某口腔醫(yī)院2012年～ 2016年口腔專業(yè)住院重點疾病收治情況分析

王曉穎 邱娟 宋穎 王曉霞 沈曙銘

為全面推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不斷提高口腔醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，原國家衛(wèi)生部于2012年2月面向全國下發(fā)《三級口腔醫(yī)院評審標準（2011年版）》[1]（以下簡稱《評審標準》）作為各地三級口腔?？漆t(yī)院評審工作的主要依據(jù)。 《評審標準》 第七章選取7種口腔頜面外科疾病作為住院重點疾病進行指標監(jiān)測，以評價三級口腔專科醫(yī)院對住院患者醫(yī)療質量與安全的管控能力與實際水平。我院作為國家衛(wèi)生和計劃生育委員會所屬三級甲等口腔?？漆t(yī)院，自2012年以來，結合《評審標準》與醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)（Hospital Quality Monitoring System, HQMS ）對住院重點疾病開展日常監(jiān)控管理。本文通過追蹤采集5年來我院住院重點疾病診療的基礎數(shù)據(jù)，總結口腔專科住院重點疾病運行現(xiàn)狀，分析與之相關的影響因素，以期為進一步提升口腔?？漆t(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務質量與效率提供數(shù)據(jù)參考與管理思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過HQMS系統(tǒng)收集2012年1月1日至2016年12月31日期間我院5個病區(qū)出院患者的病案首頁信息，選取其中主要診斷為《評審標準》中確定的7種住院重點疾病，包括：先天性唇裂（ICD-10:Q36）、腮腺淺葉多形性腺瘤（ICD-10:D11.001,M8940/0）、舌癌（ICD-10:C01-C02）、牙頜面畸形（ICD-10:K07）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（ICD-10:G47.32）、上頜骨骨折（ICD-10:S02.4）、口腔頜面部間隙感染（ICD-10:K12.2），將入選的病案患者基本情況、治療與手術、住院天數(shù)、費用等數(shù)據(jù)進行整理。

1.2 研究方法

主要采用回顧性分析方法，應用SPSS 19.0和Excel 2010軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用構成比進行描述，計量資料采用均值和標準差進行描述，根據(jù)資料情況采用t檢驗或Kruskal-Wallis秩和檢驗進行單因素分析。

2 結果

2.1 患者基本情況

我院5年間出院患者共計31 204例次，其中重點疾病患者7 563例次，占出院患者總數(shù)的24.2%。7種重點疾病患者中，男性3 652例次，女性3 911例次，男女比為1:1.07，不同疾病男女患病就診比例存在一定差異，牙頜面畸形、腮腺多形性腺瘤患者女性明顯多于男性?；颊咂骄≡耗挲g為（28.62±19.24）歲，唇裂、牙頜面畸形、上頜骨骨折、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、腮腺多形性腺瘤、頜面部間隙感染、舌癌患者的平均年齡依次增大。具體見表1。

2.2 術前住院日及平均住院日

在7種重點疾病中，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的術前住院日最長，為6.75天，其平均住院日亦最長，達21.00天；頜面部間隙感染的術前住院日最短，為1.60天；腮腺多形性腺瘤的平均住院日最短，為6.02天。不同疾病的術前住院日差異存在統(tǒng)計學意義（H=1348.13,P＜0.01），不同疾病患者的平均住院日差異也具有統(tǒng)計學意義（H=2504.50,P＜0.01）。見表 2。

2.3 住院費用及構成

以2012年以來發(fā)布實施的《病案首頁費用項目分類及說明》為依據(jù)，同時，結合口腔醫(yī)學診療特點，將7種重點疾病的住院費用項目進行如下歸類。①綜合醫(yī)療服務類：一般醫(yī)療服務費、一般治療操作費、護理費等；②診斷類：病理診斷費、實驗室診斷費、影像學診斷費等；③治療類：手術費、麻醉費等；④藥品類：中藥費、西藥費；⑤耗材類：檢查、治療、手術一次性醫(yī)用耗材；⑥血液類：血費、白蛋白類制品費等。從住院費用構成看，藥品類費用普遍較低，耗材類、治療類費用是患者住院的主要支出；平均住院費用23 033元，不同疾病的治療方法不盡相同，住院費用差異存在統(tǒng)計學意義（H=3836.97,P＜ 0.01）；從費用額度看，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、牙頜面畸形的平均住院費用高于4萬元，唇裂、腮腺多形性腺瘤、頜面部間隙感染的平均住院費用均低于0.9萬元。見表3。

表1 我院2012年～2016年口腔專業(yè)住院重點疾病人群分布

2.4 住院費用的影響因素

考慮住院費用可能受到社會物價水平等因素影響，本文以2012年為基期，根據(jù)北京市居民消費價格指數(shù)（CPI）對住院費用進行調整。調整后的數(shù)據(jù)采用Spearman秩相關分析顯示，住院費用與年齡、住院天數(shù)存在正相關（r= 0.167,P＜0.01；r=0.700,P＜0.01）。單因素分析結果顯示，男性患者的平均住院費低于女性；醫(yī)?；颊叩钠骄≡嘿M用低于非醫(yī)?；颊?，首次入院較二次入院的患者住院費用高，手術患者費用明顯高于非手術患者，有無伴隨疾病對住院費用影響不大，差異無無統(tǒng)計學意義。出院患者例次隨年度遞增，住院費用雖有波動，但整體呈上漲趨勢。見表4。

表2 我院2012年～2016年口腔專業(yè)住院重點疾病住院日情況（天，

表2 我院2012年～2016年口腔專業(yè)住院重點疾病住院日情況（天，

疾病名稱 術前住院日 平均住院日阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征6.75±3.69 21.00±16.72舌癌 4.46±2.61 12.35±5.64牙頜面畸形 5.24±2.37 11.54±4.45上頜骨骨折 3.89±2.00 8.82±4.59唇裂 3.00±1.71 8.21±2.52頜面部間隙感染 1.60±2.35 7.87±4.59腮腺多形性腺瘤 3.45±1.72 6.02±2.21均值 4.04±2.39 9.72±4.59

表3 我院2012年～2016年口腔專業(yè)住院重點疾病住院費用情況

表4 口腔專業(yè)住院患者重點疾病住院費用的影響因素

3 討論

3.1 口腔專業(yè)住院重點疾病與我院收治的主要口腔疾病存在差異

我院作為國內一所大型三級甲等口腔專科醫(yī)院面向社會提供全面、系統(tǒng)的口腔醫(yī)療服務，技術服務能力與患者收治容量在同行業(yè)中具專業(yè)性與代表性。2012年～2016年，我院收治的7種住院重點疾病患者7 563例次，僅占出院患者總例次的24.2%，由此可見，《評審標準》選定的這7種疾病并非我院收治最多的口腔疾病。通過HQMS系統(tǒng)查詢發(fā)現(xiàn)，此期間出院患者ICD-10分類前10位依次為牙頜面畸形、腭裂、唾液腺良性腫瘤、唇裂、頜面部囊腫、取出內固定裝置、唾液腺非腫瘤性疾病、面骨骨折、舌癌、惡性腫瘤粒子治療，占出院患者總數(shù)的61.1%?？紤]這與我院口腔頜面外科對于正頜、唇腭裂、腫瘤、唾液腺、創(chuàng)傷等常規(guī)口腔手術類疾病收治能力較為均衡以及部分疾病的住院日短、床位周轉率較快有一定關聯(lián)。

值得關注的是，與《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》[2]18個住院重點疾病“是在調查北京10多所三級大型醫(yī)院常見病種的基礎上產生的，基本涵蓋了三級醫(yī)院所收患者的50%～80%”[3]的理念不盡相同，口腔專業(yè)《評審標準》將阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征列入口腔專業(yè)的住院重點疾病，與其他疾病相比，該疾病在我院入院治療的患者少，住院時間長，住院費用高，僅有的8例患者，且均為頜骨發(fā)育異常的青壯年。將具有交叉學科屬性的疾病納入口腔專業(yè)住院重點疾病，是否科學尚無定論，但此舉勢必對三級口腔醫(yī)院的學科建設、醫(yī)療資源配置、效率指標等產生一定的影響。

3.2 醫(yī)務人員技術勞務價值在住院費用構成中有所體現(xiàn)

表3結果顯示，7種疾病住院以治療類、耗材類費用為主，平均藥品類費用10.91%，其中藥品費用比例最高的頜面部間隙感染，占住院總費用的31.48%，遠遠低于我國醫(yī)院平均藥占比（40%～60%）[4]，亦低于北京市醫(yī)院藥品費用占比 2012年 50.24%[5]、2013年 50.20%[5]、2014年47.34%[5]，這說明7種口腔專業(yè)住院重點疾病對藥品的依賴性較小。此種特征一方面與口腔頜面外科疾病特點與手術治療方式有關，藥品應用種類、數(shù)量有限；另一方面與我院堅持藥品收入不作為業(yè)務收入參與科室二次分配，從根本上杜絕了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“大處方”有一定關聯(lián)。從遠期效果看，我院較低的藥占比使藥品加成收入對醫(yī)院的補償作用變得極為有限，平穩(wěn)適應了北京市醫(yī)藥分開綜合改革。

由表4可見，7種口腔專業(yè)重點疾病首次住院患者6 302例次，占重點疾病患者總例次的83.32%；手術患者7 261例次，占重點疾病患者總例次的96.0%，平均住院日為9.72天，這說明我院對住院重點疾病患者以手術治療為主，符合三級醫(yī)院的收治特點，同時亦反映出手術項目收費標準的高低與手術項目之間的比價制定對醫(yī)務人員技術勞務價值的體現(xiàn)具有重要影響。

除涉及骨組織修復與重建需應用高值耗材的上頜骨骨折、牙頜面畸形、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征耗材類費用占比略高以外，7種口腔專業(yè)住院重點疾病住院主要支出為治療類費用。體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的治療類費用與綜合醫(yī)療服務類費用占平均住院費用的43.48%，高于耗材類費用占比，與我院自1992年8月起經北京市政府批復為“放開醫(yī)療收費試點”醫(yī)院，執(zhí)行醫(yī)療服務收費價格備案制度有關，在該制度的積極驅動下，我院立足口腔醫(yī)療特點自主探索口腔醫(yī)療服務價格體系，為促進口腔專業(yè)臨床發(fā)展，激勵診療技術進步，對醫(yī)療服務項目的技術勞務價值進行重新定位與測算，率先進行醫(yī)療服務價格改革的嘗試。

3.3 住院費用影響因素多且部分疾病經濟負擔重

從過去5年看，經CPI調整后的7種重點疾病平均住院費用整體呈上漲趨勢，年均增長約3.5%，這與近年來國家醫(yī)療衛(wèi)生總費用保持上漲態(tài)勢能夠相互印證。經統(tǒng)計學方法檢驗發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、付費方式、是否手術、住院天數(shù)均為7種重點疾病住院費用的影響因素，這與以往研究基本一致[6-7]。①女性患者較男性患者的平均住院費用高?？紤]與入院治療牙頜面畸形的女性是男性患者的1.81倍有關，該病在我院7種重點疾病中收治患者數(shù)量居第1位、住院費用居第2位，平均支出超過4萬元，且為醫(yī)保不予報銷的自費項目，結合其屬于生長發(fā)育性疾病的特點，該類患者多為無獨立經濟能力或收入較少的青少年，患者及其家庭需要承受的疾病經濟負擔較重。②年齡越大，平均住院費用越高?？紤]與我院收治的7種疾病成年人高發(fā)，收治的患者以成年人為主有關，如患者平均年齡55歲的舌癌，其收治例次、住院費用均居7種疾病的第3位。癌癥疾病國家雖有一定醫(yī)療保障與救濟機制，但在我國老齡化社會背景下，對社會及個人的醫(yī)療費用支出負擔嚴峻。③醫(yī)?；颊叩钠骄≡嘿M用低于非醫(yī)?；颊?。一方面與收治最多、費用高居第2位的牙頜面畸形未納入基本醫(yī)療保險范疇有關，另一方面說明基本醫(yī)療保險在監(jiān)管醫(yī)療行為、合理控制醫(yī)療費用等方面收到實效。④“首次入院”往往需要完善全面的身體檢查，排除手術禁忌后96.0%的患者接受手術治療，與患者“是否手術”、“住院天數(shù)”聯(lián)系起來綜合考慮，從增加醫(yī)療技術與服務的成本以及占有使用醫(yī)療資源持續(xù)的時間角度對住院費用產生綜合影響，其實質上亦是醫(yī)療技術難度與風險程度的體現(xiàn)。

3.4 對重點疾病患者的伴隨疾病應進行針對性關注

7種口腔專業(yè)重點疾病患者中伴有其他疾病2 464例次，占7種疾病出院患者的32.58%。占出院患者總數(shù)的7.90%。伴隨疾病的存在增加口腔專業(yè)重點疾病診療難度，醫(yī)師對待這部分患者需更加慎重，往往需要對癥求助其他醫(yī)學專業(yè)的檢查與會診，但從表4看，是否有伴隨疾病對7種口腔專業(yè)重點疾病的住院費用無統(tǒng)計學差異，歸納有以下幾種可能：①由于入院患者的全身狀況相對較好，其伴隨疾病非患者手術禁忌，比如高血壓、糖尿病、貧血等常見慢性病，適當控制、常規(guī)服用自備藥物即可；②60歲以上的老年人或有心肺等疾病病史的患者，為排除手術禁忌需要借助外院相關醫(yī)學專業(yè)的檢查會診，發(fā)生費用以現(xiàn)金方式直接支付給相關醫(yī)院，我院對此部分費用尚無數(shù)據(jù)統(tǒng)計；③對于會診檢查后發(fā)現(xiàn)伴隨疾病較為嚴重、存在手術禁忌癥的患者，囿于專科醫(yī)院的局限，通常建議患者及時出院轉至綜合醫(yī)院救治；④其他與口腔專業(yè)重點疾病相關的伴隨疾病多為頜骨囊腫、埋伏牙等，治療與否對費用影響較小，也可能是由于此次研究的樣本量不足導致。經分析上述原因可見，在本研究中伴隨疾病雖然對住院費用無統(tǒng)計學差異，但仍應認清專科醫(yī)療機構診療范圍的局限性，在臨床診療中有針對性地重點關注、區(qū)別對待患者的伴隨疾病。

[1]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關于印發(fā)傳染病等三級?？漆t(yī)院評審標準（2011年版）的通知[S]. 2011.

[2]衛(wèi)生部.關于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準( 2011 年版) 》[S]. 2011.

[3]陳虎，劉勇，王吉善，等. 2011版三級綜合醫(yī)院評審標準設計思路與特點[J]. 中國衛(wèi)生質量管理，2014(1) : 6-8.

[4]徐敢，王沖. 藥占比在醫(yī)院管理評價工作中的管制價值和社會效果分析[J]. 中國藥房，2015(34) : 4762-4765.

[5]蔣艷，滿曉瑋，趙麗穎，等. 醫(yī)改前后北京市醫(yī)療機構費用及藥品費用比較分析[J]. 醫(yī)學與社會，2017, 30(2) :15-18.

[6]宋穎，周子君. 北京市老年醫(yī)?；颊咦≡嘿M用及影響因素分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2013, 29(7) : 499-502.

[7]吳鎖薇, 潘琦，陳彤，等. 1282例高額住院患者次均費用影響因素分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2016, 32(11) :826-829.