急性腦卒中患者鼻飼與肺部感染的臨床研究

王 東 張 詠 林春龍 邱榮元 鄧 可 周中華 龍 倩 李 蓮 徐雅婧

岳陽市二人民醫(yī)院 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)呼吸內(nèi)科 3)消化內(nèi)科，湖南 岳陽 414000

急性腦卒中是危害人類生命健康的主要疾病之一，有著高的發(fā)病率、致殘死率及病死率。近年我國(guó)流行病學(xué)資料顯示，腦卒中在我國(guó)人口死因中位居第一位。吞咽障礙是急性腦卒中患者的常見癥狀，發(fā)生率為 22%～65%。急性腦卒中合并吞咽困難病人多靠鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)提供能量。然而目前國(guó)內(nèi)外對(duì)留置鼻飼管是否會(huì)增加肺部感染幾率及肺部感染可能發(fā)生機(jī)制，意見仍不統(tǒng)一。為了探討上述問題，岳陽市二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016-04—2017-09收治的急性腦卒中合并吞咽困難患者120例，隨機(jī)分為鼻飼組60例，靜脈營(yíng)養(yǎng)組60例，觀察評(píng)價(jià)2組患者在治療4周后的肺部感染發(fā)生情況，并探討留置鼻飼管肺部感染的發(fā)生機(jī)制。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2016-04—2017-09于岳陽市二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中合并吞咽困難患者120例，隨機(jī)分為鼻飼組60例，靜脈營(yíng)養(yǎng)組60例。2組患者性別、年齡、腦卒中類型、吞咽困難測(cè)試、既往病史及神經(jīng)功能缺損評(píng)分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2入組標(biāo)準(zhǔn)(1)腦卒中病人均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管疾病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部病例均經(jīng)頭顱CT 和(或)MRI 掃描證實(shí)。(2)吞咽困難為采用日本洼田俊夫的飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)病人入選。(3)排除腦卒中發(fā)病前已存在肺部感染患者。

1．3吞咽功能測(cè)試采用日本洼田俊夫的飲水試驗(yàn)(病人取坐位，與平常一樣喝30 mL水)。Ⅰ級(jí)：1次喝完，無嗆噎；Ⅱ級(jí)：分2次以上喝完，無嗆噎；Ⅲ級(jí)：能1次喝完，但有嗆噎；Ⅳ級(jí)：分2次喝完，有嗆噎；Ⅴ級(jí)：常常嗆噎，難以全部喝完。診斷：Ⅰ級(jí)5 s內(nèi)為正常；Ⅰ級(jí)5 s以上和Ⅱ級(jí)為可疑；Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)為異常。2組患者在入院時(shí)進(jìn)行吞咽功能測(cè)試。

1．4治療方法2組入院后按腦血管病常規(guī)治療，腦出血給予脫水降顱壓、控制血壓為主；腦梗死給予抗血小板聚集、抗凝及改善腦循環(huán)為主，2組均輔以對(duì)癥支持治療。(1)鼻飼組給予常規(guī)置入胃管，由我院營(yíng)養(yǎng)科按20～30 kcal/(kg·d)標(biāo)準(zhǔn)配制，食物包括牛奶、豆?jié){、肉湯、米湯、蔬菜汁、雞蛋羹等混制而成的勻漿湯液，每日7：30、12：00、17：30、21：00共4次，每次200 mL經(jīng)鼻飼管給予，鼻飼前后給予少量溫開水注入。(2)靜脈營(yíng)養(yǎng)組給予脂肪乳及17種復(fù)合氨基酸，保證能量供應(yīng)為：20～30 kcal/(kg·d)。

1．5觀察時(shí)間鼻飼組在鼻飼開始后4周，靜脈營(yíng)養(yǎng)組在靜脈營(yíng)養(yǎng)開始后4周。

1．6觀察指標(biāo)(1)肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音；④WBC>10×109個(gè)/L 或<4×109個(gè)/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除肺結(jié)核、肺栓塞等疾病外。(2)符合上述肺部感染標(biāo)準(zhǔn)患者行痰細(xì)菌培養(yǎng)及鼻飼管近咽腔段細(xì)菌培養(yǎng)。(3)痰細(xì)菌培養(yǎng)方法：應(yīng)用專用的痰培養(yǎng)瓶，向患者宣教留痰的注意事項(xiàng)，每日清晨護(hù)士經(jīng)清潔口咽后深部咳痰，連續(xù)2次培養(yǎng)為同一病原菌者確定為感染致病菌。避免污染；不能咳嗽的患者在無菌操作下用一次性密閉吸痰管吸出痰液，即刻送檢。(4)鼻飼管近咽腔段細(xì)菌培養(yǎng)方法：拔出鼻飼管，距離鼻飼管鼻尖處12～17 cm(鼻飼管近咽腔段)，用無菌剪取約5 cm做細(xì)菌培養(yǎng)。

1．7試驗(yàn)終止(1)病人能經(jīng)口進(jìn)食，洼田飲水試驗(yàn)為恢復(fù)至Ⅰ級(jí)或次Ⅱ級(jí)者。(2)患者試驗(yàn)過程中出院或死亡者。

2 結(jié)果

2．1 2組患者治療3周后肺部感染發(fā)生率的比較治療4周后鼻飼組肺部感染20例(33.3%)；治療4周后靜脈營(yíng)養(yǎng)組肺部感染為9例(17.6%)；治療4周后2組肺部感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2．2 2組治療4周后肺部感染患者痰細(xì)菌培養(yǎng)治療4周后鼻飼組20例肺部感染患者痰細(xì)菌培養(yǎng)情況：銅綠假單胞菌8例，肺炎克雷伯菌5例，大腸埃希菌2例，嗜麥芽假單胞菌1例，肺炎鏈球菌1例，白假絲酵母菌1例，金黃葡萄球菌1例，陰溝腸桿菌1例。靜脈營(yíng)養(yǎng)組9例肺部感染患者痰細(xì)菌培養(yǎng)情況：銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷伯菌3例，大腸埃希菌1例，肺炎鏈球菌2例，金黃葡萄球菌1例。

2．3鼻飼組治療4周后肺部感染患者鼻飼管近咽腔段細(xì)菌培養(yǎng)情況銅綠假單胞菌7例，肺炎克雷伯菌5例，大腸埃希菌2例，嗜麥芽假單胞菌0例，肺炎鏈球菌1例，白假絲酵母菌0例，金黃葡萄球菌1例，陰溝腸桿菌1例。鼻飼組治療4周后肺部感染患者痰細(xì)菌培養(yǎng)和同一患者鼻飼管近咽腔段細(xì)菌培養(yǎng)為同一類型細(xì)菌感染的共15例。

3 討論

急性腦卒中病人吞咽障礙較為常見，常因腦干或雙側(cè)大腦半球病變導(dǎo)致延髓型麻痹或假性延髓型麻痹所致，從而導(dǎo)致吞咽功能障礙的發(fā)生率大幅度攀升，甚至高達(dá) 60%[1-2]。吞咽障礙癥狀嚴(yán)重的病人，可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營(yíng)養(yǎng)不良。急性腦卒中后發(fā)生的肺炎，不僅使得卒中的治療難度增加，亦加重卒中患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更是增加了卒中的病死率[3-6]。對(duì)于明顯的吞咽困難，目前臨床上多采取留置胃管鼻飼，留置胃管進(jìn)行鼻飼已成為腦血管疾病且存在吞咽功能障礙患者獲得足夠營(yíng)養(yǎng)、熱量及治療所需藥物的重要途徑[7]。但長(zhǎng)期留置鼻飼管不僅可造成鼻、咽、食管黏膜潰瘍及出血等并發(fā)癥，而且會(huì)發(fā)生頻繁的吸入和吸入性肺炎，稱之為鼻飼管肺炎[8]。潘瑞華等[9]認(rèn)為，肺部疾病、延髓性麻痹、鼻飼治療也是卒中相關(guān)性肺炎的高危因素。程小禾等[10]對(duì)神經(jīng)內(nèi)科近2 a留置胃管患者病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)113例留置胃管患者發(fā)生醫(yī)院感染87例，其中57 例發(fā)生獲得性肺部感染，占醫(yī)院感染的65.52 %。李愛東等[11]采取回顧性研究發(fā)現(xiàn)：胃管鼻飼雖能解決進(jìn)食問題，但患者仍會(huì)出現(xiàn)吸入性肺炎、胃食管反流、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。徐林聰?shù)萚12]回顧性分析新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2015-01—2016-06高血壓腦出血術(shù)后留置鼻飼管的213例患者的臨床特征，分為肺炎組147例與對(duì)照組66例，應(yīng)用單因素分析和Logistic回歸分析。Logistic回歸分析顯示：氣管插管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、出血量、入住NSICU時(shí)間、低蛋白血癥、留置鼻飼管時(shí)間是并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓腦出血術(shù)后留置鼻飼管時(shí)間是醫(yī)院獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)時(shí)間留置鼻飼管可增加醫(yī)院獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。朱兆鳳等[13]研究發(fā)現(xiàn)，鼻胃管方法誤吸率高達(dá) 61.11%。由于誤吸引起吸入性肺炎的達(dá)38.89%。以上國(guó)內(nèi)研究均發(fā)現(xiàn)留置胃管可增加肺部感染幾率；但肺部感染在留置鼻飼管何時(shí)出現(xiàn)，肺部感染機(jī)制如何，尚未完全闡明。

我們研究發(fā)現(xiàn)治療4周后鼻飼管組肺部感染發(fā)生率高于靜脈營(yíng)養(yǎng)組(P<0.05)，且鼻飼組治療4周后肺部感染患者痰細(xì)菌培養(yǎng)和同一患者鼻飼管近咽腔段細(xì)菌培養(yǎng)為同一細(xì)菌感染的共15例，占全部鼻飼組肺部感染病人的75%，由我們的研究結(jié)果推測(cè)，急性腦卒中合并吞咽困難患者鼻飼管近咽腔段附著物可能導(dǎo)致肺部感染發(fā)生幾率增加，可能的原因是急性腦卒中合并吞咽困難患者，患者食管上括約肌和下括約肌失去完整性、食管下括約肌開放的次數(shù)和程度增加、咽聲門的內(nèi)收反射敏感性降低和胃食管反流物，口腔分泌物、胃反流物、食物在咽滯留，加上急性腦卒中患者經(jīng)常給予脫水減輕腦水腫藥物或患者補(bǔ)液不足，導(dǎo)致痰液黏稠，痰液和口腔分泌物、胃反流物、食物在咽滯留，鼻飼管長(zhǎng)期留置，導(dǎo)致這些物質(zhì)在鼻飼管近咽腔段附著，這些附著物的存在，為細(xì)菌繁殖提供了良好的生存環(huán)境，帶有細(xì)菌繁殖的附著物一旦脫落，對(duì)于存在吞咽困難的腦卒中患者更容易誤吸到氣管，從而導(dǎo)致肺部感染發(fā)生幾率增加。我們研究亦發(fā)現(xiàn)肺部感染患者感染細(xì)菌分布以革蘭氏陰性菌為主，前三位依次為銅綠假單胞菌排、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，其中大多數(shù)為條件致病菌，與既往文獻(xiàn)[14-22]報(bào)道一致。

國(guó)內(nèi)侯佳嫻等[23]研究發(fā)現(xiàn)，超早期胃管置入能減少吸入性肺炎發(fā)生率，減少病死率。謝志群等[24]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)腦卒中吞咽障礙患者采取早期鼻飼，可以使患者發(fā)生誤吸以及吸入性肺炎的幾率明顯降低。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[25-26]早期合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有改善腦卒中后營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化，降低感染的發(fā)生，有利于腦卒中的康復(fù)。KALRA等[27]研究在一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入了從2008-04-21—2014-05-17 住院1 217例在癥狀發(fā)作48 h內(nèi)預(yù)防性運(yùn)用抗生素并且限制進(jìn)食的卒中患者，在第14天，研究者分析了卒中后肺炎的發(fā)生情況，其研究發(fā)現(xiàn)早期插入鼻飼管不會(huì)增加卒中后肺炎發(fā)病率、病死率和較差功能預(yù)后，它可安全用于急性卒中患者。以上國(guó)內(nèi)外研究在腦卒中早期插入鼻飼管不會(huì)增加卒中后肺炎發(fā)病率。而我們是在鼻飼管留置4周后發(fā)現(xiàn)鼻飼管組肺部感染發(fā)生率高于靜脈營(yíng)養(yǎng)組(P<0.05)，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果不同，可能原因是在留置鼻飼早期，鼻飼管近咽腔段附著物尚未形成或者附著物早期無明顯脫落，此時(shí)腦卒中患者誤吸幾率較低，肺部感染發(fā)生幾率亦降低。

然而，我們的研究由于樣本量有限，觀察時(shí)間較短，且為單中心研究，鼻飼管肺炎發(fā)生的詳細(xì)發(fā)生機(jī)制，還有待于繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，做多中心、隨機(jī)、雙盲、長(zhǎng)期的研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1] 陳鴻梅，李永霞，江榮翠，等．胃管留置長(zhǎng)度對(duì)急性重癥腦卒中患者胃內(nèi)殘留量監(jiān)測(cè)的影響[J]．湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，34(1)：75-77．

[2] 王靜，皮紅英，郭亮梅．延長(zhǎng)胃管置入長(zhǎng)10cm 對(duì)鼻飼患者相關(guān)并發(fā)癥的影響[J]．解放軍護(hù)理雜志，2015，32(13)：6-10．

[3] 劉瑩瑩．腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)分析[D]．山東大學(xué)，2012．

[4] 高琳．急性卒中患者醫(yī)院獲得性呼吸道感染的致病病原譜及其對(duì)預(yù)后影響的研究進(jìn)展[J]．江西科學(xué)，2015，33(4)：515-518．

[5] RAMSEY D J，SMITHARD D G，KALRA L． Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J]． Stroke，2003，34(5)：1 252-1 257．

[6] WANG Y，LIM L L，HELLER R F，et al ． A prediction model of 1-year mortality for acute is chemic stroke patients[J]．Arch Phys Med Rehabil，2003，84(7)：1 006-1 011．

[7] FREEMAN C，RICEVUTO A，DELEGGE M H．Enteral nutrition in patients with dementia and stroke[J]．Curr Opin Gastroenterol，2010，26(2)：156-159．

[8] 尚克中，程英升．吞咽障礙患者的吸入與吸入性肺炎[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7(22)：1 712 -1 714．

[9] 潘瑞華，庫建偉．老年卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(24)：76-77．

[10] 程小禾，費(fèi)益君．留置胃管患者獲得性肺部感染的臨床分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18 (2)：197-198．

[11] 李愛東．腦卒中患者鼻飼管肺炎的臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(3)：24-26．

[12] 徐林聰，周文科．高血壓腦出血術(shù)后留置鼻飼管與醫(yī)院獲得性肺炎相關(guān)性研究[J]．醫(yī)學(xué)前沿，2017，7(15)：104-105．

[13] 朱兆鳳，李學(xué)軍．兩種管飼法在腦卒中吞咽障礙患者預(yù)防并發(fā)吸入性肺炎的臨床觀察[J]．心腦血管病防治，2015，15(5)：415-417．

[14] 胡曉琴，方明，付楠良．鼻空腸管管飼對(duì)重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況及肺部感染的影響[J]．中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2015，8(6)：368-340．

[15] 孫茂軍，陳琳迪，寇雪蓮，等．老年急性腦卒中患者肺部感染危險(xiǎn)因素與預(yù)防[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26 (7)：1 517-1 519．

[16] 李暉，王曉平，吉曉春，等．老年腦卒中患者并發(fā)肺部感染病原學(xué)及危險(xiǎn)因素分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27 (1)：88-91．

[17] 許麗娜，賈龍斌，郭嘉英，等．急性腦血管疾病并發(fā)肺部感染患者的臨床特點(diǎn)研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27(19)：4 405-4 408．

[18] 陸媛，徐金富，梁興倫，等．老年卒中相關(guān)性肺炎患者病原菌分布與耐藥性分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(3)：537-539．

[19] 成 昱，田玉金．老年急性腦血管病合并吸入性肺炎83例臨床分析[J]．中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2016，6(8)：15-19．

[20] 梁秋溪．高齡腦卒中患者相關(guān)性肺炎的臨床分析[J]．卒中與神經(jīng)疾病雜志，2015，22(5)：305-307．

[21] 桂心，謝小紅，黃曉霞，等．急性腦血管病老年患者醫(yī)院感染的病原菌分布和耐藥性[J]．熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2015，15(11)：1 531-1 533

[22] 來海歐，孫繼紅，楊竹君，等．急性腦卒中合并肺部感染的病原菌及耐藥性臨床研究[J]．華西醫(yī)學(xué)，2016，31(2)：230-234．

[23] 侯佳嫻，辛志芳，王嬋．超早期胃管置入對(duì)重癥腦卒中患者臨床護(hù)理效果的影響[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(21)：130-131．

[24] 謝志群，龍崇榮．早期鼻飼對(duì)腦卒中吞咽困難患者誤吸和吸入性肺炎的影響觀察[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22(15)：80-81．

[25] Food Trial Collaboration．Poor nutritional status on admission predicts poor outcome after stroke：observa-tional data from the FOOD trial[J]．Stroke，2003，34(6)：1 450．

[26] DENNIS M S，LEWIS S C，WARLOW C，et al．Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD)：a multicentre randomized controlled trial[J]．Lancet，2005，365(9 461)：764-772．

[27] KALRA L，HODSOLL J，LRSHAD D，et al．Associa-tion between nasogastric tubes，pneumonia，and clinical outcomes in acute stroke patients[J]．Neurology，2016，87(13)：1 352-1 359．