動靜脈內瘺術的圍手術期護理

劉楊

（湖北省第三人民醫(yī)院血透室 湖北 武漢 430010）

血液透析是終末期腎病患者主要的腎臟替代治療方法。建立一條良好穩(wěn)定且能夠長期使用的動靜脈內瘺血管通道是維持血液透析能夠順利進行的“生命線”。我院2014年10月至2016年12月采用前臂自體動靜脈內瘺手術成功為36例尿毒癥患者建立透析血管通道，經(jīng)積極治療與精心護理，療效滿意，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組36例患者，男性20例，女性16例，年齡38～76歲，平均年齡58歲；合并慢性腎炎12例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病10例，腎病綜合征4例，狼瘡性腎病1例，多囊腎1例。術前均確診慢性腎功能衰竭尿毒癥期，且已行頸內靜脈插管作為臨時血管通道。

1.2 手術方法

本組均行橈動脈-頭靜脈內瘺術，局麻后，切開皮膚暴露頭靜脈并游離，分離皮下組織，尋找分離暴露橈動脈，結扎離斷頭靜脈及橈動脈分支，鈍性分離皮下組織做皮下隧道。遠端結扎并離斷頭靜脈，用肝素鹽水擴張頭靜脈，頭靜脈通過皮下隧道，剝離頭靜脈斷端的血管外膜；從遠近兩端夾閉橈動脈，在橈動脈上縱行切開行頭靜脈-橈動脈端側吻合，血管吻合成功，縫合皮膚。

2.結果

本組36例均一次手術成功，手術時間50～100分鐘，平均75分鐘；術后上肢腫脹8例，全組均未出現(xiàn)傷口出血、血栓形成及感染等并發(fā)癥，術后三個月開始成功進行血液透析治療。

3.圍手術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理：尿毒癥病人長期患病存在經(jīng)濟及疾病等方面的壓力，術前對手術存在恐懼感，擔心手術風險及并發(fā)癥等方面的問題，心理焦慮，此時護士需耐心傾聽，給患者及家屬科普血液透析的治療方法及血管內瘺術的目的，講解動靜脈內瘺術的必要性及作用，如實告知大概手術費用，介紹主刀醫(yī)師的醫(yī)學專業(yè)背景、高超醫(yī)術及成功病例，消除患者的顧慮，讓其安心就醫(yī)，積極主動配合手術。動靜脈內瘺術前心理護理能較好的解除患者的恐懼和不安心理，穩(wěn)定患者血壓，穩(wěn)定情緒，提高手術成功率[1]。

3.1.2 術前常規(guī)準備：評估患者全身狀況并進行超聲影像學檢查，確定血管走行、血管內徑血流量等，并說明相關檢查的必要性。指導患者在動靜脈內瘺術側肢體進行血管功能鍛煉，如用力握拳，伸長上臂及關節(jié)運動，促進上肢血液循環(huán)。避免術側肢體行靜脈穿刺及抽血輸液。術前常規(guī)備皮，清潔皮膚，剪短指甲，預防感染。

3.2 術后護理

3.2.1 一般常規(guī)護理：注意監(jiān)測患者生命體征，術后每1～2小時測量一次血壓，如血壓升高，周圍血管收縮影響患者術后的血管通路恢復。保持病房環(huán)境安靜、舒適，限制過多的探視，保持室內溫度濕度適宜，避免血管痙攣，影響靜脈回流加重患肢腫脹。術后24h指導進行握拳運動，可手握皮球或橡皮圈，改善患肢循環(huán)，防止血栓形成，密切觀察傷口有無滲血滲液，注意更換敷料，保持傷口清潔干燥。每天觸摸內瘺口處是否有震顫感，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生。按照尿毒癥病人飲食原則飲食應堅持三高、四低，即高糖類、高維生素、高鈣，低鹽、低鉀、低磷、低脂肪及水分的合理飲用和均衡的飲食結構。禁食辛辣刺激性食物，嚴格控制食鹽量、合理飲水，進水量包括飲水及食物中的水[2]。

3.2.2 并發(fā)癥的觀察與護理：①傷口出血：少量滲血可壓迫止血，但要保持內瘺震顫感，避免阻斷血流；若出血較多，多次更換敷料均浸濕，可能與術中縫合技術及漏扎血管等因素有關，需通知醫(yī)生進一步處理。②血栓形成：尿毒癥患者合并高血壓及糖尿病等基礎疾病，血管硬化血管壁彈性減弱，血液粘稠度高，較易形成附壁血栓堵塞血管，因此護理人員需密切觀察內瘺血流情況，定期觸診及聽診內瘺，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時行血管彩超檢查并通知醫(yī)生。有報道早期使用尿激酶在動靜脈瘺近端穿刺橈動脈緩慢注入可獲得較好的治療效果[3]。③傷口感染：雖然動靜脈內瘺術為1類切口，但尿毒癥患者免疫力較差，因此更換傷口敷料時應嚴格無菌操作，加強傷口護理，保持傷口干燥，防止院內感染；傷口輕度紅腫可使用75%酒精濕敷，合理使用抗生素預防并控制感染，若出現(xiàn)滲液流膿，需通知醫(yī)生傷口清創(chuàng)引流，控制感染。④腫脹手綜合征：是由于回流靜脈被阻斷或者動脈血流壓力影響造成肢體遠端靜脈回流障礙所致[4]。本組8例術后上肢出現(xiàn)腫脹，通過向患者交代上肢腫脹的原因，減輕其心理壓力，提高患者依從性，同時可以通過抬高患肢、握拳及活動腕關節(jié)，增加血管回流，并遵醫(yī)囑予以消腫對癥治療，水腫均得到不同程度緩解。

3.3 出院指導

術后三個月內避免動靜脈內瘺側上肢負重及受壓，禁止該側血管穿刺操作，保持衣袖寬松，加強健康宣教，通過電話追蹤及發(fā)放科普手冊等方式使患者做好自我觀察及護理，發(fā)現(xiàn)異常情況應及時與醫(yī)護人員聯(lián)系并返院就診，幫助其保持樂觀穩(wěn)定的情緒，維護動靜脈內瘺成熟。

4.小結

通過對動靜脈內瘺術患者的圍手術期護理干預，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率，提高專科護士的臨床觀察能力，為患者提供舒適優(yōu)質的護理服務及宣教，能達到良好的治療效果。

[1]李超,劉洋,余燕.心理護理在動靜脈內瘺手術過程中對患者血壓的影響[J].西部醫(yī)學.2011;23(10):1982-1983.

[2]幸啊明,趙曉霞,何金云.動靜脈造瘺術后上肢腫脹病人的護理[J].全科護理,2014,12(3):207-208.

[3]宋巖,李冀軍,張壹言,等.局部尿激酶溶栓治療血液透析患者動靜脈內瘺血栓療效及治療方案探討[J].中國血液凈化.2007,6(11):597-600.

[4]周偉明,林少芒,劉金玲,等.動靜脈內瘺手術患者的護理體會[J].中國血管外科雜志（電子版）,2013,5(3):182-184.