丁酰膽堿酯酶異常的麻醉處理
——患兒血漿膽堿酯酶減少致呼吸延遲1例

孫麗華，鄭海波，李興芳， 楊桐偉*

(吉林大學第二醫(yī)院 1.麻醉科;2.手術(shù)室，吉林 長春130041)

1 病例資料

患兒男，10歲，身高148 cm，體重50 kg，2015年1月行斜視矯正術(shù)。既往2009年11月行斜視手術(shù)，無特殊情況記錄，手術(shù)及全身麻醉均未見特殊情況。本次住院化驗檢查中堿性磷酸酶212 U/L(正常值45-125 U/L)，膽堿酯酶97U/L(正常值4 000-13 000 U/L)，余未見異常。入室監(jiān)測心率90次/min，呼吸16次/min，血氧飽和度100%，血壓105/68 mmHg。術(shù)前用藥阿托品0.3 mg靜注，常規(guī)禁食水。誘導(dǎo)用藥為丙泊酚100 mg，米庫溴銨5 mg，芬太尼0.1 mg；術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚10 mg·kg-1·h-1復(fù)合瑞芬太尼0.05-0.1 μg·kg-1·h-1泵注。手術(shù)歷時30 min，術(shù)中未見明顯異常。手術(shù)結(jié)束時停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼。停藥后10 min患兒無自主呼吸，吸痰無吞咽及咳嗽反射。給予納美芬12 μg，患兒仍無任何反應(yīng)，繼續(xù)控制性呼吸，密切觀察生命體征，心率及血氧飽和度均正常，給予BIS監(jiān)測，BIS在50-65左右。術(shù)后3 h患兒出現(xiàn)輕微體動，自主呼吸開始恢復(fù)，但呼吸淺快20-30次/min，呼吸不規(guī)則，輔助呼吸，吸痰可見嗆咳反射，但無劇烈嗆咳，意識仍不清醒，術(shù)后3 h20 min患兒完全清醒，呼之睜眼，能遵醫(yī)囑做任何動作，抬頭 握拳均有力，拔出氣管導(dǎo)管，面罩吸氧，患兒自主呼吸，血氧100%，心率100次/min，5分鐘后脫氧，吸空氣，各項生命體征正常，轉(zhuǎn)麻醉恢復(fù)室，繼續(xù)觀察30 min后轉(zhuǎn)入病房。整個過程中患兒無不良記憶。術(shù)后患兒恢復(fù)一切正常，2天后痊愈出院。

2 討論

根據(jù)以上患兒癥狀表現(xiàn)，可以診斷為血漿膽堿酯酶減少導(dǎo)致呼吸延遲、蘇醒延遲。既往也有文獻報道血漿膽堿酯酶缺乏導(dǎo)致全麻后肌松恢復(fù)延遲[1,2]。膽堿酯酶(cholinesterase,ChE)以多種同工酶形式存在于體內(nèi)，分為兩種：一種為乙酰膽堿酯酶(AChE)，人AChE是膜結(jié)合蛋白質(zhì)，主要分布于神經(jīng)組織，如腦白質(zhì)和灰質(zhì)、神經(jīng)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)細胞和神經(jīng)肌肉接頭，生理條件下，定位于突觸前后膜上AChE的生理功能主要是催化水解乙酰膽堿(Ach)。另一種為丁酰膽堿酯酶(BuChE，又稱為假性膽堿酯酶)，主要分布于肝、腦白質(zhì)和血清中，對Ach的特異性較低。

丁酰膽堿酯酶異常導(dǎo)致肌松恢復(fù)延遲的原因有3大類：(1)遺傳性假性膽堿酯酶缺陷，常染色體隱性遺傳病。丹麥膽堿酯酶研究所20多年來收集了1247例琥珀膽堿反應(yīng)異常的病人中血漿膽堿酯酶，基因型正常者占28.5%，基因型異常者占46.5%，未能確定基因類型者24.9%[3]。已知20多種BuChE基因突變影響血漿膽堿酯酶活性[4]，在給予短效肌松藥后出現(xiàn)呼吸抑制延長的病人進行BuChE基因4個外顯子直接序列的基因分析研究中，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病例中外顯子2不典型突變和外顯子4中k變異同時出現(xiàn)[5,6]。假性膽堿酯酶對Dibucaine反應(yīng)異常，排除其它情況，也判定為非典型假性膽堿酯酶血癥[7]。然而，例如D病人中體外實驗中酶活性和dibucaine數(shù)量均為正常表型，導(dǎo)致延遲反應(yīng)的生理或獲得性原因亦不能排除遺傳因素[6]。體外實驗往往與生理、病理血清不同，即使在酶活性和dibucaine數(shù)量檢測在正常范圍中的全麻也會發(fā)生未可預(yù)知的并發(fā)癥。因此，準確診斷BuChE缺乏的必要條件是分子基因檢測。(2)后天因素導(dǎo)致，肝腎疾病、營養(yǎng)不良、妊娠末期及產(chǎn)褥期、惡性腫瘤、低體溫、低蛋白、年齡、孕婦、尿毒癥、有機磷農(nóng)藥中毒等可以使BuChE酶量減少或活性降低，例如足月新生兒BuChE僅為成人的50%，兩周后才接近成人。當肝臟疾病導(dǎo)致此酶活性降低至正常的20%時，琥珀膽堿導(dǎo)致的呼吸暫停只是由正常的3 min延長至9 min[8]，這在臨床上沒有太大意義。(3)醫(yī)源性因素，如使用抗膽堿酯酶藥物、避孕藥、艾司洛爾、糖皮質(zhì)激素、胃復(fù)安、泮庫溴銨、單胺氧化酶抑制劑、苯乙肼等。值得注意的是，血漿置換引起B(yǎng)uChE缺乏而嚴重影響肌松藥動力學，研究發(fā)現(xiàn)接受琥珀膽堿和米庫溴銨的病人同時接受血漿置換，會發(fā)生肌松顯著延遲[9,10]。最新病例報道，24歲腎移植患者經(jīng)歷5次血漿置換后，其膽堿酯酶低于正常水平的20%( 857 IU/L)，給予琥珀膽堿麻醉后呼吸延遲12小時。2周后膽堿酯酶恢復(fù)至1 905 IU/L ，給予阿曲庫銨全麻后未出現(xiàn)呼吸延遲[11]。

本例患兒，術(shù)前未有肝、腎功能損害，未服用影響酶活性的藥物，雖未進行酶基因型的測定，既往使用米庫溴銨未出現(xiàn)異常，故我們推測該患者可能因某個后天因素導(dǎo)致其酶活性的顯著降低。Zencirci等[12]報道一例既往使用琥珀膽堿未出現(xiàn)異常的患者，在服用舍曲林3年后BuChE顯著降低(788U/L)，出現(xiàn)米庫氯銨代謝異常。此外，本例患兒還出現(xiàn)了蘇醒延遲，這可能與手術(shù)刺激小和BuChE顯著降低有關(guān)。中樞乙酰膽堿能傳遞系統(tǒng)是全麻藥物的重要靶區(qū)，全麻藥物可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的 Ach 釋放。研究發(fā)現(xiàn)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)功能抑制或減退可能是全麻蘇醒期認知功能障礙的最終共同通道[13,14]，我們推測本例患兒的中樞膽堿酯酶也顯著降低。

對于BuChE異常病人的麻醉處理：(1)詳細詢問病史，肌松藥延遲病史的病人進行系譜分析并建立病人信息庫有助于避免家族成員在未來全麻中發(fā)生不可知的并發(fā)癥[14]。(2)麻醉以選用神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)阻滯最適宜，酰胺類局麻藥的濃度和總量要低于常規(guī)用量。(3)若手術(shù)必需采用全麻時，琥珀膽堿和美維庫銨經(jīng)膽堿酯酶代謝，盡力避免使用；其他的肌松藥如阿曲庫銨經(jīng)其他途徑代謝，可選擇。對于明確BuChE活性下降的患者，給予鎮(zhèn)靜和呼吸支持治療，多數(shù)患者肌松可自主恢復(fù)。(4)使用琥珀膽堿或美維庫銨后肌松時間顯著延長時，應(yīng)進行肌松監(jiān)測，在排除用藥過量、過度換氣和其他原因引起的呼吸中樞抑制后應(yīng)考慮到BuChE活性異常的可能性。(5)已診斷為BuChE活性損害的病人中，輸注正常人新鮮全血或血漿可以提高BuChE活性，加快肌松恢復(fù)。丁酰膽堿酯酶作為藥物也用于臨床，有研究顯示它可以明顯增加丁酰膽堿酯酶缺陷患者體內(nèi)丁酰膽堿酯酶的活性，改善米庫氯銨的代謝。