感染誘發(fā)結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺炎伴肺動(dòng)脈高壓急性進(jìn)展1例

張曦月，蘇振中，董春玲，許溟宇，張 捷

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

1 病例資料

男，61歲，因漸進(jìn)性咳嗽、氣短5年，加重半個(gè)月入院?；颊哂谌朐呵?年間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，活動(dòng)后氣短，未規(guī)律診治，上述癥狀時(shí)逐漸加重。半個(gè)月前患者著涼后出現(xiàn)上述癥狀加重，咳嗽、咳痰較前頻繁，輕微活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難，于外院行胸部CT發(fā)現(xiàn)雙肺間質(zhì)性改變。病程中5年前出現(xiàn)雙手手指末梢遇冷水后蒼白、青紫，考慮為雷諾現(xiàn)象，未系統(tǒng)診治。既往余無(wú)特殊病史及接觸史。體格檢查：一般狀態(tài)尚可，血壓110/80 mmHg，呼吸18次/分，脈搏86次/分，體溫36.5℃，口唇略發(fā)紺，胸廓對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺可聞及爆裂音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。心界正常，心率86次/分，P2亢進(jìn)。雙手可見杵狀指。輔助檢查(2017-09-12)：血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)11×109/L。超聲心動(dòng)圖示：RV：24 mm，二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈壓43 mmHg，肺動(dòng)脈高壓(輕度)。胸部CT示：雙肺磨玻璃影、條索影及網(wǎng)格影，雙下肺及胸膜下為著，未見蜂窩肺。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜H：7.41，pCO2：35 mmHg，pO2：76 mmHg。結(jié)合患者現(xiàn)病史、既往史及輔助檢查，雙肺間質(zhì)性肺炎診斷明確，考慮存在肺部感染，給予磺芐西林抗感染、祛痰及支持治療，同時(shí)完善風(fēng)濕相關(guān)檢查、痰查病原體及脫落細(xì)胞、腫瘤標(biāo)志物篩查等檢查。

患者入院后咳嗽、咳痰及呼吸困難癥狀迅速加重，出現(xiàn)咳黃痰及咯血，咯血量不大，伴發(fā)熱，體溫最高38.5℃，活動(dòng)明顯受限。體格檢查：雙肺可聞及廣泛濕羅音，心界向左擴(kuò)大。輔助檢查(2017-09-19)：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜H：7.47，pCO2：25 mmHg，pO2：43 mmHg。風(fēng)濕相關(guān)檢查示ESR：14.0 mm，RF：31.5IU/mL，抗RA33抗體：28U/L。 D-二聚體1.42，BNP 472 pg/ml，白細(xì)胞總數(shù)1411.0*10^9/L。肺功能未能完成。2017年9月20日復(fù)查心臟彩超示：右心增大、RV：28 mm，心包積液，三尖瓣重度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈壓82 mmHg，肺動(dòng)脈高壓(重度)，痰查脫落細(xì)胞及抗酸桿菌均陰性。痰培養(yǎng)示陰溝腸桿菌，對(duì)美羅培南敏感。綜上，可明確診斷為結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺炎、肺部感染、肺動(dòng)脈高壓(重度)、急性肺源性心臟病、心功能4級(jí)。

患者病情急進(jìn)性加重考慮以下情況：①肺部感染加重：結(jié)締組織病患者及間質(zhì)性肺炎患者都易并發(fā)感染，患者出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰、發(fā)熱癥狀，血象較前增高，痰中查到致病菌，肺部感染診斷明確，根據(jù)藥敏抗生素調(diào)整為美羅培南。但陰溝腸桿菌為條件致病菌，侵襲力弱，很少造成爆發(fā)性感染，引起急性呼吸衰竭，所以應(yīng)警惕合并急性病毒感染，急查病毒抗體示副流感病毒抗體陽(yáng)性，故給予奧司他韋抗病毒治療。但是肺部感染幾乎不會(huì)引起肺動(dòng)脈壓急性增高甚至引起右室增大，因此我們考慮下面兩種情況。②肺栓塞：結(jié)締組織性疾病、間質(zhì)性肺炎等免疫疾病患者血流減慢，易出現(xiàn)血栓性疾病，患者咯血、D-二聚體增高，出現(xiàn)急性呼吸衰竭、急性肺動(dòng)脈高壓和右室增大，高度懷疑本病，故經(jīng)過(guò)與患者及家屬溝通，緊急行肺動(dòng)脈CTA檢查，結(jié)果肺動(dòng)脈CTA未見異常，可排除段級(jí)以上大的肺動(dòng)脈栓塞，而遠(yuǎn)端小動(dòng)脈栓塞很難引起如此重的肺動(dòng)脈高壓。③結(jié)締組織病急性進(jìn)展：迄今為止結(jié)締組織病發(fā)病原因未明，誘發(fā)加重因素也不是十分明確，但可以明確的是結(jié)締組織病可引起肺動(dòng)脈高壓及間質(zhì)性肺炎，結(jié)締組織病加重可引起二者加重。本病例極可能是由于感染誘發(fā)結(jié)締組織病急性加重，導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎的急性加重，誘發(fā)急性呼吸衰竭，同時(shí)導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓急劇增高，右心室受累增大，引起急性肺源性心臟病。故在更換抗生素為美羅培南同時(shí)給予甲潑尼龍40 mg每日2次抗炎(考慮感染較重暫未給予環(huán)磷酰胺)，同時(shí)給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)心肌、利尿及對(duì)癥治療。5日后患者病情逐漸平穩(wěn)，體溫恢復(fù)正常。10日后患者咳嗽咳痰減輕，為少量白痰，無(wú)咯血，呼吸困難明顯緩解，鼻導(dǎo)管低流量吸氧血氧飽和度可維持在90%以上，但活動(dòng)仍受限。查體：聽診雙肺濕羅音明顯減少。輔助檢查(2017-09-26)：BNP：138 pg/ml，D-二聚體0.47，超聲心動(dòng)圖示：RV：24 mm，三尖瓣中度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈壓38 mmHg，肺動(dòng)脈高壓(輕度)。復(fù)查胸部CT示雙肺片狀、斑片狀、磨玻璃密度增高影，并可見條索影及網(wǎng)格影，病變范圍較前增大?；颊吒腥镜玫娇刂疲佑铆h(huán)磷酰胺50 mg每日1次口服，出院后口服潑尼松片40 mg 每日1次，激素逐漸減量，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，目前正在隨訪中。

2 討論

通常認(rèn)為結(jié)締組織病(connective tissue disease，CTD)CTD的病因多樣，發(fā)病機(jī)制與系統(tǒng)自身免疫失調(diào)有關(guān)，確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。CTD常伴有多個(gè)系統(tǒng)器官受累，常累及呼吸系統(tǒng)，引起間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡出血、狼瘡肺、血管炎等，其中以繼發(fā)間質(zhì)性肺炎(interstitial lung disease，ILD)最常見[1]。肺部受累可能與免疫反應(yīng)觸發(fā)炎癥過(guò)程、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)等因素有關(guān)。CTD-ILD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能由于疾病早期免疫損傷所致的炎癥反應(yīng)和肺部損傷[2]，有文獻(xiàn)報(bào)道，15%-25%的間質(zhì)性肺炎患者基礎(chǔ)病為CTD[3]，而當(dāng)ILD患者合并有肺動(dòng)脈高壓、雷諾現(xiàn)象等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)警惕為CTD所致。本病例患者存在間質(zhì)性肺炎、雷諾現(xiàn)象及肺動(dòng)脈高壓，血清學(xué)檢測(cè)證實(shí)存在結(jié)締組織病。

結(jié)締組織病伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertention，PAH)常常起病隱匿[4]，患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，但當(dāng)PAH患者出現(xiàn)胸悶、活動(dòng)后呼吸困難等臨床癥狀時(shí)，患者已發(fā)展為重度PAH，且有研究表明結(jié)締組織病伴與不伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓在心包積液、肺間質(zhì)病變、雷諾現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]，而這些并發(fā)癥則嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因此應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓情況。本病例中患者結(jié)締組織病伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓合并間質(zhì)性肺炎及雷諾現(xiàn)象，預(yù)后不佳。但結(jié)締組織病引起肺動(dòng)脈高壓多緩慢進(jìn)展，如本例中在1周之內(nèi)肺動(dòng)脈壓由43 mmHg急劇增高至82 mmHg，并引起右室增大、三尖瓣重度返流者罕見報(bào)道，其具體機(jī)制尚不清楚。

誘發(fā)結(jié)締組織病的因素復(fù)雜，發(fā)病主要與免疫反應(yīng)、感染、遺傳、雌激素和孕激素分泌失調(diào)等因素有關(guān)，不經(jīng)治療，可自行緩慢進(jìn)展，但其急性加重原因不明，考慮本病例患者病情加重原因?yàn)榉尾扛腥?，且院?nèi)感染可能性大。由于CTD患者免疫功能紊亂，尤其CTD治療時(shí)多聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，CTD患者易合并感染，同時(shí)感染也是CTD患者主要死亡原因之一。CT D患者的感染以細(xì)菌感染為主，我國(guó)CTD患者院內(nèi)感染部位以呼吸道最常見[6]，其次為泌尿道和皮膚感染，病原菌多為G-桿菌。本病例中患者痰培養(yǎng)示陰溝腸桿菌，亦與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本病例考慮為肺部感染誘發(fā)結(jié)締組織病急性加重，引起間質(zhì)性肺炎加重、肺動(dòng)脈高壓、急性肺源性心臟病，因此根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素控制感染，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療結(jié)締組織病，病情得到迅速有效控制，6天后復(fù)查心臟彩超示肺動(dòng)脈壓恢復(fù)至38 mmHg，右室大小恢復(fù)正常，感染控制后再加用環(huán)磷酰胺強(qiáng)化結(jié)締組織病治療。

本病例帶給我們的啟示是感染可能誘發(fā)結(jié)締組織病的急性進(jìn)展，從而造成結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺炎的加重及肺動(dòng)脈壓力急劇增高，臨床需要警惕，應(yīng)盡早排除其它疾病，及早診斷及早治療，應(yīng)在有效控制感染基礎(chǔ)上強(qiáng)化結(jié)締組織病治療。