全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新模式的探索與實(shí)踐

方力爭(zhēng)，朱文華，戴紅蕾，陳麗英，盧崇蓉，臧國(guó)堯

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310016）

全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才[1]。大力培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生，為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)培養(yǎng)知識(shí)全面、經(jīng)驗(yàn)豐富、素質(zhì)較高的人才隊(duì)伍，是推進(jìn)我國(guó)分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)大健康戰(zhàn)略的重要保障。但現(xiàn)階段我國(guó)綜合性醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)?？频妮^少，學(xué)科建設(shè)薄弱，全科醫(yī)學(xué)專職師資匱乏[2]，培養(yǎng)體系及機(jī)制尚不夠健全，全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)面臨著教育與醫(yī)療需求相脫節(jié)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，探索具有中國(guó)特色且符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的新模式，培養(yǎng)符合社區(qū)全科醫(yī)療需要的全科醫(yī)學(xué)人才，保證培訓(xùn)的質(zhì)量[3]，對(duì)推進(jìn)分級(jí)診療，提高全民健康有至關(guān)重要的作用。浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院（簡(jiǎn)稱：邵醫(yī)）于1999年率先在國(guó)內(nèi)獨(dú)立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，在全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)方面進(jìn)行了積極探索和創(chuàng)新，圍繞全科醫(yī)師核心能力[4]，開創(chuàng)了具有中國(guó)特色的邵醫(yī)培訓(xùn)模式，成為國(guó)內(nèi)屈指可數(shù)的優(yōu)秀學(xué)科，中國(guó)十佳全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地。而且“邵醫(yī)模式”也得到國(guó)際頂尖行業(yè)機(jī)構(gòu)認(rèn)同-中國(guó)首家通過(guò)英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)院教育認(rèn)證。

1 “邵醫(yī)模式”基本內(nèi)容

1.1 加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，建立一支高素質(zhì)的全科醫(yī)師專職團(tuán)隊(duì) 邵醫(yī)全科設(shè)有全科門診、全科病房、全科醫(yī)學(xué)教研室?？剖野碕CI（Joint Commission International）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[5]并結(jié)合我國(guó)實(shí)際進(jìn)行管理，明確學(xué)科定位、優(yōu)化醫(yī)療流程、發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，以改善患者醫(yī)療體驗(yàn)、增加依從性、提高診療質(zhì)量為目的，贏得了社會(huì)和同行間的口碑。在臨床實(shí)踐中逐漸建立起一支真正從業(yè)于全科專業(yè)的人才隊(duì)伍，同時(shí)也打造了一支高素質(zhì)的全科醫(yī)師師資團(tuán)隊(duì)，在全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。

1.2 醫(yī)教協(xié)同，創(chuàng)建“三位一體、融貫交叉”的教學(xué)體系 目前全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)存在理論與臨床分離，臨床與社區(qū)脫節(jié)的現(xiàn)狀[6]。邵醫(yī)全科醫(yī)學(xué)科經(jīng)歷18年積極探索與研究，按照國(guó)家培訓(xùn)大綱要求[7]，以早進(jìn)臨床、早進(jìn)門診、早進(jìn)基層、早進(jìn)社區(qū)即“四早四進(jìn)”為原則，讓住院醫(yī)師盡早參與臨床，盡早下社區(qū)實(shí)踐。明確擇業(yè)方向和要求，了解社區(qū)的需求和崗位能力，堅(jiān)定崗位的信念。在全科臨床實(shí)踐中，醫(yī)教協(xié)同，創(chuàng)新建立“三位一體、融貫交叉”的教學(xué)體系，即全科醫(yī)學(xué)“理論-臨床-社區(qū)”階段式學(xué)習(xí)調(diào)整為理論培訓(xùn)融入臨床實(shí)踐中、臨床教學(xué)與社區(qū)實(shí)踐交叉進(jìn)行的融貫式培訓(xùn)。設(shè)計(jì)了以全科醫(yī)師職業(yè)勝任力為重點(diǎn)的核心課程，將全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)所需的核心能力貫穿于培訓(xùn)過(guò)程。

1.3 打破“圍墻”，組建綜合性醫(yī)院與社區(qū)一體化教學(xué)團(tuán)隊(duì) 由于我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療體制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)化及醫(yī)學(xué)教育的不均等[8]，使得社區(qū)全科人才缺乏、師資隊(duì)伍薄弱、教學(xué)質(zhì)量低下[9]。為提高社區(qū)醫(yī)生的臨床醫(yī)療能力和教學(xué)能力，邵醫(yī)全科打破了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的“圍墻”，將社區(qū)的全科學(xué)科建設(shè)納入到醫(yī)院的全科學(xué)科之中，定期派全科專家每周下社區(qū)指導(dǎo)，并且向社區(qū)開放醫(yī)院的資源，請(qǐng)他們隨時(shí)來(lái)醫(yī)院參與臨床和教學(xué)活動(dòng)，幫助社區(qū)醫(yī)生提高臨床專業(yè)能力。為保障全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，創(chuàng)新建立了“H-C即綜合性醫(yī)院與社區(qū)實(shí)踐基地一體化”教學(xué)、管理協(xié)作機(jī)制，全科教學(xué)團(tuán)隊(duì)一體化，統(tǒng)一制定協(xié)作管理制度、教學(xué)質(zhì)量評(píng)估制度、培訓(xùn)計(jì)劃和課程安排、門診教學(xué)模式、考核體系等。既提高了社區(qū)全科醫(yī)師的臨床技能，又培養(yǎng)了社區(qū)師資的帶教能力，在教學(xué)質(zhì)量上做到同質(zhì)化、一體化。

1.4 三師管理，實(shí)施全科-?？?社區(qū)培訓(xùn)相結(jié)合的教學(xué)指導(dǎo)模式 為改變目前?？戚嗈D(zhuǎn)疊加替代全科培養(yǎng)的情況，邵醫(yī)全科醫(yī)學(xué)科精心遴選專職高年資、高素質(zhì)的全科教學(xué)導(dǎo)師、社區(qū)導(dǎo)師及專科臨床導(dǎo)師，共同對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行全程教學(xué)指導(dǎo)。在住院醫(yī)師進(jìn)入培訓(xùn)基地開始即建立“師徒式”一對(duì)一跟蹤管理模式，由全科教學(xué)導(dǎo)師以個(gè)性化培養(yǎng)及全面提高職業(yè)素養(yǎng)為目標(biāo)，把握全科專業(yè)方向，重點(diǎn)培養(yǎng)全科臨床思維及技能[10]，為結(jié)業(yè)后工作打下良好基礎(chǔ)。?？婆R床導(dǎo)師在住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)過(guò)程中強(qiáng)化全科相關(guān)的?？萍寄苡?xùn)練；社區(qū)導(dǎo)師在社區(qū)診斷、婦幼保健等方面加強(qiáng)重點(diǎn)指導(dǎo)。

1.5 “分層遞進(jìn)、三年滾動(dòng)”，建立全科崗位需求的核心課程 根據(jù)全科醫(yī)學(xué)3年培養(yǎng)的知識(shí)架構(gòu)要求，結(jié)合國(guó)際全科醫(yī)師培養(yǎng)的核心能力要素，邵醫(yī)全科建立了“分層遞進(jìn)、3年滾動(dòng)”的課程新體系。分層遞進(jìn)：按不同年級(jí)住院醫(yī)師進(jìn)行分層施教，制定不同的教學(xué)目標(biāo)、計(jì)劃和教學(xué)要求。1年級(jí)重點(diǎn)是培養(yǎng)臨床基本理論、基本技能、基本能力，每次接診時(shí)間要求為25～30 min；2年級(jí)重點(diǎn)是臨床決策、適宜技術(shù)、思維能力，每次接診時(shí)間要求為：20～25 min；3年級(jí)重點(diǎn)是職業(yè)構(gòu)架、執(zhí)業(yè)能力、綜合能力，每次接診時(shí)間要求為：15～20 min，要求全科住院醫(yī)師能獨(dú)立處理患者。以崗位勝任力為導(dǎo)向[11]，建立符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)并具有中國(guó)特色的全科實(shí)踐教學(xué)分層遞進(jìn)的核心課程，3年滾動(dòng)，循序漸進(jìn)，強(qiáng)化記憶，最終使得住院醫(yī)師結(jié)業(yè)后完全能勝任處理社區(qū)80%以上的健康問(wèn)題。

1.6 “垂直門診教學(xué)”，提升全科住院醫(yī)師應(yīng)診技能 全科醫(yī)學(xué)主要診治常見病、多發(fā)病。因此門診、接診、診治能力尤為重要，而門診教學(xué)是既往我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的薄弱點(diǎn)[12]。邵醫(yī)全科克服了?？苹嘤?xùn)的門診教學(xué)不足的弱項(xiàng)，研究并建立了出色的縱向垂直門診教學(xué)方法-門診教學(xué)4步法，見表1。住院醫(yī)師從每周邵醫(yī)全科門診和社區(qū)門診各半天逐年遞增門診量，由邵醫(yī)全科老師和社區(qū)老師共同帶教。這種醫(yī)院與社區(qū)緊密合作的教學(xué)模式既很好地貫徹全科學(xué)科的觀念和服務(wù)理念，又保證教學(xué)的連續(xù)性和同質(zhì)化，也符合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)[13]，使住院醫(yī)師的門診獨(dú)立接診能力迅速得到提高。

表1 門診教學(xué)4步法Table 1 Clinic teaching in four steps

1.7 “反思性教學(xué)”，培養(yǎng)自我學(xué)習(xí)、自我評(píng)價(jià)、自我專業(yè)發(fā)展 為培養(yǎng)住院醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)、自我學(xué)習(xí)的能力[14]，運(yùn)用“反思性教學(xué)”方法，在全科帶教老師指導(dǎo)下，通過(guò)全科門診和病房實(shí)踐，對(duì)接診過(guò)程、診療思路進(jìn)行自我反思。書寫自我評(píng)價(jià)與總結(jié)，發(fā)現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)，提出存在問(wèn)題和改進(jìn)措施。通過(guò)反思性教學(xué)，讓住院醫(yī)師直接體驗(yàn)門診應(yīng)診過(guò)程。培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)、獨(dú)立接診、交流溝通、臨床思維及自我提升的能力，促進(jìn)住院醫(yī)師在自我反思、自我評(píng)價(jià)過(guò)程中不斷進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師自我專業(yè)發(fā)展的目標(biāo)[15]。

1.8 “雙向考核、多維度評(píng)估”，嚴(yán)格把握培訓(xùn)質(zhì)量借鑒美國(guó)ACGME、英國(guó)RCGP等國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及全科醫(yī)學(xué)教育評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。建立“雙向、多維度”考核評(píng)價(jià)體系，實(shí)施全科導(dǎo)師與住院醫(yī)師、專科帶教老師與住院醫(yī)師雙向互評(píng)。規(guī)范進(jìn)行入科考核、出科考核、年度考核、終期考核等縱向考核。對(duì)全科住院醫(yī)師從綜合素質(zhì)上、醫(yī)療能力上、科研教學(xué)上進(jìn)行多維度能力評(píng)估。重點(diǎn)進(jìn)行全科基本技能、全科適宜技能、全科思維能力、全科應(yīng)診能力、社區(qū)實(shí)踐技能、全科綜合能力的評(píng)估。通過(guò)考核與及時(shí)評(píng)價(jià)，不斷改進(jìn)，全面提高全科住院醫(yī)師的綜合能力[16]。

2 結(jié) 論

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院經(jīng)過(guò)18年的全科學(xué)科建設(shè)、臨床教學(xué)實(shí)踐和科學(xué)研究，創(chuàng)建了具有中國(guó)特色且符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量全科培訓(xùn)基地。建立了圍繞全科醫(yī)師核心能力的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)新體系，創(chuàng)新建立了全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新模式，為國(guó)家醫(yī)改的進(jìn)一步深入推進(jìn)，分級(jí)診療的落實(shí)，為基本醫(yī)療服務(wù)提供可用之才發(fā)揮引領(lǐng)作用。

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