臨床藥師對復發(fā)性幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍患者的藥學監(jiān)護Δ

周 燕，張 勇

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院藥學處，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

消化性潰瘍是指胃腸道黏膜被自身消化而形成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室。幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)感染是導致消化性潰瘍的主要病因之一。根除Hp應成為Hp陽性消化性潰瘍的基本治療方法，是潰瘍愈合和預防復發(fā)的有效防治措施[1-2]?，F(xiàn)回顧臨床藥師參與的1例復發(fā)性Hp陽性消化性潰瘍患者的治療過程，探討相應治療策略、用藥方案，為臨床合理用藥提供參考。

1 病例資料

某36歲男性患者，既往反復復合性潰瘍，Hp感染3次，曾根除Hp 2次。入院診斷：復合性潰瘍(Forrest Ⅱc級)；Hp感染。入院第1日，完善血、尿、便常規(guī)檢查，感染4項、凝血4項、胃泌素釋放肽前體(ProGRP)、胃泌素-17及多腫瘤標志物檢測。血常規(guī)及肝腎功能均未見異常，便潛血(+)，考慮患者Hp耐藥，給予口服呋喃唑酮片與阿莫西林片聯(lián)合治療?；颊咭延羞^黑便，為預防消化道出血，要求患者禁食，并給予注射用埃索美拉唑鈉1次40 mg，靜脈滴注，1日2次；復方氨基酸注射液(18AA-V)1次250 ml，靜脈滴注，1日1次；注射用脂溶性維生素(Ⅱ)/注射用水溶性維生素1次40 mg，靜脈滴注，1日1次，預防出血。入院第2日，開始Hp根除治療，給予抗菌藥物呋喃唑酮片1次100 mg，1日2次；阿莫西林片1次1 000 mg，1日2次?；颊呖蛇M食流食。入院第3日，患者訴胃痛、胃脹較前好轉(zhuǎn)，一般狀況尚可。輔助檢查結果顯示，ProGRP、尿液分析、感染4項、凝血4項及胃泌素-17檢測均未見異常。入院第6日，患者訴上腹痛較前緩解明顯，身體發(fā)軟，無黑便，口服藥物后無明顯不適。為防止出現(xiàn)低鉀血癥，給予患者氯化鉀注射液3 g，溶于10%葡萄糖注射液1 000 ml中，靜脈滴注1次。入院第7日，將注射用埃索美拉唑鈉改為1日1次，加用埃索美拉唑鎂腸溶片1次20 mg，1日2次。入院第9日，胃鏡檢查顯示為復合性潰瘍，繼續(xù)目前治療，囑患者注意規(guī)律飲食；加用艾普拉唑腸溶片1次300 mg，1日1次。入院第12日，患者訴晨起后感胃酸，稍有胃脹，囑艾普拉唑腸溶片夜間推遲口服，加用口服抗酸藥磷酸鋁凝膠(1次15 mg，1日3次)和微生態(tài)制劑布拉氏酵母菌散(1次500 mg，1日2次)。病理結果回報：(竇小)慢性輕度萎縮性胃炎(活動期)伴糜爛；(竇大)慢性淺表-輕度萎縮性胃炎(活動期)，黏膜內(nèi)見大量組織細胞，符合黃色瘤改變。上腹部CT檢查未見異常。入院第17日，Hp根除治療共14 d，療程已足；患者訴晨起反酸好轉(zhuǎn)，目前無明顯不適，予以出院。出院醫(yī)囑：埃索美拉唑鎂腸溶片1次20 mg，1日2次，服用6周；胃康膠丸1次2粒，1日3次，服用3周；布拉氏酵母菌1次2袋，1日2次，服用1周；磷酸鋁凝膠1次1袋，1日3次，餐后服用，服用1周。

2 用藥分析與藥學監(jiān)護

入院第2日，患者開始Hp根除治療?？紤]到患者Hp感染3次，曾根除Hp 2次，第1次使用枸櫞酸鉍鉀/克拉霉素/替硝唑片治療；第2次使用奧美拉唑腸溶片+阿莫西林片+甲硝唑片+枸櫞酸鉍鉀膠囊治療。故本次選用呋喃唑酮片1次100 mg，口服，1日2次，阿莫西林膠囊1次1 000 mg，口服，1日2次，注射用埃索美拉唑鈉1次40 mg，靜脈滴注，1日2次。

研究結果顯示，我國Hp對抗菌藥物的耐藥率呈升高趨勢，對克拉霉素和氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較高，已達到限制其經(jīng)驗性使用的閾值，原則上不可重復應用；對甲硝唑的耐藥率也很高；對四環(huán)素、呋喃唑酮和阿莫西林的耐藥率低，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥，可作為我國Hp根除治療方案中的優(yōu)先選擇藥物，必要時可重復應用[3-4]。

入院第7日，患者接受1周治療，效果不明顯。臨床藥師考慮到質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)臨床療效的決定因素主要為以下3方面：(1)取決于PPI的抑酸持續(xù)時間而不是瞬間抑酸強度；(2)增加PPI給藥頻次的效果應優(yōu)于增加給藥劑量的效果[5]；(3)PPI的給藥時間。醫(yī)師接受臨床藥師的建議，調(diào)整了PPI的給藥頻次，將注射用埃索美拉唑鈉1日2次改為1日1次，增加口服埃索美拉唑鎂腸溶片1日2次。入院第9日，考慮到患者的復合性潰瘍，增加了艾普拉唑腸溶片。臨床藥師對患者進行用藥宣教，埃索美拉唑鎂腸溶片服用方法為1日2次，于餐前0.5 h服用。

入院第12日，患者使用抗菌藥物已10 d，醫(yī)師為患者聯(lián)合應用微生態(tài)制劑和胃黏膜保護劑。益生菌能改善Hp相關性胃炎的組織病理學改變，并能提高Hp的根除率，減少一些治療相關的胃腸道不良反應[6-7]?；颊呤褂昧瞬祭辖湍妇?，該藥為真菌性益生菌，不與抗菌藥物存在相互作用，輔助治療Hp感染，可降低抗菌藥物對腸道微生態(tài)的不良影響。臨床藥師建議增加鉍劑以增加根除Hp的效果，醫(yī)師考慮到磷酸鋁凝膠既有抗酸作用，又能形成膠體保護性薄膜，能隔離并保護損傷組織，決定加用磷酸鋁凝膠，餐后服用。

抗Hp治療療程為10～14 d，消化性潰爛的抑酸治療療程為6～8周。入院第16日，患者根除Hp治療療程已足，停用阿莫西林片、呋喃唑酮片，予以出院。PPI足療程用藥對于消化道潰瘍的治療很關鍵，臨床藥師囑患者在病情緩解或無明顯癥狀后不可自行停用埃索美拉唑鎂腸溶片，出院后需堅持抑酸治療4～6周，防止?jié)儚桶l(fā)。已有報道證實，中醫(yī)藥是治療消化性潰瘍的有效方法之一[8-10]；為達到良好的Hp根除效果，可加用胃康膠丸[11]。

3 用藥教育

PPI是治療消化性潰瘍的首選藥物。抑酸治療，降低胃內(nèi)酸度，直接關系到潰瘍愈合的程度。抑酸治療是緩解消化性潰瘍癥狀、愈合潰瘍的最主要措施[12]。臨床藥師囑患者不可在感覺癥狀好轉(zhuǎn)時自行停藥或改變用藥劑量；停用埃索美拉唑鎂腸溶片1個月后需復查呼氣試驗；在消化性潰瘍活動期，應避免劇烈運動，注意休息，避免刺激性飲食，同時建議其戒煙、戒酒和避免精神壓力[13]。

4 總結與建議

抗Hp治療有3個關鍵點：抗菌藥物的選擇、PPI的正確使用和患者的依從性。本案例提醒藥師，正確、合理劑量、合適頻次地使用抗菌藥物和PPI對治療至關重要。在經(jīng)2次正規(guī)方案治療失敗后，應評估Hp根除治療的風險獲益比；對于根除治療后可有明確獲益的患者，建議由有經(jīng)驗的醫(yī)師和藥師在分析可能失敗原因的基礎上，全面評估已用藥物，謹慎選擇治療方案，且建議2次治療至少間隔3～6個月，條件允許時可以進行藥物敏感試驗。PPI的使用取決于臨床醫(yī)師對于治療適應證的掌握是否準確，臨床藥師參與下的給藥方案選用和給藥實際操作是否正確、合理。臨床藥師應多注重與醫(yī)師、護士和患者及時交流，才能有效服務于患者，提供及時、全面和細致的藥學服務，起到提高臨床治療效果的作用[14-15]。