的學習和思考，認為該書中諸多證候皆可歸為西醫(yī)學的“心臟神經(jīng)官能癥”之屬，中醫(yī)學諸多方藥亦能用于此癥的治療。筆者試依據(jù)病機對《傷寒雜病論》中心臟神經(jīng)官能癥的癥狀和治療進行分類概括與分析。

1 心臟神經(jīng)官能癥之心陽不足

《傷寒雜病論》第64條曰：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”[1]41本條所描述癥狀是心臟神經(jīng)官能癥中最為常見也最典型的癥狀?；颊咝募虏话病⒆院钩?，常常在西醫(yī)檢查無果后，被給予植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑，以及精神安撫，并無實質(zhì)治療。 筆者認為：此為心陽虛所致的“虛性代償性”反應?？虑僦^：“汗多則心液虛，心氣餒故悸；叉手自冒，則外有所衛(wèi)，得按則內(nèi)有所憑，則望之而知其虛義?！盵2]陽載于陰，汗出過多，則陽隨陰泄，心內(nèi)陽氣虛少，所剩的陽氣若要幫助維持心功能的正常，必會發(fā)生代償導致陽氣內(nèi)動而悸，正如成無己在《傷寒明理論》中所云：“……氣虛者，由陽氣內(nèi)虛，心下空虛，正氣內(nèi)動而悸也”[3]。仲景對于本證所用方劑桂枝甘草湯，僅有兩味藥，桂枝為君，重在扶心陽而護衛(wèi)；炙甘草為佐，益心氣且潤血脈。如此，心陽振奮，同時陰血充足，陽有所載，從而氣血和而悸自平。另有中醫(yī)診斷按診中“虛里動而應衣”者，亦可歸為該癥，病機實為宗氣外泄，即心陽不足之證候，治療上可用《傷寒雜病論》中桂枝甘草龍骨牡蠣湯以補心陽、鎮(zhèn)心神。又《傷寒雜病論》第117條：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚……與桂枝加桂湯?！盵1]50還有第65條：“發(fā)汗后，其人臍下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！盵1]66這兩條皆言“奔豚”，西醫(yī)學將其歸為心臟神經(jīng)官能癥，緣其主要為患者的自覺癥狀，自覺有氣從少腹上沖胸咽，發(fā)病時患者痛苦難忍，恢復后一如常人，臨床檢查并無指征可循。中醫(yī)學認為，其病機實質(zhì)為汗出過多、心陽被傷所致，前者為下焦寒氣上沖，后者為水邪上沖；然而，歸根到底是因心陽不足，腎氣才可上犯。因此，仲景所用桂枝加桂湯和苓桂甘棗湯皆有桂枝扶益心陽，前者寒盛，加大桂枝用量以助心陽伐腎氣；后者水邪盛，則加大茯苓用量以利水滲濕，再以甘草、大棗補益中土。如柯琴所云：“茯苓以伐腎邪，桂枝以保心氣，甘草、大棗培土以制水?！盵2]如此，筆者可以看出：仲景方用治心臟神經(jīng)官能癥之心陽不足者，多為桂枝湯類方，用藥多以甘溫類藥物為主，再依據(jù)癥狀相應加減藥味。

2 心臟神經(jīng)官能癥之陰血不足

《傷寒雜病論》第177條曰：“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！盵1]結(jié)代脈多出現(xiàn)于器質(zhì)性心臟病，亦有癥狀輕者見于心臟神經(jīng)官能癥。此證病機主要著眼于氣陰兩虛，癥狀上伴有心律不齊者為典型。多種原因可導致陰陽兩氣俱虛，進而氣血生化不足，無陽以鼓動血脈，無陰以滋養(yǎng)心神，故可見心悸脈結(jié)。以方測證，可以看出，炙甘草湯方中為大隊的補陰藥，說明該證雖為氣陰兩虛，但以陰虛為主。也正因如此，陰血虛少，心臟和脈管皆不受充養(yǎng)，故發(fā)生代償反應而出現(xiàn)心悸動、脈結(jié)代。炙甘草湯以大劑量補陰藥滋陰養(yǎng)血，配少量補陽藥以溫陽通脈，如此，滋而不膩、補而不滯，血脈充盈，陽氣充足，可使陰血暢行脈中，脈動復常；同時，心血和心氣均得到補充，心悸亦可由此得到緩解，緣此又名復脈湯。又《金匱要略》云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！盵4]該方主要用治失眠，同時伴有虛煩、心悸不安等癥狀者。對于此類病癥，西醫(yī)常無法檢出明確病因，而將其歸為心臟神經(jīng)官能癥范疇。該證病機主要為陰虛內(nèi)熱，陰虛不能潛陽則失眠，虛熱內(nèi)擾心神則心悸心煩。酸棗仁湯中酸棗仁為關(guān)鍵，能安五臟之神，非專于心臟，不僅是治療失眠不寐之要藥，且能養(yǎng)心健腦，安五臟，強精神；又有知母清虛熱，茯苓養(yǎng)心神。用酸棗仁湯治療陰虛內(nèi)熱所致失眠伴心煩，與治療心臟神經(jīng)官能癥的理念高度契合，即：以調(diào)理患者全身精神狀態(tài)為主要目的來治療失眠。

3 心臟神經(jīng)官能癥之痰濕阻滯

《金匱要略》曰：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之?！盵4]本條屬于心臟神經(jīng)官能癥之胸痹證候。瓜蔞薤白半夏湯是中醫(yī)學治療胸痹的常用方劑，亦可針對發(fā)病輕(癥狀主要為胸悶、氣短)者。而胸悶、氣短均為心臟神經(jīng)官能癥較為典型的證候，即未形成器質(zhì)性心臟疾病，卻自覺心痛胸悶不舒?！督饏T要略》云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，以其陰弦故也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”仲景將本病的病因病機歸納為陽微陰弦，即陽氣衰微陰氣太盛。胸陽不振，則陰邪(即痰濕)乘虛而入，陽氣閉郁，與痰濕陰邪結(jié)于胸中而致胸痹。因此，治療胸痹重在溫心陽。瓜蔞薤白半夏湯中瓜蔞辛潤，是寬胸理氣之要藥，治標以使患者胸中暢快；薤白氣味辛溫，是解除胸背悶痛之主藥，治本以通胸中之陽，透徹胸背；半夏燥濕健脾，以解決痰濕之源頭。三藥合用，對痰濕阻滯之胸陽不振具有豁痰理氣、通陽散結(jié)之功。

4 心臟神經(jīng)官能癥之郁證

心臟神經(jīng)官能癥常伴有不欲飲食，不欲語言，不欲勞作，又偶有煩躁之苦，而《傷寒雜病論》中“胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”[1]便可歸屬于心臟神經(jīng)官能癥之郁證的范疇。方用小柴胡湯，可通過疏肝氣使機體內(nèi)氣機通暢,從而心神安寧、煩惱自消。臨床中因肝氣不疏所致的抑郁、煩悶，皆可以此理念進行治療。又《金匱要略》云：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭……甘麥大棗湯主之?！盵4]此證亦屬于郁證，兼有焦慮存在，情緒不穩(wěn)定。臟躁是以精神抑郁、心中煩亂、哭笑無常為主要表現(xiàn)的情志疾病，多發(fā)生于中年婦女，與心臟神經(jīng)官能癥發(fā)病人群類似。其病機為五臟功能失調(diào)，以心陰不足、肝氣失和為主，投以甘麥大棗湯，甘潤平補，養(yǎng)心調(diào)肝，使心氣充，陰液足，肝氣和，則臟躁諸證自可解除。甘麥大棗湯僅有3味藥，小麥、大棗雖為食物，但與甘草配伍，便可發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)靜、催眠效應。此二類病癥在臨床中，運用西醫(yī)學診斷方法，很容易得出抑郁癥和心臟神經(jīng)官能癥的診斷，從而給予安慰劑和植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑以緩解癥狀。由此可見，中醫(yī)診療對于此類病癥的診斷具有關(guān)鍵性作用。

5 結(jié) 語

綜上所述，心臟神經(jīng)官能癥是一類經(jīng)西醫(yī)診療手段無法得出準確診斷、無法給出有效措施，但運用中醫(yī)辨證論治體系可以依其癥狀判斷出相應證候的疾病。在患者的體現(xiàn)即為癥狀的“自覺”性，或“心下悸,欲得按”，或胸悶、胸痛，或心中煩亂、不欲言語，皆為醫(yī)者觀察不到的自身感覺。其病機不論是心陽、陰血不足，還是氣郁、痰濕阻滯，不外乎正虛、邪實兩個方面；然而，很大一部分患者是本虛標實之癥[5]。雖然其病機繁雜，但脫離不了心之陰陽不足這個本質(zhì)，且以心陽不足為多見?！秱s病論》中治療心臟神經(jīng)官能癥一類疾病的方藥較多，醫(yī)者應當明確心臟神經(jīng)官能癥各個證候的病機關(guān)鍵，深刻理解仲景方藥的內(nèi)涵，標本兼治，方能取得良好的療效。

6 參考文獻

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[2] 柯琴.傷寒來蘇集[M].王晨,張黎臨,趙小梅,校注.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008:24.

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[4]張仲景. 金匱要略[M].何任,何若萍，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:24,31,83.

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