三種經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生的臨床療效比較

李延發(fā) 馬曉明 王彩霞

湟中縣第一人民醫(yī)院普外科（青海省湟中縣 811600）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科一種常見的良性疾病，同時也是引起老年患者排尿障礙的最為常見的原因[1]；據(jù)一項研究[2]表明，隨著年齡的增大前列腺增生的發(fā)病率逐漸升高，大于60歲的男性中前列腺增生的發(fā)病率超過50%，而到80歲時BPH的發(fā)病率可高達83%。BPH的病理生理學(xué)表現(xiàn)主要為前列腺體積增大（benign prostatic enlargement, BPE），隨后增大的前列腺壓迫尿道、突入膀胱進而引起膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）造成相關(guān)的排尿癥狀[3]，給患者及家屬帶來了嚴重的生活和心理負擔。同時隨著我國人口老齡化進程的加速，BPH的發(fā)病率勢必呈現(xiàn)增高的趨勢，合理選擇BPH的治療方式成為每一位泌尿外科醫(yī)生需要面對的難題。目前普遍為人們所接受的BPH治療方式大多為經(jīng)尿道腔內(nèi)切除手術(shù)，包括有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）、經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（plasma kinetic resection of prostate，PKRP）、經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（PlasmaKinetic Enucleation of Prostate,PKEP）等[4]，而目前TURP是治療BPH的主要治療方式，但在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)其有術(shù)中出血量多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點[5]，使得PKRP和PKEP的應(yīng)用逐漸廣泛，但關(guān)于3種手術(shù)方式的相互對比的報道較少，本次研究通過對比3種手術(shù)方式在治療BPH中的臨床療效，為臨床工作中選擇合理的方式治療BPH提供參考。

資料與方法

一、一般資料

選取2011年1月至2016年6月期間于我院泌尿外科確診并符合納入及排除標準的BPH患者372例，根據(jù)手術(shù)治療方式不同將其分為普通電切組（TURP組）125例、等離子電切組（PKRP組）159例及等離子剜除組（PKEP組）88例，年齡48～81歲，平均年齡為（70.47±13.62）歲。3組患者之間一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

二、納入及排除標準

1. 納入標準：（1）尿潴留反復(fù)出現(xiàn)（尿潴留兩次以上或出現(xiàn)一次尿管拔除后不能排尿）；（2）泌尿系彩超或CT顯示前列腺體積增大；（3）反復(fù)血尿、泌尿系感染且經(jīng)藥物治療無效者；（4）由于膀胱出口梗阻繼發(fā)形成膀胱結(jié)石；（5）由于膀胱出口梗阻繼發(fā)上尿路積水伴或不伴有腎功能不全；（6）不伴有嚴重的心肺腦功能障礙等全身性疾病；（7）患者及家屬簽知情同意書。

2. 排除標準：（1）有潛在危險因素引起的尿儲留；（2）其他原因引起的血尿及泌尿系感染且經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)者；（3）上尿路結(jié)石掉入膀胱者；（4）出現(xiàn)上尿路積水經(jīng)留置導(dǎo)尿管后積水不緩解，或出現(xiàn)腎功能不全不能糾正者；（5）嚴重的心肺腦功能障礙不能耐受手術(shù)者；（6）不穩(wěn)定性膀胱患者，神經(jīng)源性膀胱患者，嚴重尿路感染不能糾正患者；（7）術(shù)后病理組織學(xué)結(jié)果為前列腺癌患者；（8）患者或家屬拒絕簽知情同意書者。

三、術(shù)前準備

確診為BPH并接受手術(shù)治療患者入院時常規(guī)行血尿常規(guī)、胸片、心電圖、凝血檢查、肝腎功能、血清PSA，尿培養(yǎng)判斷其有無尿路感染，經(jīng)腹部泌尿系超聲可以判斷前列腺的大小、形態(tài)以及殘余尿量的多少、經(jīng)直腸超聲能夠較為準確的測量前列腺的各徑相并計算前列腺體積，尿動力學(xué)檢查中的最大尿流率（Qmax）和平均尿流率（average fl ow rate, Qave）可評價下尿路梗阻。尿潴留和殘余尿量增多患者可給予留置導(dǎo)尿管，因BPH引起上尿路積水并腎功能不全者待腎功能糾正后行手術(shù)治療，前列腺體積較大患者術(shù)前給予備血，尿路感染患者需控制感染后行手術(shù)治療。

四、手術(shù)方式

3組患者麻醉方式均為硬膜外麻醉或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，體位采用截石位或超截石位。電切方式：直視下經(jīng)尿道置入連續(xù)灌流電切鏡，確定精阜位置，觀察尿道、前列腺中葉及兩側(cè)葉增生情況，觀察膀胱壁形態(tài)，是否有憩室、小梁增生，是否存在炎癥、結(jié)石、腫瘤等。對于中葉增生不明顯患者，以精阜為標志取6點鐘縱行溝為標志溝，上起膀胱頸下至精阜，深度達到外科包膜，并以此標志溝處理中葉后處理兩側(cè)葉。對于中葉增生明顯患者，于5、7點取兩條縱行溝為標志溝，對于該處較為粗大的動脈血管給予電凝止血，隨后逐步切除兩外側(cè)溝之間的腺體，隨后切除兩標志溝外側(cè)腺體；最后處理尖部組織，切除組織過程中注意邊切除邊止血，深度達外科包膜，切除完整后修整創(chuàng)面，給予徹底止血，組織碎片用沖洗器沖出。術(shù)畢，留置三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗，并將切除組織送病理學(xué)檢查。TURP組采用普通電切方式，電切功率240W，電凝功率50W，沖洗液采用50%葡萄糖非等離子液；PKRP組采用等離子電切術(shù)，電切功率為110W，電凝功率為50W，沖洗液采用氯化鈉等離子液。

剜除術(shù)：直視下經(jīng)尿道置入連續(xù)灌流電切鏡，確定精阜位置，觀察尿道、前列腺中葉及兩側(cè)葉增生情況，觀察膀胱壁形態(tài)，是否有憩室、小梁增生，是否存在炎癥、結(jié)石、腫瘤等，隨后用電切襻切斷精阜上緣黏膜以及中葉的腺體組織，借助電切襻逆推腺體組織，找到外科包膜層面，使用電切鏡鞘將增生腺體組織由所找到的外科包膜層面剝離，由尖部向膀胱頸方向，自6點-9點-12點方向，逐漸剝離中葉及右葉，之后于12點位置切斷纖維黏膜索穿入膀胱，使得增生的腺體切除，留下少許腺體與膀胱頸連接，剝離過程中如遇出血，快速電凝止血。同樣的方式自6點-3點-12點方向切除左葉增生腺體。徹底止血沖洗，術(shù)畢，，留置三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗，并將切除組織送病理學(xué)檢查。

五、觀察指標

1. 術(shù)前指標：3組患者術(shù)前均詳細記錄病史，包括患者年齡，病程、PSA、前列腺癥狀評分[6]（international prostate symptom score, IPSS）、生活質(zhì)量評分[7]（quality of life, QoL）、最大尿流率（maximum urine flow, Qmax）、前列腺重量，其中前列腺質(zhì)量的計算方式為W=上下徑×左右徑×前后徑×0.52×1.05。

2. 術(shù)中、術(shù)后指標：記錄3組患者手術(shù)過程中的手術(shù)時間、出血量、是否發(fā)生尿道電切綜合征（TURS）、術(shù)后膀胱沖洗時間、住院時間、尿管留置時間，術(shù)后半年復(fù)查尿動力學(xué)檢查，記錄IPSS、QoL、Qmax，記錄尿失禁及尿道狹窄的發(fā)生情況等。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel建立數(shù)據(jù)庫，將數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，用（x±s）表示計量資料，使用頻數(shù)表示計數(shù)資料，對結(jié)果進行方差分析，組間比較采用SNK檢驗或卡方檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)前一般情況比較

3組患者在年齡、病程、PSA、IPSS、QoL、Qmax、前列腺質(zhì)量方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。

表1 3組患者術(shù)前一般情況比較

二、術(shù)中及術(shù)后情況對比

3組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況對比發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)時間方面，3組之間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而在出血量方面，3組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組之間比較發(fā)現(xiàn)，PKRP組患者出血量少于TURP組患者，且兩組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），同時PKRP組患者出血量少于PKEP組患者，但兩者之間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。此外在術(shù)后膀胱沖洗時間、尿管留置時間以及住院時間方面3組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩兩比較之后，PKRP組均優(yōu)于TURP組，且其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而PKRP組和PKEP組之間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況對比

三、術(shù)前術(shù)后癥狀改善情況對比

3組患者術(shù)前術(shù)后癥狀改善情況對比發(fā)現(xiàn)，TURP組、PKRP組和PKEP組患者術(shù)后的IPSS評分、QoL評分和Qmax均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明3種手術(shù)方式均取得良好的療效，而在IPSS評分、QoL評分和Qmax的術(shù)后比較中，3組患者之間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者術(shù)前術(shù)后癥狀改善情況對比

四、并發(fā)癥發(fā)生情況

3組并發(fā)癥發(fā)生方面，TRUS、術(shù)后尿失禁和尿道狹窄發(fā)生率3組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組之間比較發(fā)現(xiàn)，TURP組在TRUS、術(shù)后尿失禁和尿道狹窄發(fā)生率均高于PKRP組，且兩者之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而PKRP組和PKEP組患者之間TRUS、術(shù)后尿失禁和尿道狹窄發(fā)生率之間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

討 論

BPH是最為常見的老年男性泌尿外科疾病之一，同時隨著我國人口老齡化進程的加快以及更高的男性比例，使得BPH的發(fā)病率勢必逐漸上升，而尋找有效、合理、安全的治療BPH的手術(shù)方式是每一位泌尿外科醫(yī)生所共同面對的難題。TURP一直作為手術(shù)治療BPH的金標準，且其在臨床治療過程中取得了良好的臨床療效，然后由于其切割溫度較高，對周圍組織形成了凝固層，達到了較好的止血效果[8]，同時也損傷了周圍組織，引起了一系列的下尿路癥狀[9]。據(jù)文獻[10]報道，TURP主要適用于前列腺體積＜80mL的BPH患者，同時術(shù)后尿道電切綜合征的發(fā)生率為12%左右，尿失禁達到2%左右，逆行性射精達到60%～70%，尿道狹窄達到3.8%。TURP手術(shù)的種種缺陷使得泌尿外科醫(yī)生開始尋找更為有效、安全的手術(shù)方式治療BPH。隨著新技術(shù)和新器械的不斷進步，出現(xiàn)了PKRP、PKEP等治療BPH的新方法[11]，并且取得了較為理想的臨床效果。由于PKRP等技術(shù)在切割表面組織過程中溫度較低，發(fā)生下尿路梗阻的概率更低[12]，同時由于TURP在切割過程中對切割面形成焦痂或者碳化，使得組織愈合較慢，同時更易出現(xiàn)感染，而PKRP則使得該情況出現(xiàn)概率大大減小[13]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，TURP組比PKRP組和PKEP組患者更易發(fā)生TRUS，且其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而在術(shù)后尿失禁和尿路梗阻方面，TURP組患者的發(fā)生率仍高于PKRP組和PKEP組患者。因此，在并發(fā)癥發(fā)生方面，PKRP和PKEP手術(shù)方式能夠顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。既往針對BPH手術(shù)治療的研究中并未對3種手術(shù)方式進行縱向比較評估手術(shù)療效，本次研究中針對手術(shù)療效的評估中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前3組患者的IPSS評分、QoL評分和Qmax之間無統(tǒng)計學(xué)差異，分別經(jīng)TURP、PKRP、PKEP治療后，IPSS評分、QoL評分和Qmax均較術(shù)前改善，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而3組術(shù)后進行比較發(fā)現(xiàn)，3組之間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明PKRP、PKEP治療方式取得了和TURP相似的治療效果。而在3組術(shù)中及術(shù)后情況對比中發(fā)現(xiàn)，在出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間方面，PKRP組和PKEP組患者均優(yōu)于TURP組患者，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而PKRP組和PKEP組患者之間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明PKRP和PKEP方式在治療BPH方面優(yōu)于TURP手術(shù)方式，同時能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，此與既往研究報道[14,15]結(jié)果基本相符。而根據(jù)PKRP和PKEP的研究報道[16]，PKEP方式在治療BPH中更易出現(xiàn)術(shù)后短暫的尿失禁；而在本次研究中PKEP組患者發(fā)生尿失禁的概率稍高于PKRP組患者，但兩者之間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。綜上所述，經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)是治療良性前列腺增生的理想方式，具有創(chuàng)傷小，安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點，對于經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)和經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)兩種手術(shù)方式的比較有待進一步研究支持。

1 夏術(shù)階, 薛松. 良性前列腺增生癥的微創(chuàng)治療進展. 現(xiàn)代泌尿外科雜志 2012; 17(2): 109-114

2 左維, 王振中, 薛珺. 剝離式經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生的比較研究.中華男科學(xué)雜志 2014; 20(9): 812-815

3 吳金光. 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)對48例良性前列腺增生癥的臨床治療效果. 當代醫(yī)學(xué) 2013; 19(14): 58-59

4 肖偉, 楊科, 吳萬瑞, 等. 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)與經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù)治療良性前列腺增生的療效比較.中國性科學(xué) 2012; 13(10): 20-23

5 李勝, 曾憲濤, 郭毅, 等. 經(jīng)尿道等離子腔內(nèi)剜除術(shù)與經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)比較治療良性前列腺增生的Meta分析. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志 2011; 11(10): 1172-1183

6 楊玉愷, 李飛, 陸鯤, 等. 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)與雙極等離子前列腺切除術(shù)對良性前列腺增生患者性功能影響的對比研究. 中國性科學(xué) 2015; 3(7): 5-7

7 盧運崇. 經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生的臨床效果. 當代醫(yī)學(xué) 2014; 20(26): 21-22

8 Baazeem A,Elhilali MM. Surgical management of benign prostatic hyperplasia: current evidence.Nat Clin PractUrol2008; 5(10): 540-549

9 劉小勇, 陳勝龍. 經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療良性前列腺增生癥的臨床療效觀察. 西部醫(yī)學(xué) 2014; 26(6): 781-782, 787

10 Liu C, Zheng S, Li H,et al. Transurethral enucleation and resection of prostate in patients with benign prostatic hyperplasia by plasma kinetics.J Urol2010; 184(6):2440-2445

11 劉俊峰. 經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)與經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)治療前列腺增生癥的隨機對照研究. 廣州: 南方醫(yī)科大學(xué), 2014

12 肖偉, 楊科, 高智勇, 等. 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)與經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù)治療良性前列腺增生比較分析及安全性評價. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報 2014; 39(1): 76-79

13 Zhao Z, Zeng G, Zhong W,et al. A prospective,randomised trial comparing plasmakinetic enucleation to standard transurethral resection of the prostate for symptomatic benign prostatic hyperplasia: three-year follow-up results.Eur Urol2010; 58(5): 752-758

14 Neill MG, Gilling PJ, Kennett KM,et al. Randomized trial comparing holmium laser enucleation of prostate with plasmakinetic enucleation of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia.Urology2006; 68(5):1020-1024

15 張一川, 何樂業(yè), 龍智, 等. 經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)與經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)治療良性前列腺增生有關(guān)尿路癥狀療效的比較研究. 中國內(nèi)鏡雜志 2011;17(1): 84-87, 91

16 梅紅兵, 王風, 常江平, 等. 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)與雙極等離子電切術(shù)治療良性前列腺增生的臨床比較. 中華腔鏡泌尿外科雜志?電子版 2010; 4(3): 38-41