從審證求因辨小兒厭食*

曲亞男，朱 珊，史興嬋，佗躍鴿

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2016級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州450002)

小兒厭食是兒童時(shí)期常見(jiàn)的一種脾系疾病。近年來(lái)，由于人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)，以及環(huán)境因素的變化，小兒厭食的發(fā)病率日趨增高，發(fā)病原因更加復(fù)雜。該病一般預(yù)后良好，但若長(zhǎng)期不愈，可導(dǎo)致小兒營(yíng)養(yǎng)不良、缺鐵性貧血、維生素D缺乏性佝僂病、機(jī)體免疫力低下、反復(fù)呼吸道感染等疾病，嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及智力發(fā)展。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確, 西醫(yī)對(duì)其尚無(wú)特效療法。中醫(yī)學(xué)治療本病從整體出發(fā)，標(biāo)本兼顧，不僅能改善患兒的臨床癥狀，更能從根本上對(duì)患兒的體質(zhì)進(jìn)行調(diào)理，具有很大的優(yōu)勢(shì)。筆者受朱珊教授啟發(fā)，認(rèn)為小兒厭食可從表里、虛實(shí)辨證，通過(guò)辨證求因，審因論治，從而拓寬小兒厭食的臨床診療思路。

1 辨表里

1.1 邪在表所致厭食

“肺朝百脈，主治節(jié)”主一身之氣，具有宣發(fā)肅降之功，共助機(jī)體之正常氣化?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》[1]提到：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”故脾氣化飲散精，運(yùn)化水液，有賴于肺氣之正常的宣發(fā)肅降。肺與脾相互影響，也體現(xiàn)在五行學(xué)說(shuō)的母子相關(guān)論，小兒厭食致使氣血生化乏源，五臟失于充養(yǎng)，脾屬土，母病及子，則土不生金，可致肺氣虛，故厭食患兒常伴易感冒，甚至合并反復(fù)呼吸道感染[2]。

1.2 邪在半表半里所致厭食

“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食……小柴胡湯主之”，此處之“嘿嘿不欲飲食”屬少陽(yáng)病。邪在半表半里之間，少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽邪犯脾，脾失健運(yùn)，則不欲飲食。治宜和解少陽(yáng)，方用小柴胡湯，暢達(dá)氣機(jī)，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)。又“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”[3]122，不欲食是少陽(yáng)病主癥之一，故柴胡劑亦可用于小兒厭食。

1.3 寒邪直中所致厭食

“陽(yáng)明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒”“陽(yáng)明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出……”風(fēng)邪屬陽(yáng)，陽(yáng)明中風(fēng)，胃氣從陽(yáng)化熱，陽(yáng)熱化谷，故能食。寒邪屬陰，陽(yáng)明中寒，胃氣從陰化寒，陰寒主靜，不能化谷，故不食。陽(yáng)明中寒為虛寒，必與小便不利、大便初硬后溏、苔白、脈沉弱等并見(jiàn)[3]108。

1.4 外濕困脾所致厭食

《濕熱病篇》云：“濕熱證，數(shù)日后脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙繞三焦。宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇把葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁?！币驖駷殛幮?，熱為陽(yáng)邪，濕熱相合，困遏脾胃，胃熱則消谷善饑。濕滯其中，脾胃之氣未醒，故不欲食。薛士用“五葉”輕清芬芳宣開(kāi)上焦，再配蘆尖、冬瓜仁淡滲除濕，使氣機(jī)暢通，清陽(yáng)四布，余濕得除，諸癥皆愈。后世吳鞠通在《溫病條辨》中有“偏于暑之熱者為暑溫，多手太陰證而宜清，偏于暑之濕者為濕溫，多足太陰證而宜溫”的論述，實(shí)際上是指出了夏月感受濕邪后的兩種不同轉(zhuǎn)歸，或從熱化，或從寒化[4]。

臨床上無(wú)表證者不乏其例，是表邪已解，但余邪未清而潛伏于里，或初起即為外邪直入于里。亦有表證不著，病者也否認(rèn)為外感所致者。其治可遵葉氏透轉(zhuǎn)之則。葉氏在《溫?zé)嵴摗分杏涊d： “在衛(wèi)汗之可也……入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣?！贝朔m為溫?zé)岵《ⅲ渫皋D(zhuǎn)之法也適用于此。邪從外侵，必使之從外而解，既入于里，務(wù)將其由里向外透轉(zhuǎn)之。臨證之際，應(yīng)視其表里緩急，隨證而施，于諸法中參以輕透之品。表證明顯者，以解表輕透為主；里證為主者，以和里為主，佐以輕透疏解之品。若單行解表，則里證難除，表解亦慢；單和里，則表邪不解，里也難和[2]。

2 辨虛實(shí)

《幼幼新書(shū)》[5]云：“脾，臟也；胃，腑也。脾胃二氣合為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)則谷化而能食?！奔粗赋銎⑽钢畾饨∵\(yùn)，則能納能化，脾胃之氣虛必滯而食少納呆；如若病在脾不在胃，則多不知饑，食后不化。臨床上常脾胃俱病，如東垣所言：“胃中元?dú)馐ⅲ瑒t能食而不傷，過(guò)時(shí)而不饑?！逼⑽妇阃?，則能食而肥；脾胃俱衰，則不能食而瘦。病在脾者，多病久，虛者為多，即“陰道虛”是也，以溫補(bǔ)為要。如《醫(yī)學(xué)心悟》所言：“坤土虛弱不能消食?！辈≡谖刚?，多病短，實(shí)者為多，即“陽(yáng)道實(shí)”是也，治療以消積導(dǎo)滯為要。如《醫(yī)學(xué)心悟》[6]所言：“有積滯食不消者，祛其積而食自消。”可知該證有虛有實(shí)，其實(shí)者多由氣滯、濕郁、食傷，虛者不外陽(yáng)氣虛與陰血少。大抵實(shí)證多見(jiàn)于暫病，虛者多見(jiàn)于久病，亦有虛實(shí)夾雜者[7]。

2.1 實(shí) 證

小兒“肝常有余”“心常有余”，其心肝發(fā)育未成熟，心怯神弱、肝氣未盛，易受情志因素影響，致肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，乘脾犯胃，形成厭食。濕郁一證，或由外濕內(nèi)犯或內(nèi)濕困阻，皆可病及脾胃而致食少納呆。多因過(guò)食肥甘，恣食生冷，內(nèi)傷脾胃，以致脾失健運(yùn)；或喜靜少動(dòng)，素體肥胖，情志抑郁，以致氣機(jī)不利，津液輸布障礙，聚而成濕所致。小兒“脾常不足”，脾氣未充，運(yùn)化力弱，乳食不知自節(jié)，饑飽無(wú)度，恣意偏食，易致脾胃受損，而成厭食。若食滯尚存，以消食為主；若食滯已去，當(dāng)補(bǔ)其虛。

2.2 虛 證

李中梓在《醫(yī)宗必讀》云：“不能食皆屬脾虛，四君子湯、補(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)之不效，當(dāng)補(bǔ)其母，八味地黃丸、二神丸，挾痰宜化，六君子湯，挾郁宜開(kāi)，育氣湯；仇木宜安，異功散加木香、沉香……”可見(jiàn)，治小兒厭食之屬虛者，當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎為重。正所謂“益火補(bǔ)土法”?！杜R證指南》曰：“納食主胃，運(yùn)化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和。太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也?！惫饰笟獠唤邓碌膮捠骋嗫蓮酿B(yǎng)陰著手。《臨證指南》又曰：“所謂胃宜降則和者，非辛開(kāi)苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣。不過(guò)甘平或甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津液來(lái)復(fù)，使之通降而己矣?！贝蠓参戈幪撜?，或由素體陰虛胃燥，或由熱病后津液未復(fù)，或由偏食辛辣燥熱之物而致。患兒常舌質(zhì)紅絳少苔，咽干而渴，胸脘灼熱或心煩少寐，肌膚干澀灼熱，便不通爽[7]。

2.3 虛實(shí)夾雜證

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》云：“厥陰之為病……饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！必赎幹K為肝，內(nèi)寄相火，藏血而主疏泄。一方面能導(dǎo)致相火熾盛，橫逆上沖；另一方面可乘犯脾土，出現(xiàn)脾虛腸寒，成上熱下寒之證。肝火犯胃，熱則消谷，故嘈雜似饑，土為木乘，運(yùn)化失職，故不欲食。治宜清上溫下，酸苦辛并投，寒溫攻補(bǔ)兼用之烏梅丸[3]162。臨床亦有胃強(qiáng)脾弱型，辨證當(dāng)抓住消谷善饑，或知饑而不欲食，噯腐吞酸，大便塘泄，舌淡苔薄黃，脈可見(jiàn)沉弱或微數(shù)等癥狀[8]。

3 小 結(jié)

綜上所述，小兒厭食亦可從表里、虛實(shí)著手。表里辨證主要從外感病著手，鑒別感邪在表、半表半里、直中或外感濕邪。臨證應(yīng)視其表里緩急，隨證而施，于諸法中參以輕透之品。表證明顯者，以解表輕透為主；里證為主者，以和里為主，佐以輕透疏解之品。若單行解表，則里證難除，表解亦慢；但和里，則表邪不解，里也難和[2]。虛實(shí)辨證主要鑒別實(shí)證與虛證，實(shí)者多由于氣滯、濕郁、食傷，虛者不外陽(yáng)氣虛與陰血少。如此，臨床上若能“審證求因”，方能更好地指導(dǎo)用藥，也能更好地認(rèn)識(shí)疾病的病因病機(jī)，從而做到知常達(dá)變，提高臨床診治思維和療效。

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