李燦東以運脾法治療泄瀉經(jīng)驗拾萃※

● 吳麗凡 俞 潔▲

李燦東教授是第八屆國家衛(wèi)生計生突出貢獻(xiàn)中青年專家，第六屆全國老中醫(yī)藥指導(dǎo)專家，博士研究生導(dǎo)師。其從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作多年，擅長中醫(yī)內(nèi)科診療，療效肯定，贊譽(yù)頗多。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺。茲將李教授以運脾法治療泄瀉經(jīng)驗介紹如下并舉驗案3則，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉下如水樣為主癥的病證[1]。西醫(yī)稱泄瀉為“腹瀉”，常見于急性腸炎、炎癥性腸病、腸易激綜合征、腸結(jié)核、腸道腫瘤等多種臟器病變。泄瀉病因復(fù)雜，但病機(jī)乃脾虛與濕盛導(dǎo)致腸道功能失司而發(fā)生泄瀉。濕邪與脾虛往往相互影響，互為因果，濕盛可困遏脾運，脾虛又可生濕，虛實之間相互轉(zhuǎn)化，互相兼雜。

2 治療心得

2.1治瀉首重運脾《景岳全書·泄瀉》云：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策?！敝斓は镀街嗡C萃》曰：“治濕不利小便，非其治也。故凡泄瀉之藥，多用淡滲之劑利之?！碧岢龇掷ㄖ委熜篂a的原則?！夺t(yī)宗必讀》提出著名的治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法[2]。脾胃為后天之本，居于中焦，為人體氣機(jī)升降樞紐，主運化水谷，對于水液代謝尤為重要。《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”如若脾胃所傷，運化不足，或又為外來濕邪所困，則痰濕內(nèi)生。濕邪或從寒化，或從熱化，或阻滯氣機(jī)，或困阻中焦。脾胃健運，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運動。脾胃損傷，則百病滋生。受此啟發(fā)，李燦東教授認(rèn)為，治療泄瀉應(yīng)以運脾為基本大法，佐以調(diào)肝、化濕、益氣、溫陽。

2.2運脾相關(guān)治法

2.2.1 調(diào)肝運脾 脾胃為全身氣機(jī)升降的樞紐，其升降之能有賴于肝氣疏泄。肝氣疏泄功能正常，則清氣自升，濁氣自降，不易泄瀉。此外，肝旺則木盛克土，脾胃升降失常，運化失調(diào)，可見腹痛?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！睂τ谕撂撃境苏?，李教授主張肝脾同治，調(diào)肝以運脾，對證選用痛瀉要方治療。其中芍藥味酸善收斂，能助收肅之權(quán)；白術(shù)味甘苦性溫，為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”；陳皮辛苦而溫，理氣燥濕，醒脾和胃；佐以少量防風(fēng)升散氣機(jī)。四藥合用，調(diào)肝運脾，藥味雖簡，臨證運用得當(dāng)卻有四兩撥千斤之妙。由于此類患者瀉前多腹痛，故李教授常合金鈴子散行氣止痛，對癥治療；肝氣易橫逆犯胃，若癥見噯氣吞酸、口苦不已，李教授常加減左金丸，使肝火得清，嘔逆得降。

2.2.2 化濕運脾 濕邪也是引發(fā)泄瀉的重要因素，因此李教授在運脾的同時也注重化濕。化濕包括利濕、燥濕、滲濕。脾性喜燥而惡濕，濕阻則運化無權(quán)。芳香之品能醒脾化濕，溫燥之藥可燥濕健脾，臨床常用佩蘭、藿香、扁豆、白豆蔻、厚樸以芳化濕濁，燥濕運脾；脾虛不能運化水液，常導(dǎo)致水濕停于腸腑，此時需通利水道，滲泄水濕，故選用諸如茯苓、薏苡仁、豬苓等藥物以滲濕運脾止瀉，卓有成效；濕蘊(yùn)日久釀熱，或其人素盛，濕從熱化，而成濕熱，癥見瀉下急迫，瀉而不爽，糞質(zhì)臭穢，肛門灼熱感，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)者，宜清熱燥濕止利，多以葛根黃芩黃連湯清熱利濕，使?jié)駸岱窒?，利止癥安；脾主運化水濕，腎司二便，而脾虛則水濕困脾，腎虛不能調(diào)攝二便，從而導(dǎo)致大便溏泄等癥狀，此時宜“利小便以實大便”，可用澤瀉、車前子滲濕運脾止瀉。

2.2.3 益氣運脾 脾虛泄瀉者多采用補(bǔ)運兼施的益氣助運法，使補(bǔ)而不滯，生化有源。李教授治療脾虛泄瀉多以四君子湯、六君子湯、參苓白術(shù)散等益氣運脾。此外李教授認(rèn)為久瀉不止，中氣下陷者，可選黃芪、升麻、柴胡補(bǔ)脾氣，升清陽而止瀉。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為黃芪“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”，是補(bǔ)中益氣的要藥[3]；升麻、柴胡稟極清之氣，能鼓舞脾胃清陽而止泄瀉。

2.2.4 溫陽運脾 脾陽根于腎陽。久瀉不止，滑脫不禁，乃脾腎陽虛之征兆。此類患者亟需溫陽以運脾。李教授常選用理中湯加減以溫運中焦脾陽。脾腎陽虛，大便滑脫不禁者，可佐加澀腸止瀉之品?？蛇x肉豆蔻溫脾暖胃，澀腸止瀉；補(bǔ)骨脂辛苦大溫，溫腎暖脾；五味子收斂固澀，溫腎健脾；吳茱萸溫腎散寒，大補(bǔ)下焦元陽。肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、芡實、五味子純走收澀，此所謂“甚者澀之”。

2.3注重調(diào)護(hù)李教授認(rèn)為，治療泄瀉的過程需要病人密切配合，不能喝了中藥卻不注重生活上的調(diào)護(hù)。他常常告誡病人，要保持樂觀的心情，起居有常，防止風(fēng)寒、水濕等外邪再度侵襲機(jī)體；飲食有節(jié)，進(jìn)食應(yīng)清淡，避免生冷、難消化、滑腸之品。此外還應(yīng)注意適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉，“順?biāo)臅r而適寒暑”，如此外邪不能侵襲，則泄瀉不作。

3 驗案舉隅

3.1脾氣虛弱瀉林某某，男，27歲，職員。2017年11月1日初診。反復(fù)泄瀉2月余，伴食后脘悶，反酸，每因“飲食不慎”而加劇。近來消瘦較明顯，易疲乏頭痛，平素畏寒，晨起口苦口干，納寐尚可，小便尚調(diào)。舌淡紅，舌苔白稍厚。脈細(xì)弦。處方：香附6g，雞內(nèi)金12g，黨參15g，白術(shù)12g，吳茱萸1g，甘草3g，茯苓10g，黃連6g，砂仁6g。每日1劑，水煎煮，分早晚2次溫服。連服6劑后電話隨訪，癥狀消除。

按此例屬脾虛泄瀉。病程兩月余屬久瀉，久瀉多虛。脾虛不運，致食后脘悶；運化失司，致飲食不慎易腹瀉；脾胃為氣血生化之源，脾虛則氣血化源不足，正氣虛則易疲乏、怕冷、消瘦、脈細(xì)；脾虛易生濕，則舌苔稍厚；肝郁化火克伐脾土則反酸、晨起口苦、口臭、脈弦。治以補(bǔ)脾益氣，健脾燥濕，兼以清泄肝火，降逆止嘔。方用四君子湯合左金丸加減。方中黨參甘溫，健脾補(bǔ)氣，益沖和之氣；白術(shù)甘苦微溫，燥脾補(bǔ)氣，培益中焦；砂仁辛溫，溫中醒脾；茯苓甘淡而平，滲濕健脾；雞內(nèi)金性甘平，消積健脾；香附辛苦而平，行氣疏肝；甘草甘平，和中運脾；黃連清瀉肝火，使肝火得清，自不橫逆犯土；少佐辛熱之吳茱萸，辛散解郁，反佐以制黃連之苦寒?？v觀全方，辛開苦降，肝胃同治，瀉火而不涼遏，溫通而不助熱，相反相成，使肝火得清、胃氣得降，方證相符，疾病自安。

3.2肝郁脾虛瀉陳某某，女，43歲，家庭婦女。2016年7月31日初診。反復(fù)泄瀉10余年，再發(fā)5天。大便溏瀉，日2～3行，臍周脹滿，按之痞硬，腹痛即瀉，遇冷或“食涼”則作，口干口苦，畏寒肢冷，汗少，神疲乏力，動后則緩，納寐尚可，面唇色暗，平素月經(jīng)6/25，Lmp：2016.7.25，月經(jīng)量少，色暗、有血塊，經(jīng)前乳脹，無痛經(jīng)。舌淡暗，苔白稍厚，脈緩，左脈關(guān)尺偏細(xì)。處方：陳皮10g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g，白芍10g，吳茱萸2g，黃連5g，肉豆蔻6g，神曲10g，補(bǔ)骨脂10g。每日1劑，水煎服，每日2次。連服12劑后復(fù)診，大便成形，完谷不化，一日一行，臍腹稍脹，口干稍苦，下肢畏寒，納可寐安，面黃唇暗，月經(jīng)量少，色暗、有血塊，經(jīng)前乳脹。Lmp：2016.8.22。舌色稍紅，苔黃稍厚，脈細(xì)左沉。處方：陳皮10g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g，白芍10g，黨參15g，干姜6g，石斛12g，炙甘草5g。每日1劑，水煎服，每日2次。連服12劑后，歡然而去。

按脾主運化，脾氣虛衰，健運失司，升降失調(diào)，則臍周脹滿，按之痞硬；清濁不分，則大便溏瀉；中陽不足，久則累及腎陽，脾腎陽虛，溫煦無權(quán)，故見畏寒肢冷，且遇冷或“食涼”溏瀉尤甚；脾為“后天之本”，氣血生化之源，脾虛則生化乏源，故見神疲乏力、月經(jīng)量少；苔白稍厚為脾虛失運，穢濁不化，停滯中焦之征；脈緩亦為主脾胃虛弱或濕證；脈雖不弦，然患者經(jīng)前乳脹，可知有肝郁氣滯之象，氣郁則血行不暢，故見面唇色暗、月經(jīng)色暗、有血塊；口干口苦，又知已有化熱之勢；《醫(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實，故令痛瀉?！被颊吒雇醇礊a，此為土虛木乘之有力依據(jù)。李教授辨此患者為脾虛肝郁，寒熱錯雜，故寒熱并施，補(bǔ)脾柔肝，祛濕止瀉，予痛瀉要方合戊己丸、四神丸化裁。方中白術(shù)甘苦而溫，健脾燥濕以治土虛；白芍酸寒，柔肝緩急以止痛；防風(fēng)可升清燥濕，汪昂言其“辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾要藥”；陳皮辛苦而溫，燥濕醒脾，辛能利氣，以行氣調(diào)中為主，然其亦有疏肝之效，陳皮、防風(fēng)皆可肝脾同調(diào)；脾陽根于腎陽，故以補(bǔ)骨脂補(bǔ)命門之火以暖脾土；肉豆蔻有澀腸止瀉之功，可使水制而不妄行；神曲健脾和中，養(yǎng)護(hù)胃氣；患者口苦，故加左金丸清瀉肝火。復(fù)診之時，患者泄瀉已止，大便已成形，考慮補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻乃溫腎澀腸藥，久用恐將斂邪，故去之；患者口苦減輕，故去左金丸之黃連、吳茱萸；患者面色萎黃，乃脾虛征象，脾陽虛衰則四肢不溫，故去溫腎澀腸藥改用黨參、干姜溫補(bǔ)脾陽；方中辛燥之品較多，恐有傷陰之虞，故以石斛、炙甘草佐制。

3.3表寒濕熱瀉蔡某，男，25歲，職員。2017年11月10日初診。1天前感受寒邪后出現(xiàn)身痛、頭痛，惡寒，加之飲食不慎，泄瀉如水樣，日十余次，氣味臭穢，脘腹脹悶，無口干、口苦，舌淡暗，苔黃膩，脈緊。處方：葛根15g，黃連6g，黃芩10g，藿香10g，白芷6g，蘇葉8g，神曲10g，山楂10g，淮山10g。每日1劑，水煎服，每日2次。連服6劑后癥狀消除，歡然而去。

按此案屬外感表寒濕熱泄瀉?；颊吒惺芎?，飲食不慎，急性起病，身痛、頭痛乃感受寒邪所致；脾胃薄弱運化失司，易致飲食不慎腹瀉；濕邪困脾，合污下流，故大便稀薄，不足一天已瀉10次；腸腑濕熱蘊(yùn)蒸，則大便氣味臭穢，舌苔黃膩；脾運失健，則脘腹脹悶。寒邪郁于體膚，則脈緊。李教授認(rèn)為患者外有表寒，內(nèi)郁濕熱，故予以葛根黃芩黃連湯加減。葛根黃芩黃連湯由葛根、黃芩、黃連、炙甘草等組成，出自《傷寒論》原文第34條：“大陽病桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！北痉街髦翁柌⌒盁醿?nèi)傳、大腸傳導(dǎo)失司所致的下利，屬于太陽病變證，其病機(jī)是濕熱蘊(yùn)結(jié)于陽明。方中葛根味辛性涼既可解肌熱又可清腸熱；黃連大苦大寒，苦能燥濕，寒能勝熱，能泄降一切有余之濕火；黃芩味苦性寒，能清熱燥濕止瀉。三藥合用，腸腑濕熱得清，脾運得健。方中加入藿香辛溫芳香，外散在表之風(fēng)寒，內(nèi)化脾胃之濕滯；蘇葉、白芷辛溫發(fā)散，助藿香外散風(fēng)寒；患者內(nèi)有食滯，故以山楂消食導(dǎo)滯，淮山健運脾胃。諸藥合用，外散在表風(fēng)寒，內(nèi)化腸腑濕熱，標(biāo)本同治，諸癥可除。