包皮切除術(shù)對性功能影響的Meta分析

范 寧 張麗秀 張旭東 丁 輝 孔祥斌 寧忠運 王志平 侯子珍*

1. 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科 甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病研究重點實驗室，甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)中心（甘肅蘭州730030）；2.甘肅省婦幼保健院臨床檢驗中心3. 中國人民武裝警察部隊甘肅省總隊醫(yī)院急診科

包皮切除手術(shù)是人類歷史上最古老的手術(shù)之一，目前在全世界范圍內(nèi)廣泛開展，有報道稱全球有接近1/3的男性因醫(yī)療、宗教、文化等各種原因接受了包皮切除術(shù)[1]，有證據(jù)表明包皮切除術(shù)對包括HIV在內(nèi)的多種性傳播疾病以及陰莖癌有一定的預(yù)防作用[2]。與此同時，有研究發(fā)現(xiàn)包皮切除術(shù)對男性性功能（如勃起功能、早泄、性欲等）有影響[3]，且臨床實際工作中不乏有患者希望通過包皮切除手術(shù)來改善其性功能，但學(xué)術(shù)界對于包皮切除術(shù)是否能夠提高性功能卻存在爭議，有學(xué)者認為包皮切除術(shù)可以降低陰莖頭敏感度、延長性生活時間、提高性生活滿意度，而另一些研究結(jié)果則表明包皮切除術(shù)并沒有上述效果[4,5]。為探討包皮切除手術(shù)與性功能之間的關(guān)系，本文檢索相關(guān)文獻并做一Meta分析。

資料與方法

一、文獻檢索

檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫、Web of Science數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方期刊數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時間范圍：自各數(shù)據(jù)庫建立時間至2017年8月1日，中文檢索關(guān)鍵詞：包皮環(huán)切、包皮切除術(shù)、性功能障礙、性欲減退、勃起功能減退、性高潮、早泄、性交困難、性生活滿意度；circumcision, male; sexual dysfunction;ejaculation; premature ejaculation；dyspareunia; sexual desire; orgasm; erection；sexual satisfaction；同時檢索已獲取文獻的參考文獻并手動檢索學(xué)術(shù)會議論文等相關(guān)文獻。

二、納入與排除標準

1. 納入標準：對比包皮切除術(shù)對性功能影響的臨床研究相關(guān)文獻，包括隨機對照研究、病例對照研究、回顧性隊列研究、橫斷面研究，語種限定為中文和英文。

2. 排除標準：研究同性性關(guān)系的文獻，重復(fù)發(fā)表、個案報道、未能取得完整信息的文獻。

三、文獻篩選與資料提取

閱讀文獻題目、摘要及全文，嚴格按入排標準選取適合的文章，提取的資料包括：（1）文章題目、摘要、發(fā)表時間、作者、發(fā)表雜志；（2）研究的樣本量、基線水平、研究方法、結(jié)局指標；（3）結(jié)局指標：性欲減退、高潮困難、性交困難、早泄及勃起功能障礙。由2名數(shù)據(jù)分析人員獨立進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，信息不完整者通過與原作者聯(lián)系獲取全部信息，當(dāng)意見不一致時應(yīng)進行討論或交由第三方?jīng)Q定。

四、質(zhì)量評價

隨機對照研究使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)手冊推薦的質(zhì)量評價體系進行評估，主要評價標準包括: 隨機分配的方法是否正確、分配隱蔽方案、是否采用盲法、采用意向性分析、基線可比性、失訪及退出；病例對照研究、回顧性隊列研究則采用NOS（Newcastle-Ottawa Scale）評分系統(tǒng)來完成，得分6分及以上認為文獻的質(zhì)量較高。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan 5.3 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)二分類資料采用比值比（OR）作為統(tǒng)計分析效應(yīng)量，各效應(yīng)量以95%可信區(qū)間來表示。Q檢驗分析各研究間是否存在異質(zhì)性，如異質(zhì)性分析有統(tǒng)計學(xué)意義（P≥0.1、I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析；如異質(zhì)性存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.1、I2＞50%），則選用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計學(xué)分析。

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果及納入文獻的基本情況

初步檢索得到360篇文獻，仔細閱讀題目、摘要及全文后嚴格對照入選排除標準進行篩選，最終納入包皮環(huán)切術(shù)對性功能影響的臨床研究相關(guān)文獻共8篇進行數(shù)據(jù)分析，其中2篇為隨機對照研究，1篇為病例對照研究，3篇為回顧性隊列研究，2篇為橫斷面研究?？傆嫴±?2 469例，其中包皮切除術(shù)后患者15 280例，未行包皮切除手術(shù)患者17 189例。納入文獻基本情況見圖1、表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻一般情況

二、納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價

2篇RCT（隨機對照研究）文獻評價為中等質(zhì)量文獻，2篇Cross-sectional study（橫斷面研究）文獻因其研究方法被認為證據(jù)級別較低，其余4篇文獻根據(jù)其NOS評分在6～7分，質(zhì)量較高。

三、觀察指標數(shù)據(jù)分析

1. 勃起功能障礙（ED）：共有8篇文獻對包皮切除手術(shù)組與對照組之間的ED發(fā)生率進行了比較，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示8組患者在ED發(fā)生率方面沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（Heterogeneity: Tau2 = 0.11; Chi2 = 49.88, df = 7(P＜ 0.00001); I2 = 86%；Test for overall effect: Z = 0.31(P= 0.75) ;OR=1.04,95%CI= [0.79, 1.38]），見圖2。

2. 早泄（PE）：共有7篇文獻研究了包皮切除手術(shù)與PE發(fā)生率之間的關(guān)系，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示7組患者之間PE的發(fā)生率無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（Heterogeneity: Tau2= 0.05; Chi2 = 32.10, df = 6 (P＜ 0.0001); I2 = 81%；Test for overall effect: Z = 0.61 (P= 0.54)；OR=0.94,95%CI=[0.78, 1.14]），見圖3。

圖2 勃起功能障礙（ED）

圖3 早泄（PE）

3. 性欲減退：共有7篇文獻對比了包皮切除手術(shù)組與對照組之間的性欲減退情況，各研究間異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示7組患者之間性欲減退情況沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（Heterogeneity: Chi2 = 7.34, df = 6 (P= 0.29); I2= 18%；Test for overall effect: Z = 0.09 (P= 0.93)；OR=1.00 ,95%CI=[0.94, 1.07]），見圖4。

4. 性交困難：共有8篇文獻對比了包皮切除手術(shù)組與對照組之間發(fā)生性交困難（包括性交時疼痛）的比例，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示8組患者之間發(fā)生性交困難的比例沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（Heterogeneity: Tau2 = 0.22; Chi2= 33.01, df = 7 (P＜ 0.0001); I2 = 79%；Test for overall effect: Z = 0.05 (P= 0.96)；OR= 1.01, 95%CI=[0.68,1.50]），見圖5。

5. 高潮困難：共有7篇文獻對比了包皮切除手術(shù)組與對照組之間發(fā)生高潮困難的比例，各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示7組患者之間發(fā)生高潮困難的比例沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（Heterogeneity: Chi2 = 2.45, df = 6 (P= 0.87); I2 = 0%;Test for overall effect: Z = 0.51 (P= 0.61)；OR= 0.97,95%CI=[0.88, 1.08]），見圖6。

圖4 性欲減退

圖5 性交困難

圖6 高潮困難

6. 性生活滿意度：共有2篇文獻對比了包皮切除手術(shù)組與對照組之間性生活滿意度的不同，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示2組患者之間的性生活滿意度沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（Heterogeneity: Tau2 = 1.79; Chi2 = 4.25, df = 1 (P= 0.04); I2 = 76%；Test for overall effect: Z = 1.04 (P=0.30)；OR=0.34, 95%CI= [0.04, 2.65]），見圖7。

四、敏感性分析

對各觀察指標采用不同的效應(yīng)模型、逐一剔除低質(zhì)量文獻、排除權(quán)重較大或較小的研究后重新進行效應(yīng)量合并分析，除PE（早泄）的發(fā)生率指標有變化外，其余結(jié)果均沒有改變，表明本研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖7 性生活滿意度

討 論

包皮切除術(shù)在泌尿外科及男科中為常見手術(shù)，各年齡段的男性均有大量人群接受該手術(shù)，其中部分人群處于性活躍狀態(tài)，包皮切除后性功能的狀態(tài)自然成為患者及醫(yī)師關(guān)注的問題之一。學(xué)術(shù)界關(guān)于該問題的爭論一直在持續(xù)，而且不同研究的結(jié)論也不盡相同，Morris等[14]研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒期醫(yī)學(xué)干預(yù)性的包皮切除術(shù)有助于改善陰莖局部的衛(wèi)生狀況、緩解包莖引起的排尿困難及勃起疼痛、預(yù)防各種感染性及性傳播疾病的發(fā)生，對成年后的性功能沒有明顯的不利影響。Waskett等[15]通過試驗證實包皮環(huán)切術(shù)可以降低患者的龜頭敏感度。Bronselaer等[16]的研究結(jié)果也表明，包皮切除術(shù)可以降低患者的龜頭敏感度，但同時也會降低性快感、延長達到性高潮的時間，也會增加陰莖局部的刺痛、燒灼等不適感及性交時的疼痛感，這種情況在青春期后接受包皮手術(shù)的患者更為明顯。Cortés-González等[17]報道，包皮環(huán)切術(shù)后大部分患者對陰莖的外觀改善比較滿意，而性功能方面，除了勃起功能和性滿意度以外其他指標的改善沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。Dias等[18]進行的一項回顧性分析顯示，包皮環(huán)切術(shù)后的患者勃起功能障礙及性高潮延遲的發(fā)生率明顯提高，而性交疼痛卻得到顯著的改善。國內(nèi)張世杰等[19]通過對83例早泄合并包皮過長患者的研究，得出包皮過長與早泄有著直接或間接的關(guān)系，包皮環(huán)切術(shù)是治療早泄的有效方法之一的結(jié)論。葛雷等[20]采用包皮環(huán)切聯(lián)合陰莖系帶皮下羊腸線植入的方法治療包皮過長合并早泄的患者，結(jié)果表明該方法可明顯延長包皮過長合并早泄者平均陰道內(nèi)射精潛伏時間，提高性交滿意度，收到了滿意的效果。

本文通過Meta分析的方式，顯示包皮切除術(shù)對患者的性欲、勃起功能、射精功能、性高潮及性生活滿意度沒有明顯的影響，目前尚無充分證據(jù)表明包皮切除術(shù)能夠改善患者的性功能狀態(tài)。但納入的文獻總量及隨機對照試驗較少、文獻的總體質(zhì)量不高、研究之間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較高，有可能對數(shù)據(jù)分析結(jié)果產(chǎn)生影響，故該結(jié)果應(yīng)用于臨床決策時還需要慎重對待。

結(jié) 論

綜上所述，本研究結(jié)果表明包皮切除手術(shù)對患者的勃起功能、早泄、性欲減退、性交困難、高潮困難及性生活滿意度沒有明顯的影響，不推薦為單純?yōu)楦纳粕鲜鰡栴}而行包皮切除手術(shù)。由于本研究納入文獻較少且質(zhì)量不高，期待更多高質(zhì)量的隨機對照試驗出現(xiàn)，以進一步明確包皮切除術(shù)與性功能之間的關(guān)系。

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