產程中的出入量管理

周紅梅

（重慶市婦幼保健院 重慶 401147）

臨床中一直提倡孕婦自然分娩，但在多種因素影響下，剖宮產率逐漸升高，并增加了無指征剖宮產率，為使無指征剖宮產率降低，中國婦幼保健協(xié)會促進自然分娩專業(yè)委員會研究并推廣了助產適宜技術。世界衛(wèi)生組織明確表示，降低剖宮產率的一個有效手段為在自然分娩過程中及時、科學的開展能量與液體補充工作，但常規(guī)靜脈補液建議不實施。關于產程中能量及液體的補充標準，學者的意見并不統(tǒng)一，本文對諸多學者的觀點做出綜述，旨在為臨床制定產程出入量管理措施提供參考。

1.出入量管理概述

人體物質的體液中，主要組成部分之一為液體，液體構成了人體的內環(huán)境，正常狀況下，液體處于恒定的動態(tài)平衡中，保證各項生活活動良好的開展。出入量的概念包含出量和入量兩個方面，出量是指從體內排出的所有液體，如大小便、出血、痰液等顯性失水，皮膚出汗、呼吸道呼出水分等非顯性失水，當溫度升高、體溫升高等異常情況出現(xiàn)時，會增加失水量，也就是出量；入量是指進入體內的所有液體，包含飲水、輸液、輸血及食物中含水量。出入量管理是指保持機體的出量與入量相對平衡。在醫(yī)學領域，出入量管理工作對治療具有一定的指導意義，通常腎臟疾病、大手術、心臟病等患者需密切的監(jiān)測出入量，以能全面的了解患者病情，制定科學的治療方案，提升治療效果。

2.產程中的出入量管理

孕婦從規(guī)律宮縮出現(xiàn)開始，進入產程，至娩出胎兒及胎盤后，產程結束。產程是一個漫長的過程，此過程中，孕婦會承受巨大的痛苦，加之需配合醫(yī)護人員用力，導致能量的過多的消耗，要及時的進行補充，保證分娩順利進行，因此，必須要在產程中開展出入量監(jiān)測工作，以科學合理的補充。

2.1 飲食管理

以往，國外給予產婦麻醉時，采用莨菪堿和嗎啡，以明顯降低陰道分娩期間的疼痛程度，而避免產婦出現(xiàn)誤吸，規(guī)定產程中產婦不可進食。隨著麻醉技術的發(fā)展，產程中禁食與實際情況逐漸的出現(xiàn)不相符的問題。世界衛(wèi)生組織建議，產婦如未伴有高危因素，不應干擾產婦產程中的飲食，而且孕婦不存在較大風險時，孕婦可以根據自己的喜好選擇食物。由于我國不斷的提高剖宮產率，對孕婦可根據自己喜好選擇事物的建議逐漸的不贊同，由于我國此種情況不符合世界衛(wèi)生組織的建議，還應根據實際情況做出相應的改善。有研究指出，孕婦分娩時，代謝需求與中等程度有氧運動代謝基本相同，因此，補充能量時，可選擇碳水化合物，使孕婦疲勞感得到有效緩解[1]。實際上，產程與能量消耗過程是相當?shù)?，理論上講，固體食物應該可以在產程中食用，但研究表明，產程中，孕婦食用的食物依據自身喜好選擇時，可能導致產程延長，提高剖宮產率，這可能與進入后血液集中于消化道，導致子宮血流減少，影響子宮收縮相關。因此，關于產程中的飲食，產婦可根據喜好選擇，但護理人員應告知飲食選擇的恰當與否以及不恰當時存在的影響。另外，產生進入活躍期后，飲食主要為流質或半流質食物。

2.2 飲水管理

世界衛(wèi)生組織指出，孕婦產程中，在不存在較大風險的情況下，應鼓勵其飲水，但需要選擇適當?shù)乃?。早期一項對照研究結果顯示，喝白水的孕婦血糖、酮體水平明顯低于喝運動飲料的孕婦，而喝運動飲料的孕婦并未發(fā)生明顯的體征異常。因此，產程中，可讓產婦飲用運動飲料，預防酮體水平降低事件的發(fā)生，同時，運動飲料不會增加孕婦胃的負擔，也不會出現(xiàn)副作用。另有研究表示，大量飲水后，血鈉會低于130mmol/L，引發(fā)低鈉血癥。一般，妊娠進入到晚期后，會增加血容量，約為35%，從而降低運毒耐受水負荷的能力，即使攝入的液體量為中等，也會造成低鈉血癥[2]。學者分析多種因素后發(fā)現(xiàn)，攝入液體量密切相關于低鈉血癥的發(fā)生率，但與硬膜外阻滯、縮宮素的應用并無關聯(lián)，低鈉血癥發(fā)生后，會影響子宮收縮，第二產程時間延長，增加剖宮產幾率，嚴重時，甚至危及產婦的生命[3]。所以，產婦進入產程后，要積極的預防低鈉血癥的發(fā)生，對出入量嚴格管理、準確記錄，包含口服液，適量的進水，即使產婦不存在高危因素，過量補液與靜脈輸液也不建議開展。

2.3 常規(guī)輸液管理

世界衛(wèi)生組織建議產程中不實施常規(guī)補液，而且臨床也認為，常規(guī)補液并不適合所有的產婦，即使產婦可以常規(guī)輸液，液體種類及量要以產婦的具體情況合理選擇。通常，靜脈輸注葡萄糖，或口服葡萄糖時，母嬰乳酸鹽水平會升高，極大的影響母嬰的酸堿平衡。研究指出[4]，靜脈滴注100g/h葡萄糖時，胎兒酸中毒的發(fā)生風險提高，若降低至9～30g/h，新生兒低血糖與代謝性酸中毒并不會發(fā)生。臨床輸液時，建議葡萄糖與生理鹽水交替使用，并嚴格控制滴注速度，約為200ml/h。

2.4 尿酮癥管理

產程中，大多數(shù)孕婦會出現(xiàn)尿酮癥，主要是因為分娩時增加身體消耗，減少口服液體的攝入量。孕婦發(fā)生尿酮癥后，糾正方法可采用靜脈輸液、口服液量增加的方式。通常，能量攝入不足為多數(shù)尿酮癥孕婦發(fā)生此癥狀的原因，因此，入量要及時的補充，但需要注意，對尿酮癥干預時，不可采用過度輸液的方法。

綜上所述，給予孕婦產產程出入量管理時，在高危因素不存情況下，飲水可隨意進行，以運動型飲料及果汁為主，選擇以消化類的食物，但進入產程活躍期后，主要食用流質食物，另外，對液體出入量嚴格的記錄與管理，保證能夠及時的、科學補充產婦流失的能量，避免子宮收縮受到影響，促進產程進展，順利分娩，降低剖宮產率。