成人睪丸畸胎瘤的診治體會(huì)

侯冰冰 梁朝朝 李光遠(yuǎn) 葉 楠 張 震 古宏兵 程宗三 周 磊

1. 安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院泌尿外科（合肥 230000）2. 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

睪丸畸胎瘤約占睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的4%，是兒童最常見(jiàn)的睪丸良性腫瘤，但成人少見(jiàn)，睪丸皮樣囊腫則罕見(jiàn)，睪丸皮樣囊腫報(bào)道病例少于20例[1]。睪丸畸胎瘤其臨床進(jìn)展多樣，多數(shù)畸胎瘤的腫瘤學(xué)行為表現(xiàn)為惰性或僅局部侵襲，但約3%～8%的睪丸畸胎瘤有潛在惡變行為[2]。我們2014年6月至2016年6月收治了3例成人睪丸畸胎瘤患者，1例為青春期前型，2例為青春期后型，通過(guò)回顧性分析3例患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)本病的臨床特點(diǎn)及診治策略，以提高診治水平。現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

本組3例，年齡22～28歲，平均24歲。均為單側(cè)睪丸發(fā)病，左側(cè)2例，右側(cè)1例。臨床癥狀為無(wú)痛性睪丸腫大，2例伴陰囊墜脹或鈍痛，1例無(wú)癥狀。病程4～28周，平均12周。查體：患側(cè)睪丸腫瘤質(zhì)地硬，有沉重感，透光試驗(yàn)均陰性，對(duì)側(cè)睪丸大小、形態(tài)正常。術(shù)前陰囊彩色多普勒超聲檢查示睪丸不均質(zhì)實(shí)性占位，邊界尚清晰，腫瘤局限于鞘膜內(nèi)。睪丸腫瘤直徑1.6～10.0cm，平均5.6cm。腹部及盆腔CT檢查未見(jiàn)確切腫大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：3例睪酮水平、精液指標(biāo)均正常。2例腫瘤標(biāo)記物AFP、β-hCG均正常，1例均升高。臨床診斷2例考慮惡性腫瘤，1例考慮為良性腫瘤。

硬膜外麻醉下，2例行根治性睪丸切除術(shù)，患者平臥位，行腹股溝切口，切開(kāi)皮膚、皮下及腹外斜肌腱膜，在腹股溝管內(nèi)尋及精索并游離，于內(nèi)環(huán)處用三把血管鉗夾住精索，在遠(yuǎn)側(cè)兩把鉗子之間切斷精索，近側(cè)精索血管及輸精管分別結(jié)扎，提起遠(yuǎn)端精索及輸精管，將睪丸腫瘤于鞘膜外完整切除，止血完善后，用蒸餾水反復(fù)浸泡創(chuàng)面5～10min。1例行保留睪丸的腫瘤切除術(shù)，患者平臥位，行患側(cè)陰囊切口，切開(kāi)皮膚及各層至睪丸鞘膜壁層，暴露睪丸腫瘤，游離精索，沙氏鉗阻斷精索血管，距腫瘤邊緣約0.2cm完整切除腫瘤，切除組織送冰凍病理，可吸收線縫合睪丸創(chuàng)緣，松開(kāi)沙氏鉗，無(wú)明顯出血。

結(jié) 果

本組3例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間45～80min，平均62min。術(shù)后病理診斷1例為皮樣囊腫（圖1A）；1例為成熟性畸胎瘤（圖1B），其內(nèi)見(jiàn)少許成熟腦組織，病理分期T1N0M0，行BEP方案化療，每3周1次，共2次；1例為伴有體細(xì)胞惡性成分的畸胎瘤（圖1C），惡性成分包括原始神經(jīng)外胚層腫瘤和橫紋肌肉瘤，橫紋肌肉瘤成分約占腫瘤的10%，脈管內(nèi)可見(jiàn)癌栓形成，附睪、精索及切緣陰性，免疫組化結(jié)果：腫瘤細(xì)胞CK部分（+）、PLAP局灶（+）、AFP(-)、S-100部分（+）、MyoD1部分（+）、Des部分（+）、Syn部分（+）、CgA灶性（+）、CD34部分（+）、Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)約80%（圖2），病理分期T2N0M0，行BEP方案化療，每3周1次，共4次。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均21個(gè)月，3例均存活。3例術(shù)后2周復(fù)查睪酮水平、AFP、β-hCG、精液指標(biāo)均正常，2例未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，1例伴有體細(xì)胞惡性成分的畸胎瘤術(shù)后6個(gè)月AFP、β-hCG升高，出現(xiàn)腹膜后腫塊，腫塊包繞主動(dòng)脈，未行手術(shù)治療，而繼續(xù)化療，隨訪12個(gè)月，患者存活。

圖1 3例畸胎瘤的病理圖片（HE×100）

討 論

畸胎瘤是由一種或幾種不同胚層（內(nèi)、中和外胚層）的組織組成的腫瘤，它們可以有分化好的成熟成分和胎兒樣未成熟成分組成。2004版WHO將睪丸畸胎瘤分為畸胎瘤（成熟、非成熟性）、皮樣囊腫、單胚層畸胎瘤和伴有體細(xì)胞惡性成分的畸胎瘤。原位生殖細(xì)胞腫瘤（GCNIS）被認(rèn)為是睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的前驅(qū)病變，2016版WHO根據(jù)腫瘤起源與GCNIS的相關(guān)性，將睪丸畸胎瘤重新分類(lèi)為GCNIS無(wú)關(guān)的青春期前型和GCNIS起源的青春期后型兩個(gè)類(lèi)型[3]。青春期前型畸胎瘤多發(fā)生在1～2歲，平均20個(gè)月，青春期后型畸胎瘤最常發(fā)生在年輕的成人。青春期前型畸胎瘤可能極少發(fā)在在青春期后的患者，而青春期后型畸胎瘤可能發(fā)生在性別發(fā)育異常的兒童患者[4,5]。皮樣囊腫主要由單囊或多囊組成的成熟畸胎瘤，被覆角化上皮，伴有皮膚附件，有少量或無(wú)其他胚層的畸胎瘤成分，而表皮樣囊腫無(wú)皮膚附件，皮樣囊腫、表皮樣囊腫被列為青春期前型畸胎瘤的高度特化亞型[3]。皮樣囊腫臨床罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道的多為表皮樣囊腫，而皮樣囊腫國(guó)內(nèi)僅散在報(bào)道[6,7]。伴有體細(xì)胞惡性成分的畸胎瘤只見(jiàn)于青春期后型畸胎瘤，最常見(jiàn)的體細(xì)胞惡變成分類(lèi)型是肉瘤，約50%是未分化肉瘤，合并癌比較少見(jiàn)[3]。

青春期前型畸胎瘤和青春期后型畸胎瘤，即使腫瘤的形態(tài)學(xué)完全相同，兩者的發(fā)病機(jī)制和腫瘤行為亦有很大不同。青春期后型畸胎瘤多發(fā)生于發(fā)育異常的睪丸，如隱睪、Klinefelter綜合征、性別發(fā)育異常、不孕不育等，睪丸形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為精子形成受損、生精小管萎縮、小管壁硬化、胞漿透明、不成熟的支持細(xì)胞、微石癥等[8]。Hoei-Hanse等[8,9]亦發(fā)現(xiàn)12號(hào)染色體短臂的基因擴(kuò)增，多表現(xiàn)為等臂染色體12P，這預(yù)示GCNIS的進(jìn)展，常常導(dǎo)致睪丸小管內(nèi)腫瘤的發(fā)生。Lanza等[10]報(bào)道在男性生殖細(xì)胞中，cyclin D1的異常表達(dá)會(huì)破壞細(xì)胞有絲分裂的減數(shù)分裂，這將促進(jìn)睪丸畸胎瘤的發(fā)生。另有報(bào)道Kitl、Dmrtl、Pten基因亦與畸胎瘤的發(fā)生有關(guān)[11,12]。青春期前型的畸胎瘤缺乏GCNIS，且沒(méi)有12P基因的擴(kuò)增，即使形態(tài)學(xué)存在異質(zhì)性，腫瘤學(xué)行為亦表現(xiàn)為良性，而青春期后型畸胎瘤盡管形態(tài)學(xué)不同，腫瘤學(xué)行為亦均表現(xiàn)為惡性?xún)A向[13]。成人睪丸畸胎瘤中除皮樣囊腫、表皮樣囊腫、高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤被認(rèn)為是青春期前畸胎瘤，表現(xiàn)為良性行為外，其余均為青春期后型畸胎瘤，即使為成熟性畸胎瘤，均應(yīng)視為惡性腫瘤，約有22%～37%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移[3]。

睪丸畸胎瘤患者多表現(xiàn)為質(zhì)硬、不規(guī)則或結(jié)節(jié)腫塊，無(wú)痛也不透光，偶爾在成人可見(jiàn)血清AFP和hCG升高。成人睪丸畸胎瘤臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，睪丸無(wú)痛性增大，漸進(jìn)性發(fā)展是最常見(jiàn)的癥狀，皮樣囊腫或表皮樣囊腫患者病史可較長(zhǎng)，腫瘤進(jìn)展緩慢。超聲是睪丸腫瘤的首選診斷方法，畸胎瘤超聲下特征為睪丸增大伴有壞死液化的囊性區(qū)及骨骼或鈣化所致伴有聲影的強(qiáng)回聲[14]。Genovese等[15]提出成熟畸胎瘤多未見(jiàn)血流或少數(shù)有點(diǎn)狀血流信號(hào)，而未成熟畸胎瘤均可見(jiàn)點(diǎn)線狀或點(diǎn)狀血流信號(hào)。成人睪丸畸胎瘤的確診依靠術(shù)后病理檢查結(jié)果。本組3例，臨床均表現(xiàn)為無(wú)痛性睪丸腫大，病程4～28周，平均12周。彩色多普勒超聲檢查示睪丸不均質(zhì)實(shí)性占位，邊界尚清晰，腫瘤局限于鞘膜內(nèi)，腫瘤直徑1.6～10.0cm，平均5.6cm，2例腫瘤周邊可見(jiàn)點(diǎn)狀血流，1例腫瘤血流豐富。2例腫瘤標(biāo)記物AFP、β-hCG均正常，1例均升高。臨床診斷2例考慮惡性腫瘤，1例考慮為良性腫瘤。

成人睪丸畸胎瘤絕大多數(shù)為惡性病變，對(duì)于其手術(shù)方式選擇，除非明確為良性病變，應(yīng)首選行根治性睪丸切除術(shù)[16]。對(duì)于臨床診斷不明確或考慮為良性病變，可切取可疑部位睪丸組織行冰凍活檢，可避免對(duì)睪丸做不必要的切除[17]。對(duì)于雙側(cè)睪丸腫瘤或孤立睪丸的腫瘤患者，如睪酮分泌水平正常且腫瘤體積小于睪丸體積的30%，可考慮保留睪丸的腫瘤切除手術(shù)（TSS）[18]。Brunocilla等[19]亦認(rèn)為對(duì)于腫塊小于2cm 的患者，TSS是一個(gè)安全可行的治療方案，可使患者更好的保持性功能、生育能力和生活質(zhì)量。本組3例，2例臨床診斷考慮惡性腫瘤，腫瘤直徑5cm和10cm，行根治性睪丸切除術(shù)，術(shù)后病理診斷1例為成熟性畸胎瘤，其內(nèi)見(jiàn)少許成熟腦組織，病理分期T1N0M0；1例為伴有體細(xì)胞惡性成分的畸胎瘤，惡性成分包括原始神經(jīng)外胚層腫瘤和橫紋肌肉瘤成分，橫紋肌肉瘤成分約占腫瘤的10%，脈管內(nèi)可見(jiàn)癌栓形成，病理分期T2N0M0；1例臨床診斷考慮良性腫瘤，腫瘤直徑1.6cm，行TSS，術(shù)中腫瘤組織冰凍活檢病理示皮樣囊腫。

圖2 免疫標(biāo)記Ki-67圖片（×200）

關(guān)于睪丸畸胎瘤術(shù)后治療方案指南將其歸納為非精原細(xì)胞瘤處理，術(shù)后根據(jù)病理有無(wú)血管和淋巴管浸潤(rùn)選擇相應(yīng)的治療方案，低風(fēng)險(xiǎn)者建議監(jiān)測(cè)，高風(fēng)險(xiǎn)者建議輔助化療2個(gè)療程，化療則推薦以順鉑為中心的方案，首選BEP化療方案[18]。Daneshmand[20]認(rèn)為與其他生殖細(xì)胞腫瘤對(duì)放化療高度敏感不同，畸胎瘤對(duì)放化療均不敏感。國(guó)內(nèi)朱識(shí)淼等[21]報(bào)告成人純畸胎瘤若單純行手術(shù)治療約有11.1%的患者復(fù)發(fā)，其認(rèn)為成人睪丸畸胎瘤術(shù)后予輔助化療可以降低復(fù)發(fā)率，即使是成熟畸胎瘤，亦應(yīng)行輔助化療。本組3例，1例皮樣囊腫，為良性病變，未化療；1例成熟性畸胎瘤和1例伴體細(xì)胞惡性成分的畸胎瘤均行BEP方案化療2～4個(gè)療程。

影響成人睪丸畸胎瘤患者的預(yù)后因素有很多，腫瘤組織類(lèi)型、分期仍舊是其最重要的預(yù)后因素。Vitolo等[22]報(bào)道腫瘤僅局限于睪丸的患者，5年生存率大約為80%，單側(cè)睪丸受累往往預(yù)后較好，而所有雙側(cè)睪丸受累的患者幾乎均死于該病。

本組3例患者，術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均21個(gè)月，3例均存活，3例術(shù)后睪酮水平、AFP、β-hCG和精液指標(biāo)均正常，2例未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后6個(gè)月AFP、β-hCG升高，出現(xiàn)腹膜后腫塊，腫塊包繞主動(dòng)脈，未行手術(shù)治療，而繼續(xù)化療，隨訪12個(gè)月，患者存活。皮樣囊腫、成熟性畸胎瘤患者預(yù)后良好，主要與其病理類(lèi)型、病理分期較早，及時(shí)手術(shù)及正規(guī)化療有關(guān)。而伴體細(xì)胞惡性成分的畸胎瘤患者，術(shù)后6月發(fā)現(xiàn)腫瘤腹膜后轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)時(shí)機(jī)；患者瘤標(biāo)異常、病理示脈管浸潤(rùn)、腫瘤惡性程度高、未正規(guī)隨診是其預(yù)后不良的主要原因，對(duì)于此類(lèi)型患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)正規(guī)化療，如無(wú)法化療建議行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，密切隨診，若復(fù)發(fā)，建議3～4療程BEP化療后切除殘余腫瘤，可能有助于改善預(yù)后[18]。

綜上所述成人睪丸畸胎瘤臨床少見(jiàn)，其臨床進(jìn)展多樣，作為泌尿外科醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，我們認(rèn)為對(duì)青春期后型畸胎瘤盡早行根治性切除術(shù)，青春期前型可選擇保留睪丸的手術(shù)，根據(jù)術(shù)后病理再及時(shí)行以化療為主的綜合治療，以延長(zhǎng)患者生命。

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