舍曲林與帕羅西汀治療腦卒中后抑郁的療效與安全性比較

李丕武，王海燕，孫 玲，張 斌（濟(jì)南市第三人民醫(yī)院，濟(jì)南 250132）

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的腦血管疾病，是由于患者腦血管發(fā)生破裂或血管發(fā)生阻塞而導(dǎo)致腦部血液灌注量下降，最終引發(fā)腦組織及神經(jīng)功能損傷，該病嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量及生命安全[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者中約有20%～60%可發(fā)生抑郁及相關(guān)情感障礙，而影響治療效果及社會(huì)適應(yīng)力[2]。腦卒中后抑郁已成為腦卒中常見(jiàn)且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者可表現(xiàn)出煩躁、疲勞、情緒低落等癥狀，給患者日常生活帶來(lái)嚴(yán)重的影響，如果治療不及時(shí)可導(dǎo)致患者神經(jīng)功能損傷。目前，臨床上多采用5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑治療腦卒中后抑郁。舍曲林與帕羅西汀均為5-HT再攝取抑制劑，舍曲林通過(guò)抑制突觸前膜對(duì)5-HT的再攝取，提高神經(jīng)突觸間隙5-HT的濃度來(lái)改善患者抑郁狀態(tài)；帕羅西汀對(duì)5-HT具有高度的選擇性，可通過(guò)抑制腦卒中患者機(jī)體內(nèi)腦神經(jīng)5-HT再攝取，抑制體內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，來(lái)達(dá)到抗抑郁的目的[3]；但兩種藥物的治療效果存在一定的爭(zhēng)議。為此，在本研究中筆者比較了舍曲林與帕羅西汀治療腦卒中后抑郁的療效和安全性，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

回顧性分析2015年6月－2016年12月我院收治的91例腦卒中后抑郁患者資料，按用藥方案的不同分為觀察組（42例）和對(duì)照組（49例）。兩組患者性別、年齡等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 兩組患者基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information of patientsbetween 2 groups（±s）

表1 兩組患者基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information of patientsbetween 2 groups（±s）

項(xiàng)目男性/女性，例年齡，歲體質(zhì)量指數(shù)，kg/m2吸煙史，例觀察組（n＝42）24/18 68.4±9.1 24.7±1.6對(duì)照組（n＝49）35/14 66.7±8.5 24.2±1.3是 否29 13 32 17飲酒史，例是 否17 25 26 23

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦卒中；（2）均符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（3）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分＞18分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦部大面積梗死伴意識(shí)障礙；（2）肝、腎功能不全；（3）心臟??；（4）惡性腫瘤；（5）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏且存在禁忌證；（6）合并精神系統(tǒng)疾病或有腦部既往手術(shù)史。

1.3 治療方法

兩組患者入院后均行脫水、降顱壓、擴(kuò)張腦血管、改善神經(jīng)功能等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者口服鹽酸舍曲林片（天津華津制藥有限公司，規(guī)格：50 mg/片，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051553）第1周起始劑量50 mg，每日1次，后每隔1周增加50 mg，最大劑量不超過(guò)200 mg；對(duì)照組患者口服鹽酸帕羅西汀片（浙江尖峰藥業(yè)有限公司，規(guī)格：20 mg/片，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040533）第1周起始劑量10 mg，每日1次，后每隔1周增加10 mg，最大劑量不超過(guò)40 mg。兩組療程均為2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分、HAMD評(píng)分及血清5-HT、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生化標(biāo)志物（S100β）水平，并評(píng)價(jià)觀察組患者治療后的5-HT、BDNF、S100β水平與HAMD評(píng)分的相關(guān)性；記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。NIHSS評(píng)分范圍0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)缺損越嚴(yán)重；MMSE評(píng)分＜27分為認(rèn)知功能障礙，27～30分為認(rèn)知功能正常；HAMD評(píng)分8～35分為抑郁狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法測(cè)定BDNF、S100β水平；采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定5-HT水平（試劑盒均由美國(guó)R&D公司提供）。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：HAMD評(píng)分減少≥75%；顯效：HAMD評(píng)分減少50%～＜75%；有效：HAMD評(píng)分減少25%～＜50%；無(wú)效：HAMD評(píng)分減少＜25%[4]?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.075，P＝0.038），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較（例）Tab 2 Comparison of clinical efficacies between 2 groups（case）

2.2 兩組患者治療前后NIHSS、MMSE、HAMD評(píng)分比較

治療前，兩組患者NIHSS、MMSE、HAMD評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者NIHSS、HAMD評(píng)分均顯著低于同組治療前，且觀察組HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組；兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分顯著高于同組治療前，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者治療前后血清5-HT、BDNF及S100β水平比較

治療前，兩組患者血清5-HT、BDNF及S100β水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清5-HT、BDNF水平顯著高于同組治療前，且觀察組顯著高于對(duì)照組；兩組患者S100β水平顯著低于同組治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療前后NIHSS、MMSE、HAMD評(píng)分比較（±s，分）Tab 3Comparison of NIHSS，MMSE and HAMD score between 2 groups before and after treatment（±s，score）

表3 兩組患者治療前后NIHSS、MMSE、HAMD評(píng)分比較（±s，分）Tab 3Comparison of NIHSS，MMSE and HAMD score between 2 groups before and after treatment（±s，score）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別觀察組n 42對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后49 NIHSS評(píng)分18.35±5.74 8.97±4.81＊18.62±6.13 9.06±3.58＊MMSE評(píng)分17.89±4.03 23.64±3.49＊#18.06±4.25 20.31±3.96＊HAMD評(píng)分24.75±6.03 7.81±4.25＊#24.46±5.89 10.53±4.47＊

表4 兩組患者治療前后血清5-HT、BDNF及S100β水平比較（±s）Tab 4 Comparison of serum levels of 5-HT，BDNF and S100β between 2 groups before and after treatment（±s）

表4 兩組患者治療前后血清5-HT、BDNF及S100β水平比較（±s）Tab 4 Comparison of serum levels of 5-HT，BDNF and S100β between 2 groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別觀察組S100β，μg/L 0.79±0.12 0.15±0.04＊#0.80±0.09 0.24±0.07＊n 42對(duì)照組49時(shí)間治療前治療后治療前治療后5-HT，ng/mL 75.38±10.45 141.24±8.71＊#74.96±9.87 96.05±9.44＊BDNF，pg/mL 511.62±82.91 657.49±73.34＊#509.47±86.27 578.35±71.52＊

2.4 觀察組患者治療后血清5-HT、BDNF及S100β水平與HAMD評(píng)分的相關(guān)性

觀察組患者血清5-HT、BDNF水平與HAMD評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，S100β水平與HAMD評(píng)分呈正相關(guān)，詳見(jiàn)表5。

表5 觀察組患者治療后血清5-HT、BDNF及S100β水平與HAMD評(píng)分的相關(guān)性Tab 5 Correlation of serum levels of 5-HT，BDNF and S100β with HAMD score in observation group after treatment

2.5 不良反應(yīng)

觀察組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐2例，嗜睡1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%；對(duì)照組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐4例，腹瀉1例，嗜睡2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.180，P＝0.277）。

3 討論

腦卒中后抑郁可導(dǎo)致患者發(fā)生自殘、自殺傾向，且抑郁癥狀發(fā)展過(guò)程較為隱匿[5-6]，對(duì)于老年患者更應(yīng)密切關(guān)注其行為及精神變化，對(duì)其預(yù)后意義重大。目前，臨床主要以抗抑郁治療為主，以促進(jìn)腦卒中患者體內(nèi)神經(jīng)功能的恢復(fù)及日常生活功能的提高[7]。舍曲林可降低體內(nèi)5-HT，抑制交感神經(jīng)的興奮性，改善腦卒中后抑郁患者自主神經(jīng)功能及抑郁癥狀[8]。帕羅西汀可抑制腦神經(jīng)細(xì)胞中5-HT的攝取水平，改善下丘腦-垂體-腎上腺軸的超敏狀態(tài)[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明，舍曲林治療腦卒中后抑郁的療效顯著優(yōu)于帕羅西汀，且兩藥的安全性相當(dāng)。該結(jié)果與相關(guān)研究一致[9]。

NIHSS評(píng)分是一種簡(jiǎn)便、快捷的神經(jīng)功能量表評(píng)分，可對(duì)腦動(dòng)脈病變后神經(jīng)功能及精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，但靈敏度不高。MMSE評(píng)分是一種簡(jiǎn)單易行的癡呆篩查量表，可對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。HAMD評(píng)分可評(píng)價(jià)患者的抑郁狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者NIHSS、HAMD評(píng)分均顯著低于同組治療前，且觀察組HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組；兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分顯著高于同組治療前，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明，舍曲林在改善腦卒中后抑郁患者抑郁狀態(tài)和認(rèn)知功能方面顯著優(yōu)于帕羅西汀，在改善神經(jīng)功能及精神狀態(tài)方面與帕羅西汀相當(dāng)。

5-HT是一種自體活性物質(zhì)，主要存在于細(xì)胞內(nèi)，可作為一種神經(jīng)遞質(zhì)作用于神經(jīng)細(xì)胞，并參與痛覺(jué)的產(chǎn)生與生理功能的調(diào)節(jié)，與抑郁、偏頭痛的發(fā)生相關(guān)[10]。BDNF主要在腦細(xì)胞內(nèi)合成，對(duì)神經(jīng)元的生長(zhǎng)、發(fā)育、凋亡的過(guò)程具有重要作用，可改善大腦功能，減輕創(chuàng)傷后的壓力，改善患者神經(jīng)功能[11]。S100β蛋白是一種中樞神經(jīng)特異蛋白，正常生理濃度下，S100β蛋白具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的作用；病理狀態(tài)下，S100β蛋白具有神經(jīng)毒作用，可影響患者神經(jīng)功能，導(dǎo)致神經(jīng)功能的損傷[12]。

舍曲林與帕羅西汀均可通過(guò)下調(diào)患者血清S100β蛋白水平來(lái)改善患者抑郁癥狀，避免腦神經(jīng)元細(xì)胞受到進(jìn)一步的損傷，促進(jìn)患者腦神經(jīng)元細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞的修復(fù)，降低細(xì)胞毒作用。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清5-HT、BDNF水平顯著高于同組治療前，且觀察組顯著高于對(duì)照組；兩組患者S100β水平顯著低于同組治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究發(fā)現(xiàn)，舍曲林與帕羅西汀均可升高外周血清中5-HT、BDNF水平[11]，這與本研究結(jié)果一致。觀察組患者治療后血清5-HT、BDNF水平與HAMD評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，S100β水平與HAMD評(píng)分呈正相關(guān)。這可能與S100β蛋白可改善治療效果有關(guān)，其可能參與了這兩種藥物的相關(guān)作用機(jī)制，可用于監(jiān)測(cè)治療效果，但具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，舍曲林治療腦卒中后抑郁的療效顯著優(yōu)于帕羅西汀，可改善患者抑郁狀態(tài)及認(rèn)知功能，且安全性相當(dāng)。由于本研究納入的樣本量較小，故此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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