葛來(lái)安從脾胃論治心悸經(jīng)驗(yàn)

● 梁 昊 黃佩蓓

心悸是以患者自覺(jué)心中悸動(dòng)不安，甚則不能自主為主要表現(xiàn)的一種疾病，常兼見(jiàn)胸悶不適、氣短乏力等癥狀。本病可見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)的各種原因引起的心律失常，如心動(dòng)過(guò)速、心房傳導(dǎo)阻滯、心功能不全等。葛來(lái)安為江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師，臨床擅長(zhǎng)治療內(nèi)科疾病，尤其對(duì)脾胃肝膽疾病的中醫(yī)辨治有獨(dú)到見(jiàn)解，臨證強(qiáng)調(diào)從脾胃角度出發(fā)，通過(guò)“調(diào)理脾胃以調(diào)五臟，協(xié)調(diào)全身氣機(jī)”。筆者跟隨葛來(lái)安老師學(xué)習(xí)，見(jiàn)其臨證治療心悸常以“益氣補(bǔ)陰，調(diào)脾安神”為治療方法，取得了良好的療效，故介紹如下。

1 脾胃與心的關(guān)系

1.1脾胃與心的生理關(guān)系《素問(wèn)·靈蘭秘典論》中說(shuō)：“心者，君主之官?！薄鹅`樞·邪客》載：“心者，五臟六腑之大主也?！毙脑谖逍兄袑倩穑⑽改藗}(cāng)稟之官，在五行之中屬土，火生土，兩者屬于“母子關(guān)系”?！鹅`樞·脈經(jīng)》說(shuō)：“脾足太陰之脈，其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中?！笨梢?jiàn)脾胃與心通過(guò)經(jīng)絡(luò)互相溝通聯(lián)絡(luò)。在人體日常新陳代謝過(guò)程中，水谷飲食通過(guò)口、食道到達(dá)胃，在胃內(nèi)腐熟，經(jīng)脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)化為水谷精微，再通過(guò)脾的升清運(yùn)達(dá)全身，在心的赤化作用下化生為血，由脾統(tǒng)血與心主血兩者共同作用，血液流經(jīng)全身，使全身各個(gè)臟腑得到充足營(yíng)養(yǎng)。

1.2脾胃與心的病理關(guān)系心脾兩臟不僅在生理上密切聯(lián)系，在病理上也有緊密的關(guān)系。如心氣與心陽(yáng)的不足可以導(dǎo)致脾失溫養(yǎng)，從而導(dǎo)致脾氣虛弱，失于運(yùn)化，可出現(xiàn)納少、腹脹、腹瀉等癥狀，即“母病及子”；飲食不節(jié)、喜食肥甘厚膩之品、情志失調(diào)、勞逸失常等導(dǎo)致脾胃虛弱，化生乏源，血少無(wú)以養(yǎng)心，且脾統(tǒng)血無(wú)力，血溢脈外，從而導(dǎo)致心血虧虛，是謂“子病及母”。

2 心悸病因病機(jī)及用藥經(jīng)驗(yàn)

心悸在古代文獻(xiàn)中有很多的病名，如“驚悸”“怔忡”“心悸”“悸”“驚”“心下悸”等。孫思邈在《千金要方》中云：“陽(yáng)氣外擊，陰氣內(nèi)傷，傷則寒，寒則虛，虛則驚掣心悸”；成無(wú)己提出：“悸者心忪是也”；朱丹溪在《丹溪心法》中則說(shuō)：“驚悸者血虛”；林佩琴在《類證治裁·怔忡驚恐論治》中指出：“心脾氣血本虛，而致怔忡驚恐……”；《景岳全書(shū)·怔忡驚恐》謂：“此證惟陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛于下，則宗氣無(wú)根，而氣不歸源，所以在上則浮撼于胸臆，在下則振動(dòng)于臍旁”?？梢?jiàn)眾多醫(yī)家將其病因歸結(jié)于氣血陰陽(yáng)失衡。此外，唐容川在《血證論·怔忡》中曰：“凡思慮過(guò)度及失血家去血過(guò)多，乃有此虛證，否則多挾痰瘀，宜細(xì)辨之。”指出該病除正虛外，常兼夾痰瘀。葛來(lái)安在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為心悸病因病機(jī)復(fù)雜，其根本原因?yàn)闅馓摗㈥幪?，兼帶痰飲、瘀血?/p>

當(dāng)代醫(yī)家張小萍教授在臨床實(shí)踐中提出脾胃氣化學(xué)說(shuō)[1]，認(rèn)為脾胃氣化無(wú)力是心悸發(fā)生的關(guān)鍵。朱宗元[2]教授遵從“心生血”“中焦受氣取汁，同化而赤，是謂血”，注重培土補(bǔ)中法治療心系疾病。楊嘉玲[3]教授臨床上主張以健脾益氣、滋陰養(yǎng)血、活血通絡(luò)、寧心安神為心悸的治療大法。葛來(lái)安老師在臨床實(shí)踐中亦發(fā)現(xiàn)許多心悸患者往往因?yàn)槠⑽柑撊鯚o(wú)力，導(dǎo)致身體氣虛、津液虧虛，誘發(fā)或加重心悸癥狀。為此葛來(lái)安老師提出從脾胃入手治療心悸的思想：以“益氣養(yǎng)陰，調(diào)脾安神”為治療方法，在結(jié)合經(jīng)典治療心悸方藥上重用補(bǔ)益脾胃之藥，重在扶本，兼以祛邪。在選藥配方上加大補(bǔ)脾益氣之藥，比如西洋參、五爪龍等，以此為君藥；兼以茯苓、白術(shù)、白芍、麥冬等養(yǎng)陰生津祛濕利水之藥；輔以蘇子、杏仁等行氣破氣之藥；有時(shí)加以調(diào)中和胃之藥如山楂、神曲。用藥配方上講究隨證加減、不拘泥不局限。

3 驗(yàn)案舉例

案1 谷某，女，80歲，2015年10月15日初診?；颊?0年前出現(xiàn)心悸、氣短，癥狀反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，診斷為冠心病。既往有高血壓病6年，脊柱側(cè)彎。近5個(gè)月心悸、氣短癥狀加重，某醫(yī)院檢查提示：血管硬化斑塊、鈣化點(diǎn)，部分輕中度狹窄，左心室肥厚、舒張功能減退、三尖瓣反流?，F(xiàn)癥：心悸、氣短，餐后及陰雨天明顯；口干、口苦，夜間明顯；胃脘嘈雜，腹脹；咳嗽痰多，色白，質(zhì)黏稠，不易咯出；腰部及四肢肌肉酸痛；納少眠差；遺尿，大便干如羊屎。查體：形體豐滿，面色白光白少澤，舌胖大中裂，舌邊紫暗瘀斑，苔薄白少津，脈左虛弦，按之無(wú)力，尺弱，右沉弦尺弱。中醫(yī)診斷：心悸(氣陰兩虛兼有痰瘀證)。擬健脾扶運(yùn)助氣陰，化痰祛瘀寬心。方用：五爪龍18g，西洋參10g，黃精10g，玉竹10g，丹參12g，柏子仁15g，郁金10g，川芎6g，炒白術(shù)12g，焦山楂12g，焦神曲12g，茯苓18g，石菖蒲10g，姜半夏9g，膽南星9g，炒枳實(shí)12g，旋覆花(包煎)9g，紫石英15g，竹瀝汁20mL。14劑，水煎服，日1劑。

2015年10月30日復(fù)診：心悸氣短現(xiàn)象明顯緩解，肌肉酸痛消失。左側(cè)脈象尺部漸強(qiáng)，虛弦狀況減輕，右側(cè)尺脈漸實(shí)，脈弦情況轉(zhuǎn)輕。守方去紫石英、旋覆花加黃芪20g。再服14劑后，患者心悸氣短、口干口苦及胃脘嘈雜現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)。

按本病患者為老年女性，年老體虛正氣不足，氣陰虧虛，無(wú)以養(yǎng)心，故見(jiàn)心悸、氣短；脾氣虧虛，失于健運(yùn)，故見(jiàn)納少、腹脹；胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，故見(jiàn)胃脘嘈雜；脾氣虧虛，運(yùn)化水濕不利，釀濕成痰，故見(jiàn)咳嗽咳痰、面色白光白、舌體胖大；痰濕擾動(dòng)心神亦可見(jiàn)心悸；脾主四肢，脾氣虧虛則四肢失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)四肢肌肉酸痛；舌體中裂、舌苔少津乃胃陰虧虛之象；氣為血之帥，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，心脈運(yùn)行不暢，也可發(fā)為心悸，舌邊紫暗瘀斑乃血瘀之象；久病及腎，腎氣虧虛，故見(jiàn)腰部肌肉酸痛、遺尿、尺部脈弱。葛來(lái)安老師認(rèn)為脾居中焦，為氣血生化之源，為全身氣機(jī)、水液代謝的樞紐，脾氣健運(yùn)，則氣血生化有源，氣機(jī)升降、水液代謝有常，病則自安。故在治療心悸之時(shí)，強(qiáng)調(diào)溯本求源，故本病以益氣健脾、補(bǔ)益陰血、行氣化痰瘀為法，使得中焦健運(yùn)，氣血充盈，心臟搏動(dòng)有常。本方重用五爪龍健脾補(bǔ)肺，行氣利濕；西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清火生津；黃精補(bǔ)脾潤(rùn)肺生津；炒白術(shù)健脾益氣；茯苓健脾滲濕；玉竹養(yǎng)陰潤(rùn)燥，生津止渴；丹參祛瘀止痛，活血通經(jīng)；配以川芎、枳實(shí)、郁金、石菖蒲、姜半夏、膽南星、竹瀝汁等藥活血祛瘀、行氣祛濕化痰；加之神曲、山楂以健脾開(kāi)胃化滯；旋覆花破氣消積與降氣；柏子仁養(yǎng)心安神，潤(rùn)腸通便；紫石英鎮(zhèn)心，安神，降逆氣。諸藥共用，達(dá)到標(biāo)本兼治之功。

案2 張某，男，65歲，2011年5月10日初診。主訴：反復(fù)心悸、氣短6年，加重半個(gè)月。6年前因心悸氣短入院治療，超聲心動(dòng)圖示“全心擴(kuò)大，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全”，診斷為擴(kuò)張型心肌病。6年來(lái)，心悸反復(fù)發(fā)作，曾多次住院治療，病情進(jìn)行性加重。近半個(gè)月以來(lái)心悸、胸悶、氣短明顯，活動(dòng)后加劇，伴疲勞乏力?，F(xiàn)癥：心悸、氣短、乏力，活動(dòng)后加重，不能平臥，睡眠時(shí)需右側(cè)位，咳嗽痰多，且痰中帶血，腹脹、胸悶，精神差，面色白光白，兩顴潮紅，雙下肢浮腫，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)小數(shù)。中醫(yī)診斷：心悸(氣陰不足痰濕蘊(yùn)肺證)。擬補(bǔ)脾益肺，氣陰雙補(bǔ)，化痰止咳。方用：西洋參10g，炒麥冬12g，玉竹10g，丹參15g，炒白芍12g，黛蛤散(包煎)12g，葶藶子(包煎)15g，炙枇杷葉12g，炒杏仁9g，炒薏苡仁30g，川貝母10g，厚樸12g，旋覆花(包煎)10g，炒枳殼12g，炒蘇子12g，炙甘草8g，竹瀝汁30mL。14劑，水煎服，日1劑。

2011年5月25日復(fù)診：精神有所好轉(zhuǎn)，面色開(kāi)始紅潤(rùn)，腹脹胸悶感、雙下肢浮腫減輕。守方去川貝母加赤芍10g。服用30劑后來(lái)我院復(fù)診，諸證明顯好轉(zhuǎn)。

按本病患者為老年男性，年老體虛，氣陰虧虛，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸、胸悶、氣短；脾氣虧虛，四肢失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)乏力；脾虛運(yùn)化失常，故見(jiàn)腹脹；脾氣虧虛，水濕運(yùn)化不利，故見(jiàn)雙下肢浮腫；因“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰濕蘊(yùn)肺，肺失宣降，故見(jiàn)咳嗽；脾失統(tǒng)攝，故見(jiàn)痰中帶血；陰氣虛損，虛火上炎，故見(jiàn)兩顴潮紅；氣虛則血液推動(dòng)無(wú)力，瘀血內(nèi)生，故見(jiàn)舌暗紅；舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)小數(shù)，乃氣陰不足之象。因此本患應(yīng)補(bǔ)脾益氣養(yǎng)陰，清肺和胃，兼以化痰飲、活血通絡(luò)。葛來(lái)安老師借鑒張介賓思想認(rèn)為五臟之中有脾胃之氣，脾胃之中復(fù)有五臟之氣，因此諸藥皆可以治療脾胃，在治療上特別重視滋陰生氣法。故本方重用西洋參(氣陰雙補(bǔ))、麥冬(養(yǎng)陰生津)補(bǔ)益津氣，培補(bǔ)心氣；輔以白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血；玉竹補(bǔ)而不膩，有“補(bǔ)益五臟，滋養(yǎng)氣血，平補(bǔ)而潤(rùn)，兼除風(fēng)熱”之功；丹參活血祛瘀；加以葶藶子、旋覆花、厚樸、蘇子、枳殼、杏仁、枇杷葉行氣調(diào)氣，泄肺平喘；川貝化痰止咳；薏苡仁健脾利濕；黛蛤散祛肺之實(shí)熱；炙甘草補(bǔ)脾和胃,益氣復(fù)脈；竹瀝汁清熱化痰。本方以扶正為主，兼以祛邪為輔，重在補(bǔ)益脾肺氣陰，加之化痰祛濕，活血通脈，諸藥協(xié)同作用，切中病機(jī)，故能獲得良效。

4 結(jié)語(yǔ)

“正氣存內(nèi)，邪不可干”，脾胃是營(yíng)衛(wèi)氣血津液生化之源，故脾胃健則氣血旺，百病不生；脾胃在五行中屬土，居人體之中焦，乃后天之本，因此補(bǔ)益脾胃本身而言就是對(duì)其它臟腑的培補(bǔ)，在宏觀上達(dá)到中醫(yī)上的五臟同養(yǎng)、天人合一的治療效果。因此，調(diào)脾胃、安五臟乃醫(yī)家之王道也。

古代醫(yī)家李東垣創(chuàng)立陰火論，強(qiáng)調(diào)固護(hù)胃陰的重要性，注重甘涼濡潤(rùn)、培土生金的運(yùn)用。葛來(lái)安老師推崇李杲之論，注重胃陰的滋補(bǔ)。同時(shí)，因心悸病往往在正虛的基礎(chǔ)上夾雜痰瘀，根據(jù)“氣行則痰消”“氣行則血行”等理論，葛來(lái)安老師在治療上亦十分注重配伍理氣藥。

葛來(lái)安老師則在前人基礎(chǔ)上發(fā)揚(yáng)脾胃之法，將其運(yùn)用到心悸的治療當(dāng)中，觀其脈證，辨其虛實(shí)，以脾胃為本，隨證治之，取得良好效果。