改良Pfannenstiel切口在腹股溝嵌頓疝修補(bǔ)中的應(yīng)用

張慧嫦 黎東偉 李君久

廣東省東莞東華醫(yī)院，廣東東莞 523100

據(jù)報(bào)道，若腹股溝嵌頓疝患者病情得不到有效控制，則會(huì)對(duì)其造成嚴(yán)重負(fù)面影響。對(duì)于此種疾病，臨床往往給予手術(shù)治療[1]。經(jīng)典的手術(shù)方式為經(jīng)腹股溝區(qū)斜切口入路[2]，步驟較為繁瑣，過程中易損傷神經(jīng)導(dǎo)致感覺異常。Pfannenstiel切口為一般用于婦產(chǎn)科手術(shù)的切口，具有解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，因不破壞皮紋結(jié)構(gòu)而瘢痕不明顯，除患者為瘢痕體質(zhì)者。為了對(duì)比斜切口與Pfannenstiel切口的應(yīng)用效果，本次研究選取我院收治的腹股溝嵌頓疝82例患者作為研究對(duì)象，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次入選全部病例均為2015年6月～2016年12月期間前來廣東省東莞東華醫(yī)院治療的腹股溝嵌頓疝患者，樣本數(shù)為82例。入選全部病例均為單側(cè)腹股溝嵌頓疝?；仡櫡治銎渑R床資料，按照手術(shù)方式不同展開分組，對(duì)照組40例進(jìn)行傳統(tǒng)腹股溝斜切口，研究組42例患者采用改良Pfannenstiel切口。對(duì)照組男28例，女12例；年齡19～77歲，均值（43.34±2.45）歲；腹股溝斜疝38例，股疝2例。研究組男29例，女13例；年齡19～76歲，均值（43.69±2.48）歲；腹股溝斜疝39例，股疝3例。兩組患者的疾病類型、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：選全部病例均為單側(cè)腹股溝嵌頓疝；短時(shí)間出現(xiàn)腹股溝區(qū)腫塊不能回納，腫塊處存在明顯壓痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝嵌時(shí)間超過12h，手法復(fù)位失敗。

1.3 方法

對(duì)照組：給予患者麻醉后取平臥位，在其腹股溝（下腹部腹橫紋）處做斜（橫）切口，依次將患者皮膚、皮下組織與腹外斜肌腱膜切開，而后將其提睪肌縱行分開，將疝囊暴露并將其打開，對(duì)疝內(nèi)容進(jìn)行檢查并還納；如出現(xiàn)還納受阻，可在將疝環(huán)外上方的束環(huán)剪開，將疝內(nèi)容物還納；最后將精索、疝囊周圍黏連組織分離至疝環(huán)處，對(duì)疝囊進(jìn)行高位結(jié)扎，將多余的疝囊剪除后逐層封閉切口[4]。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量與住院時(shí)間比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d） 術(shù)后通氣時(shí)間（h） 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）研究組 42 30.85±2.98 2.66±0.67 2.90±0.60 7.65±1.26 7.05±1.67對(duì)照組 40 42.05±4.26 4.21±1.02 5.30±1.10 14.85±1.85 12.68±2.38 t 13.850 8.191 12.345 20.656 12.448 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

研究組：采用硬膜外麻醉，取仰臥位，頭低腳高位（約5°～10°）。手術(shù)操作者站在患者疝的對(duì)側(cè)，自下腹正中恥骨聯(lián)合上方約2cm處向左或向右側(cè)作一長(zhǎng)約5cm切口，切口方向?yàn)闄M向方向，依次切開皮膚、皮下組織，顯露腹直肌前鞘，縱形切開前鞘，鈍形分開腹直肌、腹橫筋膜前層，進(jìn)入腹膜前間隙的疏松組織。打開疝囊，判斷被嵌頓腸管有無壞死，有小腸壞死者，行小腸部分切除及疝囊高位結(jié)扎術(shù)，二期行疝修補(bǔ)術(shù)；若無腸管壞死，則復(fù)位后行疝修補(bǔ)術(shù)。若疝囊較小，可直接反荷包回納、縫合頸部；若疝囊較大，可在疝囊頸肩部橫斷后，高位縫扎關(guān)閉疝囊頸，可吸收線縫扎遠(yuǎn)端疝囊并曠置之以防術(shù)后積液。徹底止血后用碘伏紗布擦拭創(chuàng)面，精索腹壁化后可直視下放置聚丙烯網(wǎng)片或聚酯網(wǎng)片，展平補(bǔ)片，要求補(bǔ)片能覆蓋整個(gè)肌恥骨孔薄弱區(qū)域。將補(bǔ)片展平放置后，可以0號(hào)可吸收縫線將補(bǔ)片固定于恥骨梳韌帶與腹橫筋膜上。操作時(shí)需注意避開恥骨梳韌帶上的“死亡冠”以及“危險(xiǎn)三角”。檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，逐層縫合切口。術(shù)后鹽袋壓迫切口6h。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、隨訪結(jié)果等[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS19.0實(shí)施數(shù)據(jù)處理，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間等指標(biāo)上對(duì)比差異顯著（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

2.2 兩組患者切口愈合情況、并發(fā)癥及隨訪結(jié)果比較

兩組切口愈合情況、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率對(duì)比具有明顯差異（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2。其中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率2.38%（1/42），對(duì)照組12.50%（4/40）（P ＜ 0.05）。

3 討論

目前在手術(shù)治療嵌頓疝時(shí)，多采取腹股溝斜切口入路。然而，此種治療方法存在以下缺點(diǎn)：一是考慮存在以下不足：（1）斜切口不便展開深入探查，故勢(shì)必需延長(zhǎng)切口或更改手術(shù)切口，這樣大大增加了對(duì)患者的創(chuàng)傷[6]。（2）如出現(xiàn)疝內(nèi)容物壞死而需行二次疝修補(bǔ)時(shí)，則因手術(shù)使腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)破壞、大量瘢痕粘連的形成，給二期疝修補(bǔ)術(shù)帶來極大困難[7]。（3）補(bǔ)片的不平整或神經(jīng)損傷可導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛。而縱行探查切口入路對(duì)皮膚組織的損傷顯而易見，易形成術(shù)后明顯的腹壁瘢痕，不利于美容要求。

利用改良Pfannenstiel切口治療腹股溝嵌頓疝主要的手術(shù)操作在于游離腹膜前間隙，相當(dāng)于改良腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，具有開放TEP的優(yōu)點(diǎn)并有自己的特點(diǎn)：（1）有利于探查腹腔及切除壞死腸管。與腹股溝斜行切口相比，更易進(jìn)腹探查被嵌頓過的腸管有否壞死，避免了因麻醉后壞死腸管自行回納腹腔帶來的嚴(yán)重后果，對(duì)于要切除部分腸管的患者操作更為便利，且不需延長(zhǎng)切口[8]。（2）舒適、安全、有效。若患者腸管不存在壞死情況，則其腹膜前間隙不存在嚴(yán)重污染情況，手術(shù)時(shí)以碘伏紗布擦拭創(chuàng)面，再予補(bǔ)片修補(bǔ)，手術(shù)一期修補(bǔ)疝缺損是安全可靠的。因腹膜前間隙充分游離，補(bǔ)片能更好的鋪展，術(shù)后舒適度增加。 （3）有利于二期手術(shù)疝修補(bǔ)。雖然某些研究表明絞窄性疝亦可行一期疝修補(bǔ)，但出于安全考慮，此組患者當(dāng)有明顯腸管壞死時(shí)，均一期手術(shù)單純行疝囊高位結(jié)扎，二期行疝修補(bǔ)術(shù)。因手術(shù)采取改良Pfannenstiel切口，并未破壞腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，從而確保二期手術(shù)的安全性及修補(bǔ)效果[9-11]。（3）降低復(fù)發(fā)率[12]。利用網(wǎng)片在腹膜前覆蓋整個(gè)肌恥骨孔后理論上就不會(huì)有腹股溝疝復(fù)發(fā)的可能。此術(shù)式充分利用改良Pfannenstiel切口進(jìn)行腹膜前間隙的游離，又有足夠大的疝補(bǔ)片覆蓋肌恥骨孔薄弱區(qū)，術(shù)后疝復(fù)發(fā)率大為降低。（4）減少陰囊血腫的發(fā)生。術(shù)中橫斷疝囊后高位縫扎關(guān)閉疝囊頸，可吸收線縫扎遠(yuǎn)端疝囊并曠置之以防術(shù)后積液，術(shù)后鹽袋壓迫切口6h使陰囊血腫發(fā)生率更低。（5）操作簡(jiǎn)單。由于采Pfannenstiel切口使腹膜前間隙游離更方便，并且避免了傳統(tǒng)腹股溝斜切口可能導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，而減少術(shù)后感覺異常；待腹膜前間隙游離完畢，精索結(jié)構(gòu)及輸精管便在腹膜外充分顯露，減少精索、輸精管損傷的概率[8]。（6）外形美觀：因改良Pfannenstiel切口為沿皮紋的橫行切口，術(shù)后疤痕不明顯，可滿足患者的美容要求。

改良Pfannenstiel切口與傳統(tǒng)腹股溝斜行切口比較，減少手術(shù)人路對(duì)腹股溝管原始解剖與神經(jīng)、肌肉的創(chuàng)傷；與正中切口或經(jīng)腹直肌縱切口或腹直肌旁切口相比，不但降低對(duì)腹直肌的損傷及腹直肌原始解剖結(jié)構(gòu)的影響并且具有更為開闊的視野，且因沿皮紋作切口，術(shù)后瘢痕不明顯，具有美容效果；與腹腔鏡技術(shù)相比，降低手術(shù)費(fèi)用，并且不需氣管插管全麻就可實(shí)施手術(shù)[13-14]。總之，此術(shù)式減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，并具有美容效果，且手術(shù)入路更簡(jiǎn)單并易于掌握，對(duì)一期疝修補(bǔ)及二期手術(shù)均安全有利，故適合在臨床開展。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間等指標(biāo)上對(duì)比差異顯著（P＜0.05）；兩組切口愈合情況、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率對(duì)比具有明顯差異（P＜0.05）。這提示改良Pfannenstiel切口具有安全、有效降低術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，改良Pfannenstiel切口治療腹股溝嵌頓疝的操作簡(jiǎn)便，安全，效果確切，有效降低術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快，縮短患者的住院時(shí)間，促進(jìn)早日出院，值得臨床推廣。

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