神經(jīng)外科昏迷患者眼瞼閉合不全護(hù)理的研究進(jìn)展

陸麗

（上海市復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院 上海 201199）

長期以來，臨床上護(hù)理人員關(guān)注對(duì)神經(jīng)外科昏迷患者神志瞳孔的觀察、壓瘡的預(yù)防、有效地吸痰等方面，對(duì)其眼部護(hù)理缺乏重視。因昏迷患者缺乏主訴，并且即使出現(xiàn)眼瞼閉合不全，臨床護(hù)理上缺乏統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，往往達(dá)不到預(yù)期效果。與此同時(shí)目前護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)控檢查沒有提出以未出現(xiàn)眼部并發(fā)癥作為質(zhì)量考評(píng)依據(jù)。因此本文將探討神經(jīng)外科昏迷患者眼瞼閉合不全的護(hù)理，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1.國內(nèi)外對(duì)神外昏迷患者眼瞼閉合不全的護(hù)理規(guī)范

關(guān)于昏迷患者的眼部護(hù)理國內(nèi)《護(hù)理常規(guī)》[1]中僅在昏迷病人一章簡單提及：患者眼瞼不能閉合時(shí)，應(yīng)涂抗生素眼膏加蓋紗布，經(jīng)常保持濕潤和清潔。臨床以常規(guī)中的方法為患者進(jìn)行護(hù)理，發(fā)現(xiàn)根本無法預(yù)防眼部并發(fā)癥，甚至發(fā)生了結(jié)膜炎、角膜炎等。在尤振香[2]對(duì)ICU眼瞼閉合不全昏迷患者60例進(jìn)行眼部護(hù)理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中看到參照組用了凡士林紗布及常規(guī)護(hù)理措施后發(fā)生感染例數(shù)為10例，總體護(hù)理有效率僅為66.67%。2002年JBI[3]系統(tǒng)評(píng)價(jià)概括了四個(gè)方面的護(hù)理干預(yù)策略：清潔眼部、防止眼部干燥、促使眼瞼閉合、眼部護(hù)理流程。對(duì)臨床眼瞼閉合不全的昏迷患者有一定的指導(dǎo)意義。夏敏[4]在對(duì)80例重型顱腦損傷患者的眼部護(hù)理時(shí)基本遵循了JBI護(hù)理干預(yù)策略，結(jié)果除5例因傷勢過重放棄救治，其余均未發(fā)生角膜感染、穿孔及失明等眼部損傷。但由于作者未采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，未進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)概率分析，對(duì)于結(jié)論缺少可信度。簡靜[5]對(duì)眼瞼閉合不全的危重患者180例隨機(jī)分組進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組采用眼部護(hù)理程序：評(píng)估、清潔、保濕、保護(hù)。結(jié)果試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)病率（5.55%）低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)病率（30.01%）（P＜0.05）?？梢?，在臨床可以廣泛運(yùn)用這一護(hù)理程序。Marsden J等[17]文中詳細(xì)介紹了重癥患者眼部評(píng)估、日常眼部護(hù)理、眼部并發(fā)癥預(yù)防的各種可行性操作及證據(jù)來源。

2.眼瞼閉合不全的危害

郭偉玲等[6]收集了甲狀腺相關(guān)眼病引起眼瞼閉合不全的160例患者的眼部情況有刺痛、畏光、流淚、視物模糊等不適癥狀，有角膜上皮缺損、角膜潰瘍、視力減退等并發(fā)癥。尹文玲等[7]對(duì)腦干出血相關(guān)眼瞼閉合不全的患者38例（40只眼）經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有上瞼閉合不全、暴露性角膜炎：表現(xiàn)為混合性充血的改變；角膜損傷深度的改變；角膜潰瘍面積的改變。病變深度只限于淺層（角膜上皮層）炎性浸潤28例（30只眼），病變達(dá)深層（前彈力層、角膜基質(zhì)層）10例（10只眼）。高波等[8]對(duì)暴露性角膜炎進(jìn)行了分類：輕度為角膜及結(jié)膜上皮干燥、粗糙，暴露部位的結(jié)膜充血、肥厚；中度為角膜上皮可出現(xiàn)點(diǎn)狀糜爛；重度為角膜融合成大片的上皮缺損，可伴有新生血管；最嚴(yán)重為角膜潰瘍?；杳曰颊哐鄄坎l(fā)癥的嚴(yán)重程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于清醒患者。

3.神經(jīng)外科昏迷患者眼瞼閉合不全原因

3.1 眼部機(jī)械屏障喪失

3.1.1 機(jī)械通氣[4-5]長期正壓通氣影響眼部靜脈回流引起結(jié)膜水腫。

3.1.2 氣管切開 固定帶太緊壓迫頸靜脈回流使眼周組織體液潴留。

3.1.3 鎮(zhèn)靜劑使用[2]干擾眼輪匝肌運(yùn)動(dòng)，影響眼瞼閉合。

3.1.4 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影響 神經(jīng)損傷、面癱、昏迷、顱腦外傷、腫瘤等使眼瞼閉合不全。

3.2 淚液分泌缺乏

眼瞼閉合不全、昏迷患者瞬目運(yùn)動(dòng)減少造成淚液過度蒸發(fā)及淚膜的不完整，眼球表面干燥增加局部損傷和感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致暴露性角膜炎[8]。

3.3 其他

夏敏[4]認(rèn)為眼部細(xì)菌感染大多來源于呼吸道。吸痰使氣道分泌物播散到眼角種植，使眼部感染。

4.護(hù)理對(duì)策

4.1 眼部評(píng)估

Marsden J等[17]提出首接患者和每次交接班時(shí)護(hù)士都應(yīng)該進(jìn)行眼部評(píng)估。如眼瞼有無水腫、潰瘍，結(jié)膜有無充血炎癥、裂傷異物，角膜是否渾濁，眼部分泌物的顏色及性狀等[4]。通過和眼科合作可采用角膜照影法[8](需要患者配合)或熒光素鈉染色后使用便攜式裂隙燈檢測角膜病變[13]。眼部評(píng)估可以為下一步處理提供信息和依據(jù)[4]。

4.2 眼部清潔

4.2.1 用無菌生理鹽水紗布輕輕擦拭眼瞼及周圍皮膚[9-10]。

4.2.2 簡靜[5]采用清除患者眼部分泌物后給予每4小時(shí)清洗眼睛一次。但文中未交代洗眼的方法。

4.2.3 任凌等[11]在他的研究中詳細(xì)介紹了眼部沖洗的方法：臥位：仰臥頭稍偏向患側(cè)；溶液：32～37℃的生理鹽水；方法：輕輕分開上下眼瞼，由內(nèi)而外沖洗結(jié)膜囊；時(shí)間：1分鐘；注意事項(xiàng)：不可直接沖洗至角膜上，壓力適中。此種方法通過對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)操作可運(yùn)用于神外科昏迷患者眼瞼閉合不全的護(hù)理。

4.3 促使眼瞼閉合

4.3.1 被動(dòng)閉眼 尹文玲等[7]將患眼擦干后采用透明敷料貼膜(舒可貼)，將貼膜從鼻上方向顳下方貼于患眼使其完全閉合。作者提出在眼部潰瘍，結(jié)膜充血消退后可改用條狀透明貼膜貼于上下眼瞼，到達(dá)被動(dòng)閉合。李鵬等[16]對(duì)全麻術(shù)后患者分了A（3M透明通氣膠布粘貼）、B（NS無菌小紗布覆蓋）、C（人工液滴眼劑）、D（好視力護(hù)眼貼敷貼）、E（紅霉素眼膏涂眼+3M透明通氣膠布粘貼）五個(gè)干預(yù)組和一個(gè)對(duì)照組（不予任何護(hù)理干預(yù)）進(jìn)行不同眼部護(hù)理的研究，結(jié)果患者術(shù)中眼瞼閉合不全發(fā)生率依次為：10%、44%、50%、4%、2%、70%（χ2=96.57，P＜0.05）。各組患者結(jié)膜紅腫發(fā)生率依次為：2%、4%、4%、2%、0、16%（χ2=18.58，P＜0.05）

由此可見臨床上對(duì)于昏迷伴眼瞼閉合不全的患者要幫助其被動(dòng)閉合上下眼瞼，留置針薄膜敷貼及3M透明膠布的使用都可以使患者長久保持眼瞼閉合。

4.3.2 眼瞼皮下注氣 采用5ml無菌注射器給予閉合不全患者眼瞼皮下注氣，從近外眥部的上眼瞼皮下緩慢注入2～5ml消毒空氣，直至上眼瞼腫脹使眼裂完全閉合。高波等[8]大膽采用此種方法運(yùn)用于聽神經(jīng)瘤術(shù)后眼瞼閉合不全的患者，結(jié)果暴露性角膜炎的發(fā)生率低于對(duì)照組采用的傳統(tǒng)方法（P＜0.05）。值得臨床探討嘗試。

4.4 防止眼部干燥

4.4.1 傳統(tǒng)的方法 紅霉素或金霉素眼膏涂眼，凡士林紗布覆蓋保護(hù)雙眼。高波等[8]根據(jù)奇偶數(shù)分觀察組和對(duì)照組對(duì)聽神經(jīng)瘤術(shù)后眼瞼閉合不全患者研究發(fā)現(xiàn)采用傳統(tǒng)方法的對(duì)照組暴露性角膜炎發(fā)生率為31.8%，觀察組11.36%（P＜0.05）。尤振香[2]在她的研究中也證實(shí)傳統(tǒng)的方法眼部并發(fā)癥發(fā)生率高。值得我們思考：將來護(hù)理上是否要選擇或?qū)ふ腋踩行У姆椒ā?/p>

4.4.2 貼敷保鮮膜 沈鵬遠(yuǎn)等[12]、黃苑玲等[13]在研究中都采用了眼部貼敷保鮮膜法，目的是為患者提供密閉濕潤的環(huán)境，結(jié)果都能有效預(yù)防和減少眼部并發(fā)癥的發(fā)生。黃苑玲等[13]認(rèn)為保鮮膜法操作簡便、價(jià)格低廉，無需醫(yī)囑，不影響重癥病人瞳孔的觀察。而沈鵬遠(yuǎn)等[12]認(rèn)為保鮮膜法對(duì)眼部觀察不方便，增加了護(hù)理工作量，觀察組兩例眼部感染患者是護(hù)士在觀察瞳孔后沒有及時(shí)更換保鮮膜引起。但沈鵬遠(yuǎn)等[12]認(rèn)為氧氟沙星凝膠無色透明，粘稠度低，使用后不妨礙對(duì)眼部觀察，對(duì)于經(jīng)常觀察瞳孔情況的腦部疾患較為適用。氧氟沙星凝膠是目前眼科用來治療角膜上皮脫落，角膜炎癥的常用藥物之一[14]。

4.4.3 自制眼罩 劉愛輝等[15]發(fā)揮集體智慧選用食用果凍外包裝、廢棄儲(chǔ)氧面罩松緊帶等材料自制一次性眼罩罩于NS濕潤過的無菌方紗上，使昏迷患者眼部長期保持濕潤。

4.4.4 貼水凝膠敷料 譚東等[9]介紹的水凝膠敷料具有吸濕性聚氨脂凝膠，敷料有低致敏粘貼薄膜，在眼周圍形成密閉濕房，并防止眼淚蒸發(fā)，還起到機(jī)械屏障作用。譚東等[9]認(rèn)為水凝膠敷料可減少顱腦損傷患者眼部并發(fā)癥（P＜0.05），便于瞳孔觀察，應(yīng)用后無過敏現(xiàn)象，增加患者舒適度，值得臨床推廣運(yùn)用。

5.小結(jié)

神經(jīng)外科昏迷患者中存在多種削弱眼保護(hù)機(jī)制的影響因素導(dǎo)致眼瞼閉合不全進(jìn)而產(chǎn)生眼部并發(fā)癥的可能。因此，此類人群眼部護(hù)理的重點(diǎn)在于保護(hù)、預(yù)防。臨床上要加強(qiáng)觀察評(píng)估，認(rèn)真執(zhí)行眼部護(hù)理程序，從而提高此類患者眼部護(hù)理質(zhì)量。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生眼瞼閉合不全的患者護(hù)理工作的核心要確保形成眼周“濕房”，同時(shí)眼瞼處于閉合狀態(tài)。