額下入路顯微手術(shù)治療嗅溝腦膜瘤的臨床分析

戰(zhàn)文建 晁曉峰 解哨（通訊作者） 王杰 李順 梁君

（1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 徐州 221000）

（2徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院 江蘇 徐州 221000）

嗅溝腦膜瘤是指起源于前顱底篩板及其后方的腦膜瘤，約占顱內(nèi)腦膜瘤的10%左右[1]。手術(shù)是治療嗅溝腦膜瘤的有效方法，本研究回顧分析我科2015年7月至2017年12月收治的15例經(jīng)額下入路切除嗅溝腦膜瘤病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)取我院神經(jīng)外科2015年7月至2017年12月收治的腦膜瘤患者354例，篩選出嗅溝腦膜瘤病例15例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，其中1例為術(shù)后10年復(fù)發(fā)，1例為嗅溝合并蝶骨嵴腦膜瘤。其中男2例，女13例。年齡75至30歲，平均52歲，病程2天到120月，其中嗅覺(jué)減退至喪失8例，癲癇3例，視力下降及視野缺損4例，頭痛及頭暈9例，精神障礙2例。

1.2 影像學(xué)檢查

所有入選患者術(shù)前均行頭顱CT平掃和MR平掃+增強(qiáng)檢查。頭顱CT檢查提示額部中線處等密度或稍高密度影，MR平掃和增強(qiáng)檢查提示前顱窩近中線處類球形占位，呈長(zhǎng)或等T1，長(zhǎng)或混雜T2信號(hào)，邊界尚清，F(xiàn)LAIR及DWI高信號(hào)，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化，側(cè)腦室前角明顯受壓6例，瘤周明顯水腫10例，腫瘤直徑最大8cm，最小2.1cm；行頭顱CTA檢查6例，兩側(cè)大腦前動(dòng)脈被腫瘤向上及后擠壓5例。

1.3 手術(shù)入路及手術(shù)方法：

本組病例均行冠狀切口經(jīng)額下入路顯微外科手術(shù)。根據(jù)腫瘤主體位置及腫瘤大小決定手術(shù)是采取單額還是雙額入路。本組病例中經(jīng)單額入路8例，雙額入路6例，1例采取右額+右側(cè)翼點(diǎn)入路。形成骨瓣的要求為外側(cè)方達(dá)關(guān)建孔，前下方達(dá)眉弓上緣，雙側(cè)開(kāi)顱時(shí)近中線處需低至鼻根，骨板成型要求暴露前顱底、側(cè)裂區(qū)及矢狀竇。術(shù)中額竇開(kāi)放6例，均予明膠海綿、骨蠟妥善處理；骨瓣成形后懸吊硬膜，沿前顱底弧形切開(kāi)，如雙側(cè)入路根據(jù)需要可結(jié)扎矢狀竇，11例行開(kāi)放側(cè)裂池4例行腰大池引流腦脊液，顱內(nèi)壓降低后牽開(kāi)額葉暴露腫瘤，腫瘤基底附著于雙側(cè)嗅溝及周圍前顱底硬膜，電凝切斷腫瘤基底部，部分侵犯前顱底骨質(zhì)，予單極電刀燒灼。瘤內(nèi)分塊切除腫瘤行瘤內(nèi)減壓，游離腫瘤與腦組織之間界面。在處理腫瘤的后極時(shí)需格外小心，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)與腫瘤粘連的大腦前動(dòng)脈及其分支，視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，小心分離，避免誤傷。腫瘤基底部分硬膜缺損可予人工硬膜或帶蒂骨膜修補(bǔ)+生物膠修補(bǔ)，嚴(yán)密縫合硬膜，還納骨瓣并固定，縫合帽狀腱膜層、頭皮層。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物；根據(jù)病情使用脫水利尿劑，質(zhì)子泵抑制劑及尼莫地平改善血管痙攣藥物等；并密切觀察患者意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)變化，術(shù)后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后一般情況

按照腦膜瘤切除Simpson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，I級(jí)11例，II級(jí)4例，無(wú)死亡病例。1例因術(shù)后腦腫脹誘發(fā)腦疝行去骨瓣減壓術(shù)，1例因腦挫傷行開(kāi)顱挫裂傷灶清除術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好。術(shù)后腦脊液漏0例；術(shù)前8例嗅覺(jué)障礙，術(shù)后未見(jiàn)明顯改善；術(shù)后未見(jiàn)癲癇發(fā)作病例；頭痛頭暈9例，術(shù)后癥狀均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)至消失。

2.2 隨訪

術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行隨訪4月至30月，平均隨訪12.4月，其中1例II級(jí)切除術(shù)后一月行伽馬刀治療，1例半年后頭顱MR增強(qiáng)提示腦膜強(qiáng)化，予伽馬刀治療，隨訪至今未見(jiàn)腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)。其余病例未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3.討論

嗅溝腦膜瘤起源于前顱底的篩板與蝶骨平臺(tái)交界處中線部蛛網(wǎng)膜，因其位置深在且處于功能上的啞區(qū)，故在臨床確診前已生長(zhǎng)較大。嗅溝腦膜瘤的臨床表現(xiàn)一般為嗅覺(jué)減退或缺失、視力視野損害、頭痛頭暈、癲癇，部分病例可表現(xiàn)為精神、性格改變。本組病例研究表明嗅覺(jué)減退或消失占53.3%，視力障礙占26.7%，頭痛頭暈占60%，癲癇發(fā)作占20%，精神及性格改變占13.3%。

手術(shù)切除是目前治療嗅溝腦膜瘤的有效方法，手術(shù)入路包括額下入路、翼點(diǎn)入路、額下聯(lián)合翼點(diǎn)入路、經(jīng)鼻內(nèi)鏡或經(jīng)鼻聯(lián)合額下入路等[2,3]。冠狀切口經(jīng)額下入路分為單額和雙額入路[4]，而在本次研究中，我們采用單側(cè)入路8例，雙側(cè)入路6例，翼點(diǎn)聯(lián)合額下入路1例。在具體手術(shù)入路的選擇上，我們主要是根據(jù)腫瘤的腫瘤大小和腫瘤生長(zhǎng)的部位決定的。對(duì)于腫瘤主體位于一側(cè)或直徑小于4cm，我們選擇單側(cè)額下入路；而對(duì)于腫瘤雙側(cè)生長(zhǎng)或直徑大于4cm的我們一般選擇雙側(cè)額下入路[5]。1例額下聯(lián)合翼點(diǎn)入路病例是嗅溝腦膜瘤合并蝶骨嵴腦膜瘤患者。根據(jù)腦膜瘤切除的Simpson分級(jí)，I級(jí)切除占73.3%，II級(jí)切除占26.7%，取得了良好的治療效果。

良好的顯微手術(shù)操作技術(shù)是手術(shù)成功的一個(gè)關(guān)鍵因素。嗅溝腦膜瘤的切除應(yīng)遵循以下原則[4]：（1）優(yōu)先處理腫瘤基底部，切除腫瘤血供；（2）瘤內(nèi)分塊切除，縮小腫瘤體積；（3）循腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜界面將腫瘤與腦組織及神經(jīng)血管分離。我們術(shù)中先電凝腫瘤附著于顱底的基底部，然后瘤內(nèi)分塊切除減壓，按照腫瘤表面蛛網(wǎng)膜界面分離，在分離界面上我們會(huì)使用棉片進(jìn)行保護(hù)。在處理腫瘤的后極時(shí)應(yīng)格外小心，因大腦前動(dòng)脈及其分支、前交通動(dòng)脈、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)均位于腫瘤后方，在處理過(guò)程中避免過(guò)分牽拉，以免血管破裂、出血。術(shù)中還應(yīng)觀察腫瘤表面血管是腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈還是過(guò)路穿支血管，因?yàn)檫@兩種血管的處理是完全不同的。一旦過(guò)路血管破裂出血，可采用明膠海綿+棉片壓迫止血，盡量避免直接電凝血管。

嗅溝腦膜瘤一般伴有瘤周水腫[6]，本組病例中瘤周水腫病例達(dá)66.7%，術(shù)中見(jiàn)腦組織飽滿顱壓高，起初我們一般通過(guò)甘露醇脫水、打開(kāi)側(cè)裂池釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓，但對(duì)于腫瘤過(guò)大、充滿腦池時(shí)腦脊液釋放受限，顱內(nèi)壓降低不明顯，這時(shí)過(guò)度的牽拉容易引起額葉的挫傷，本組病例中有1例因術(shù)后腦挫傷再次行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。目前，我們術(shù)前會(huì)行腰大池置管，在剪開(kāi)硬腦膜時(shí)通過(guò)腰大池引流釋放腦脊液，使得額葉松弛，為進(jìn)一步的操作提供了安全空間，取得滿意的效果。

腦脊液漏是嗅溝腦膜瘤術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，究其原因，一是術(shù)中額竇開(kāi)放，二是腫瘤侵蝕并將顱底破壞。對(duì)于額竇開(kāi)放，我們一般會(huì)在硬膜剪開(kāi)前行雙氧水、碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗，并刮除竇內(nèi)粘膜或?qū)⒄衬ね葡蝾~竇內(nèi)部，用骨蠟將額竇封閉，而且在關(guān)顱前會(huì)再次以骨蠟封閉；硬腦膜盡量水密縫合，從而避免腦脊液經(jīng)額竇漏出；對(duì)于被腫瘤侵蝕破壞的顱底，如果缺損面積不大（直徑小于3cm），我們一般會(huì)選擇帶蒂的骨膜瓣聯(lián)合生物膠或人工硬腦膜聯(lián)合生物膠進(jìn)行封堵[5]。本次研究中，額竇開(kāi)放6例，15例病例中腫瘤均不同程度侵蝕顱底，未見(jiàn)大面積缺損，予人工硬膜或帶蒂骨膜聯(lián)合生物膠修補(bǔ)，術(shù)后均未見(jiàn)明顯腦脊液漏。

從本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)額下入路是切除嗅溝腦膜瘤有效途徑，術(shù)前充分評(píng)估、術(shù)中耐心顯微操作、避免神經(jīng)血管損傷是手術(shù)成功的關(guān)鍵。