不同類型一年級住院醫(yī)師臨床勝任力自評研究

盧章洪，林青*，Jonathan Lio，金松

（1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院教學(xué)辦公室，湖北 武漢 430060；2.Department of Medicine, University of Chicago, Chicago,Illinois, USA）

根據(jù)2013年國家衛(wèi)生計生委等7部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》[1]和國家衛(wèi)生計生委2014年發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，我國到2020年，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培），并明確規(guī)定了每個專業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2015年湖北省衛(wèi)生計生委等6部門聯(lián)合印發(fā)的《湖北省建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的實施意見》中規(guī)定，對已經(jīng)取得專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)位的人員，可適當(dāng)減少培訓(xùn)時間及內(nèi)容。

由于住院醫(yī)師的類型多樣和培訓(xùn)時間、內(nèi)容的差異化要求，給我國住培帶來較多新的挑戰(zhàn)，且尚無研究證實不同類型住院醫(yī)師的臨床勝任力是否存在明顯差異[2-5]。為此，本研究通過對不同身份和學(xué)位類型的一年級住院醫(yī)師進行臨床勝任力自評，以評估不同類型的住院醫(yī)師在培訓(xùn)開始時是否存在明顯差異，以指導(dǎo)相應(yīng)培訓(xùn)時間及內(nèi)容的制定。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年武漢大學(xué)人民醫(yī)院全部306名一年級住院醫(yī)師。身份類型包括單位人、委培單位人、社會人和4證合一共4種類型。其中單位人指本單位新招聘的職工，委培單位人指其他單位的職工，社會人指尚無工作單位的學(xué)員，4證合一指在讀的專業(yè)學(xué)位碩士研究生同時接受住培的學(xué)員。學(xué)位類型包括學(xué)士、碩士和博士3種類型，由于4證合一為碩士在讀，屬于學(xué)士類型。

1.2 研究方法 采用“問卷星”在線問卷調(diào)查方式，于2016年11月～12月完成調(diào)查。問卷進行實名制填寫，在填寫說明中表明：問卷結(jié)果僅用于教學(xué)研究。問卷為自制問卷，包含個人基本信息和臨床勝任力自評2部分。由于國內(nèi)尚無統(tǒng)一發(fā)布的住培臨床勝任力模型和標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用的臨床勝任力標(biāo)準(zhǔn)由本校與美國芝加哥大學(xué)合作，結(jié)合美國和國內(nèi)的臨床勝任力模型和標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本校實際情況和前期臨床調(diào)研結(jié)果，由多學(xué)科專家討論后進行項目整合，并按不同年級的培養(yǎng)目標(biāo)進行能力分層設(shè)計，共分為5個維度和15個項目，每個項目的能力分層設(shè)計為一年級、二年級和三年級3個能力層次，被調(diào)查者根據(jù)文字描述選擇自己認為達到的能力層次，見表1。

表1 住院醫(yī)師臨床勝任力結(jié)構(gòu)Table 1 Competency framework for residents

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)通過在線問卷平臺直接導(dǎo)出，使用Microsoft Excel進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和制圖，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0進行處理，對個人基本信息進行描述性分析，對不同類型的整體達標(biāo)率和維度達標(biāo)率進行均數(shù)方差分析和兩兩比較，對不同類型組的項目達標(biāo)率進行t檢驗和秩及檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象構(gòu)成 本次調(diào)查回收的有效問卷為302份（有效回收率為98.7%）。調(diào)查對象平均年齡為（25.35±2.137）歲；來自23個專業(yè)，其中人數(shù)最多的為內(nèi)科專業(yè)，其次為婦產(chǎn)科和麻醉科專業(yè)；身份類型結(jié)構(gòu)由高到低依次為單位人、4證合一、社會人和委培單位人；學(xué)位類型依次為學(xué)士、碩士和博士，見表2。

表2 住院醫(yī)師的結(jié)構(gòu)組成（%）Table 2 The structure of residents (%)

2.2 不同身份類型比較

2.2.1 整體達標(biāo)率 不同身份類型住院醫(yī)師的臨床勝任力整體達標(biāo)率分別平均約為單位人112.1/116（96.67%）、委培單位人15.7/16（98.33%）、社會人53.4/57（93.68%）和4證合一104.1/113（92.09%），存在顯著性差異（F=3.878，P=0.01），所有組間均存在顯著性差異（P＜0.05）。

2.2.2 維度和項目達標(biāo)率 在職業(yè)精神、患者管理、溝通和團隊協(xié)作、學(xué)術(shù)和醫(yī)療保障體制5個維度達標(biāo)率中，整體表現(xiàn)為4證合一最低，單位人和委培單位人最高，但只有“學(xué)術(shù)”和“醫(yī)療保障體制”2個維度存在顯著性差異（P＜0.05）。在15個項目達標(biāo)率中，4證合一在醫(yī)療團隊成員溝通、醫(yī)療體制和不良事件3個項目的達標(biāo)率明顯低于其他類型（P＜0.05），社會人在科研項目上明顯低于其他類型（P＜0.05），見表3和圖1。

表3 不同類型一年級住院醫(yī)師臨床勝任力達標(biāo)率（%）比較Table 3 The comparison of competency accomplishment of different types of Y1 residents (%)

圖1 不同類型一年級住院醫(yī)師臨床勝任力維度達標(biāo)率雷達圖Figure 1 The radar map of competency accomplishment of different types of Y1 residents

2.3 不同學(xué)位類型比較

2.3.1 整體達標(biāo)率 不同學(xué)位類型住院醫(yī)師的臨床勝任力整體達標(biāo)率分別約為學(xué)士172.9 /186（92.94%）、 碩 士 66.2/69（95.94%） 和 博 士46.3/47（98.44%），存在顯著性差異（F=5.240，P=0.006）。但在兩組間的比較中，僅學(xué)士組和博士組間存在顯著性差異（P=0.009），碩士組與其他2組間無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.2 維度達標(biāo)率 在職業(yè)精神、患者管理、溝通和團隊協(xié)作、學(xué)術(shù)和醫(yī)療保障體制5個維度達標(biāo)率中，表現(xiàn)為學(xué)位越高，達標(biāo)率越高的趨勢。但只在患者管理、學(xué)術(shù)和醫(yī)療保障體制3個維度上存在顯著性差異（P＜0.05），且僅學(xué)士與博士之間存在顯著差異（P＜0.05）。在15個項目達標(biāo)率中，僅學(xué)士和博士之間在醫(yī)學(xué)知識和技能、科研和不良事件3個項目上存在顯著性差異（P＜0.05），見表4。

表4 不同類型一年級住院醫(yī)師臨床勝任力達標(biāo)率比較（%）Table 4 The comparison of competency accomplishment of different types of Y1 residents (%)

3 討 論

本次研究的問卷有效回收率（98.7%）較高，且高于前期調(diào)研的回收率，提示臨床勝任力自評調(diào)查的可接受性較好。由于各專業(yè)間的人數(shù)差異較大，本研究暫未對不同專業(yè)間進行比較。本院住院醫(yī)師不同身份類型人數(shù)由高至低依次為單位人、4證合一、社會人和委培單位人；學(xué)位類型主要為學(xué)士（61.6%），其次為碩士和博士。與國內(nèi)較早啟動住培的北京市比較，委培單位人比例偏低的情況相似，但學(xué)士比例偏高[6]，與我國尚未強制性要求所有新招聘醫(yī)師必需參加培訓(xùn)，以及學(xué)員整體學(xué)位層次不如北京市有關(guān)。

3.1 不同身份類型比較 在臨床勝任力整體達標(biāo)率上，單位人和委培單位人明顯高于社會人和4證合一，但僅在學(xué)術(shù)和醫(yī)療保障體制2個維度上有統(tǒng)計學(xué)差異；項目達標(biāo)率上，4證合一在醫(yī)療團隊成員溝通、醫(yī)療體制和不良事件3個項目上明顯低于其他類型，社會人則在科研項目上明顯低于其他類型。這與不同類型住院醫(yī)師的招錄來源和招錄要求情況相符，單位人和委培單位人是由醫(yī)院招聘的正式職工，在教育程度、臨床經(jīng)驗和科研能力等方面均有更高的要求。而社會人和4證合一，主要是應(yīng)屆本科畢業(yè)生為主，特別是4證合一，臨床經(jīng)驗和科研能力等相對較低。由于不同類型住院醫(yī)師在整體臨床勝任力和部分維度上存在差異，因此，在制定培訓(xùn)計劃時需要采取相應(yīng)的針對性措施，以保障達到最終的臨床勝任標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。

3.2 不同學(xué)位類型比較 在臨床勝任力整體達標(biāo)率上，表現(xiàn)為學(xué)位越高達標(biāo)率也越高的趨勢，但主要為學(xué)士和博士之間存在顯著性差異，且僅體現(xiàn)在患者管理、學(xué)術(shù)和醫(yī)療保障體制3個維度上。在項目達標(biāo)率方面，則只有學(xué)士與博士在醫(yī)學(xué)知識和技能、科研和不良事件3個項目上存在顯著性差異。這提示不同學(xué)位類型住院醫(yī)師在整體或部分臨床勝任力水平上存在一定的差異，這與北京市和上海市相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)的不同文化程度住院醫(yī)師對住培作用的認可度、對帶教醫(yī)師和考核方式的滿意度，以及考核成績等均存在顯著性差異結(jié)果相似[9-10]。因此，在制定不同學(xué)位類型住院醫(yī)師的培訓(xùn)時間和內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)時，進行適當(dāng)?shù)膫€性化對待是合理的[11-12]。

通過讓一年級住院醫(yī)師進行臨床勝任力自評，不但可以獲得一年級住院醫(yī)師的臨床勝任力現(xiàn)狀，為進一步制定培訓(xùn)計劃提供參考依據(jù)。而且，這種讓住院醫(yī)師進行臨床勝任力自評的形式，可以幫助住院醫(yī)師更好的理解學(xué)習(xí)目標(biāo)，從而更有效地提高自身的臨床勝任力水平和提高考核成績。因此，根據(jù)臨床勝任力結(jié)構(gòu)評估和制定培訓(xùn)計劃，鼓勵住院醫(yī)師培養(yǎng)和提高自身學(xué)術(shù)水平，對住院醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展也具有非常重要的幫助作用。

通過對不同身份和學(xué)位類型住院醫(yī)師的臨床勝任力達標(biāo)率進行比較發(fā)現(xiàn)，單位人和委培單位人要高于社會人和4證合一，而博士則高于學(xué)士。因此，需要綜合考慮住院醫(yī)師的身份和學(xué)位差異，進行臨床勝任力評估，更有針對性地制定培訓(xùn)計劃。也有研究[13]顯示：住院醫(yī)師的臨床勝任力自評較臨床師資和患者的他人評價偏高，可能無法完全反映真實的臨床勝任力水平，本研究會在后續(xù)研究中進一步與師資評價、客觀考核等多種評價形式進行比較和驗證。

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