創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論在下肢慢性重癥潰瘍中的應(yīng)用*

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(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 中醫(yī)外科，天津 300250)

慢性靜脈疾病(Chronic venous diseases，CVD)是因靜脈的結(jié)構(gòu)或功能異常而使靜脈血回流不暢、靜脈壓力過高導(dǎo)致的一系列癥狀和體征為特征的綜合征，以下肢沉重、疲勞和脹痛，水腫、靜脈曲張、皮膚營(yíng)養(yǎng)改變和靜脈潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)[1]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，超過90 %的下肢慢性潰瘍是由靜脈性疾病所致。下肢慢性潰瘍屬中醫(yī)學(xué)“臁瘡”范圍，因生于小腿脛骨(臁骨)下部?jī)?nèi)外側(cè)而得名。由于下肢脛前部軟組織儲(chǔ)備少，站立和行走過程中容易引起靜脈瘀血，導(dǎo)致局部血液供應(yīng)欠佳，一旦發(fā)生皮膚缺損和潰瘍則難以愈合。下肢慢性潰瘍不但可引起極度的疼痛，而且長(zhǎng)期不愈的潰瘍還有惡變的可能。由于愈合慢、時(shí)間長(zhǎng)，患者的身心反應(yīng)較為強(qiáng)烈，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。創(chuàng)面床準(zhǔn)備是個(gè)新的理念，在其指導(dǎo)下筆者在臨床實(shí)踐中結(jié)合中醫(yī)特色對(duì)下肢慢性重癥潰瘍的治療獲得了不錯(cuò)的效果。

1 “創(chuàng)面床準(zhǔn)備”理論及傷口的TIME概念

創(chuàng)面床準(zhǔn)備的概念最早由Falanga[2]提出，并描述了傷口的TIME概念。TIME是一個(gè)現(xiàn)代的傷口處理模式，它主要包括了創(chuàng)面床準(zhǔn)備的4個(gè)重要方面：傷口組織處理(Tissue management)、炎癥和感染的控制(Inflammation and infection control)、濕度平衡(Moisture balance)、創(chuàng)緣處理(Edge of wound)。它著重于祛除影響創(chuàng)面的細(xì)菌性、壞死性、細(xì)胞性負(fù)荷(T，I)，設(shè)法保持創(chuàng)面的濕性平衡，運(yùn)用各種生物因子主動(dòng)創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合或?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)造條件(M，E)。

“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”對(duì)創(chuàng)面總體的要求是：識(shí)別和清除創(chuàng)面愈合的屏障，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。具體應(yīng)對(duì)不同的慢性創(chuàng)面，需要講求“具體問題具體分析”，但以下三要素是必備的，即清除壞死組織(清創(chuàng))、治療和預(yù)防細(xì)菌負(fù)荷(處理感染)、對(duì)滲出液的控制(濕性平衡)。

2 “創(chuàng)面床準(zhǔn)備”理論指導(dǎo)治療

2.1 基礎(chǔ)治療

2.1.1 改變生活方式

平臥時(shí)抬高患肢，踝關(guān)節(jié)和小腿的規(guī)律運(yùn)動(dòng)，可增加下肢靜脈回流，緩解靜脈高壓。

2.1.2 加壓治療

加壓治療是CVD最基本的治療手段，包括彈力襪、彈力繃帶及充氣加壓治療等。通過梯度壓力對(duì)肢體加壓，促進(jìn)靜脈回流，緩解肢體靜脈瘀血狀態(tài)。目前，尚無臨床證據(jù)表明壓力治療壓力治療取決于其動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度。大部分指南使用踝-肱指數(shù)(ABI)作為疾病嚴(yán)重程度的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于0.5

2.1.3 藥物治療

處于慢性靜脈疾病各個(gè)階段的患者都需要進(jìn)行藥物治療[4]，藥物治療能有效減輕患者的臨床癥狀和體征。藥物包括：①靜脈活性藥物：可以增加靜脈張力，降低血管通透性，促進(jìn)淋巴和靜脈回流和提高肌泵功能，常用的靜脈活性藥物包括：黃酮類、七葉皂苷類、香豆素類，主要用于解除患者的下肢沉重、酸脹不適、疼痛和水腫等臨床表現(xiàn)。②纖維蛋白分解藥物：改善局部血液循環(huán)，逆轉(zhuǎn)皮膚損害。③前列腺素E：降低皮膚病變的炎癥反應(yīng)，抑制血小板聚集和改善肢體微循環(huán)作用。④己酮可可堿：具有擴(kuò)張血管、減少白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附和拮抗氧自由基等作用。⑤活血化瘀中藥：活血化瘀和軟堅(jiān)散結(jié)中藥對(duì)皮膚損害有較好的治療效果。

2.2 創(chuàng)面床準(zhǔn)備

2.2.1 組織處理(T)

創(chuàng)面處理步驟：①清洗傷口。其目的是減少傷口內(nèi)的細(xì)菌量及毒素吸收，清除傷口腐敗組織，使傷口保持清潔，為傷口愈合提供清潔環(huán)境。傷口清潔液最佳選擇為生理鹽水，是目前國(guó)內(nèi)外專家的共識(shí),生理鹽水是最接近人體pH值、無毒、無刺激的液體，且經(jīng)濟(jì)有效。酒精、碘附等消毒液除了對(duì)細(xì)菌有殺滅作用外，對(duì)正常的機(jī)體組織也有損傷。實(shí)踐證明生理鹽水清洗傷口安全有效，而且可以避免消毒液對(duì)創(chuàng)面刺激引起的疼痛。如創(chuàng)面分泌物多且臭穢，可予中藥湯劑淋洗(蒼術(shù)、地骨皮、土茯苓、硼砂、枯礬等，自制)。②清創(chuàng)。清創(chuàng)是將壞死的組織清除出創(chuàng)面，保持傷口潔凈，血供充足，肉芽組織新鮮，為傷口愈合營(yíng)造出一個(gè)良好的環(huán)境。去除“腐肉”時(shí)，把握清創(chuàng)指征，遵循清創(chuàng)勿盡的原則，可采用“蠶食法”逐漸清除[5]。對(duì)合并有動(dòng)脈供血不足的傷口，創(chuàng)周呈黑色，切勿貿(mào)然清創(chuàng)，務(wù)必待“護(hù)場(chǎng)”形成方可[6]。對(duì)陳舊性肉芽創(chuàng)面，應(yīng)清除表面肉芽組織，露出新鮮肉芽組織；創(chuàng)面壞死組織呈黑色有痂或黃色干性腐爛或紅色肉芽組織伴有少量壞死組織，滲出較少時(shí)，生肌象皮紗條“塔形”敷蓋，促進(jìn)壞死組織軟化、液化，去除壞死組織；創(chuàng)面壞死組織呈黃色濕性腐爛，滲出較多時(shí)，先行手術(shù)清創(chuàng)，“飄浮”剪除軟化的壞死組織；若肉芽組織高突，可以用手術(shù)刀切除或用腐蝕性較強(qiáng)的藥物(升丹等)蝕除。清創(chuàng)后可取創(chuàng)面組織行細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)術(shù)后進(jìn)一步抗菌治療。

2.2.2 炎癥和感染的控制(I)

皮炎和含鐵黃素沉積是下肢慢性潰瘍的特征性皮膚改變，也可伴濕疹或淤積性皮炎，具有紅斑、水腫、瘙癢、魚鱗和滲液等特征。同時(shí)伴隨的還有白色萎縮癥，皮膚非常薄和脆，在很小的損傷后就有可能發(fā)生潰瘍。滲液對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激，易發(fā)生潰瘍。創(chuàng)周皮膚伴鱗屑、糜爛、瘙癢、滲液較多時(shí)，可先用鹽水棉球輕輕蘸濕，去除松脫鱗屑，將濕毒散(氧化鋅、黃柏、青黛、枯礬等，自制)薄薄飛布于皮膚表面；創(chuàng)周紅腫熱痛明顯，可予紅腫消紗布(姜黃、大黃、黃柏等，自制)濕敷箍圍；創(chuàng)面分泌物量多，質(zhì)稀或氣味嗅穢，使用自制傷口抽吸裝置引流[7]，負(fù)壓作用下創(chuàng)面組織液持續(xù)被吸出體外，減少了創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，抑制了細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，阻止感染擴(kuò)散和毒素吸收；同時(shí)負(fù)壓可結(jié)合氧氣灌注，氧氣可直接擴(kuò)散進(jìn)入皮膚表層，產(chǎn)生大量ATP，保證了胞質(zhì)的正常轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)軸突和纖維再生，使神經(jīng)得以恢復(fù)，并抑制厭氧菌的生長(zhǎng)及毒素產(chǎn)生，從而加快傷口愈合。

2.2.3 濕度平衡(M)

“煨膿長(zhǎng)肉”法是中醫(yī)學(xué)在創(chuàng)面愈合的過程中，通過中藥膏(散)外用，經(jīng)皮膚和創(chuàng)面對(duì)藥物的吸收，促進(jìn)局部的代謝，使創(chuàng)面內(nèi)部富含傷口修復(fù)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的液體增多，從而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的目的?，F(xiàn)代濕性愈合療法與中醫(yī)“煨膿長(zhǎng)肉”法異曲同工。當(dāng)創(chuàng)面為黃色腐肉小于25 %的紅色肉芽傷口或100 %紅色肉芽傷口時(shí)，將生肌象皮膏(批號(hào): Z20070652, 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑)均勻涂于脫脂棉上，外敷于創(chuàng)面，敷蓋范圍超出創(chuàng)緣約1 cm。本品為油性制劑，滲透性強(qiáng)，容易被組織吸收，外敷可持續(xù)性覆蓋創(chuàng)面，通過滲透作用發(fā)揮藥效?？沙掷m(xù)保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，保護(hù)肉芽顆粒，減少創(chuàng)面愈合過程中的繼發(fā)性損傷，有利于肉芽組織的生長(zhǎng)和創(chuàng)面再生修復(fù)。相比水膠體等現(xiàn)代敷料，中藥的不良反應(yīng)小，價(jià)格低廉低，更易被患者接受。

2.2.4 創(chuàng)緣，上皮化(E)

靜脈潰瘍由于細(xì)胞水腫導(dǎo)致細(xì)胞缺氧，因此需要輔助壓力治療控制細(xì)胞水腫，減輕缺氧。若創(chuàng)緣皮膚陡峭或呈階梯狀，與創(chuàng)面呈小于90°角時(shí)，可以修剪創(chuàng)緣，始之呈斜坡狀，這樣有利于上皮的爬行；創(chuàng)周增生的纖維環(huán)不利于皮膚的通透性和上皮的爬行，也應(yīng)及時(shí)去除。當(dāng)肉芽組織平整后，創(chuàng)面外敷生肌象皮膏，上皮可以沿傷口邊緣爬行或移植于傷口上，長(zhǎng)出“皮島”，散在的“皮島”相互連接，創(chuàng)面愈合。生肌象皮膏依靠麻油、蜂蠟等營(yíng)造適合肉芽組織生長(zhǎng)的生理濕潤(rùn)環(huán)境，促使組織細(xì)胞再生，即原位再生出功能和結(jié)構(gòu)都接近正常的皮膚，這樣愈合的皮膚有厚實(shí)的真皮和皮下組織，不會(huì)瘢痕攣縮。

3 典型病例

張××，男，73歲，住院號(hào)：140593。主因“反復(fù)左小腿潰瘍10 a，加重6個(gè)月”于2014年5月14日就診于我院中醫(yī)外科?；颊?0 a余前出現(xiàn)雙下肢靜脈曲張，未曾系統(tǒng)治療，后左下肢逐漸腫脹，伴沉重感，行走站立后加重，皮膚干燥、脫屑，皮色變黑。10 a前出現(xiàn)左小腿下段皮膚破潰，經(jīng)外院治療后愈合，但皮膚破潰反復(fù)發(fā)作，且每次復(fù)發(fā)后癥狀較前加重，面積逐漸擴(kuò)大。6個(gè)月前左小腿再次出現(xiàn)破潰，未予重視，自行在家換藥治療，效果差，后破潰面逐漸擴(kuò)大，深達(dá)皮下，伴有膿性分泌物，傷口處疼痛，夜間疼痛為甚，自述無發(fā)熱、惡寒，就診于我院門診。予換藥、活血化瘀、彈力繃帶加壓等治療后病情稍好轉(zhuǎn)，為求系統(tǒng)治療收入院。入院時(shí)癥見：患者神清，倦怠乏力，無發(fā)熱，無胸悶、心悸及氣促不適，左小腿下段皮膚破潰，深達(dá)皮下，膿性分泌物多，進(jìn)食可，夜寐欠佳，大便干，小便可。既往史：左股骨干骨折病史30 a余，雙下肢靜脈曲張病史20 a余，冠心病史，未系統(tǒng)治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。入院查體：T 36.4 ℃，P 84次/min，R 20次/min，Bp 160/90 mmHg，神清，查體合作，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音，心音可，律齊，HR 84次/min。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩擊痛。左下肢腫脹，右下肢無水腫。?？茩z查：左小腿腫脹增粗，表面可見迂曲靜脈團(tuán)，皮膚干燥，色素沉著，左小腿下1/3內(nèi)外側(cè)均可見破潰，融合成片，形狀不規(guī)則，外側(cè)破潰面較大，范圍約 20 cm×18 cm，深達(dá)皮下，基底部見肉芽組織形成，色紫暗，其間散在壞死組織，表面膿性分泌物，量多，質(zhì)稀，味臭穢，張力稍大，膚溫不高。足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可，保護(hù)性神經(jīng)反射正常。舌脈：舌淡暗，苔白，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體561 ng/mL；C-反應(yīng)蛋白56 mg/L；血常規(guī)示：白細(xì)胞7.44×109/L ,中性粒細(xì)胞比率71.2 %，血紅蛋白9 g/L；凝血示：纖維蛋白原 5.16 g/L；肝功示：白蛋白35.9 g/L；血流變示：血沉26 mm/h；貧血檢驗(yàn)組合示：葉酸11.34 nmol/L，維生素B12128.59 pmol/L，血清鐵測(cè)定6.68 μmol/L。胸部正位X線示：①心影增大，建議查心臟；②主動(dòng)脈粥樣硬化；③左下肺間質(zhì)病變。泌尿系彩超示：雙腎結(jié)構(gòu)未見明顯異常；膀胱壁粗糙；前列腺增生合并結(jié)石。腹部彩超示：肝臟脂肪浸潤(rùn)。中醫(yī)診斷：臁瘡(氣虛血瘀證)。西醫(yī)診斷：左下肢慢性重癥潰瘍；靜脈曲張；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；貧血。入院后給藥予全身治療：血栓通改善循環(huán)，小牛血去蛋白提取物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，地奧司明片、邁之靈片口服改善下肢水腫，葉酸片、生血寧片口服糾正貧血。中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證，治宜益氣活血、祛瘀生新, 方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：生黃芪 30 g，赤芍15 g，地龍15 g，桃紅各10 g，當(dāng)歸20 g，熟地黃12 g，白芍20 g，川芎12 g，天花粉20 g，玉竹12 g，澤瀉12 g，瓜蔞皮10 g，薤白10 g，火麻仁10 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，元胡15 g。中藥外洗治宜清熱燥濕、收斂生瘡，方劑如下：蒼術(shù)30 g，地骨皮30 g，土茯苓30 g，硼砂50 g，枯礬 30 g。局部處理：抬高患肢，彈力繃帶加壓，中藥清洗創(chuàng)面，局部氧療，紅光照射患處，應(yīng)用“創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論”辨證分期處理創(chuàng)面。經(jīng)治療患者左小腿腫脹消退，破潰面較前明顯縮小，壞死組織大部分已脫落，基底部見新鮮肉芽組織形成，局部見皮島形成，膿性分泌物少許，質(zhì)黏稠，皮膚張力不大，膚溫不高。病情好轉(zhuǎn)出院。出院日期：2014年6月4日。住院天數(shù)：21 d。出院后堅(jiān)持門診換藥治療，隨訪1月患者創(chuàng)面基本愈合。

4 結(jié) 語(yǔ)

臨床中，筆者將中醫(yī)傳統(tǒng)理念及中藥特色和現(xiàn)代創(chuàng)面床準(zhǔn)備TIME傷口處理模式結(jié)合在一起，為創(chuàng)面愈合提供了一種既利于修復(fù)，同時(shí)又不破壞正常組織修復(fù)進(jìn)程的生理環(huán)境，促進(jìn)了下肢慢性創(chuàng)面的愈合，有效地預(yù)防或減少瘢痕形成，提高愈合質(zhì)量，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力。中西醫(yī)結(jié)合是慢性傷口治療方法的研究方向。