體外沖擊波療法治療老年人足底筋膜炎的研究進展

馬丁瑩 余波 楊榮 繆蕓 呂曉 廉磊 廉磊 李躍紅

足底筋膜炎是以足跟疼痛為臨床特征的常見慢性疾病，是足跟部骨與軟組織的無菌性炎癥和退行性病變，好發(fā)于老年人，以50～60歲者居多，男性略多于女性。足底筋膜炎可因足跟內(nèi)高壓、脂肪墊老化、跟骨骨刺、足部炎癥、神經(jīng)根卡壓等因素誘發(fā)，發(fā)病率常隨年齡增加[1]，普通人群發(fā)病率約為11%～15%[2]。目前常用治療方法有物理因子治療、康復訓練、針灸中藥薰洗、肌肉能量技術(shù)、矯形鞋墊、手術(shù)治療等[3-7]。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治療骨與肌組織疾病歷史并不長，是一種新興的介于藥物和手術(shù)之間的非侵入性治療方法，無胃腸道不良反應和手術(shù)相關風險，較為安全。ESWT治療老年人足底筋膜炎具有無創(chuàng)、有效且患者易耐受等特點，筆者對其基礎與相關臨床應用進展綜述如下。

1 ESWT的物理性質(zhì)

體外沖擊波是一種脈沖聲波，具有短時性（聲波壓強峰值時間為 10ms）、高壓強（50～80MPa）、寬頻性、傳播能量不衰減[8]等特點。根據(jù)沖擊波波源產(chǎn)生的不同，體外沖擊波治療機分為壓電式、電磁波式、液電式和氣壓彈道式4種，前3種治療機均通過反射體將能量聚焦于治療部位進行治療[9]。氣壓彈道式?jīng)_擊波治療機則不需聚焦能量，通過探頭將能量以放射狀擴散的形式傳導至治療部位，適合治療慢性軟組織損傷性疾病[10]。

2 ESWT的治療原理

2.1 ESWT緩解疼痛的可能機制[11-13]ESWT通過對治療部位的過度刺激影響細胞膜通透性，讓突觸膜無法產(chǎn)生動作電位，喪失激發(fā)反應疼痛信號的能力；ESWT還可通過改變感受器周圍化學介質(zhì)抑制疼痛信息的產(chǎn)生與傳遞，并直接抑制神經(jīng)末梢細胞，改變感受器對疼痛的接受頻率，以緩解疼痛；ESWT作用于骨與肌組織后可引起P物質(zhì)的改變，P物質(zhì)是分布于細神經(jīng)纖維內(nèi)的一種神經(jīng)肽，它與痛覺傳遞有關，ESWT可使P物質(zhì)短時間內(nèi)釋放而降低其在神經(jīng)纖維內(nèi)的濃度，從而緩解疼痛。

2.2 ESWT松解組織粘連的可能機制[14]由于肌腱、筋膜、韌帶等軟組織與其所附著骨的聲阻抗不同，ESWT的機械壓力在上述組織中可產(chǎn)生不同的壓應力和拉應力。其中壓應力可增加組織細胞攝氧，引起細胞彈性變化；拉應力可松解組織，改善微循環(huán)。

2.3 ESWT促進局部組織愈合的可能機制[15]ESWT可重新啟動或刺激受累韌帶、肌腱及局部病變組織的愈合過程，改善血供，促進生長因子的合成及促使干細胞誘導生成正常的組織。

2.4 ESWT治療肌腱炎的作用機制 目前有多項針對ESWT治療肌腱炎的基礎研究。Rompe等[16]對ESWT治療兔子跟腱的劑量和效果做了說明，并建議在跟腱區(qū)的ESWT能量密度不應超過0.28mJ/mm2，因為研究顯示高能量沖擊波雖會明顯促進毛細血管的形成，但也同時會在跟腱組織中促發(fā)更多生理反應，且存在潛在的風險。Wang等[17]在ESWT治療狗的跟腱試驗中，指出ESWT可促使跟腱和骨的連接處產(chǎn)生新的毛細血管。ESWT能促進血管新生并釋放內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、增殖細胞核抗原（PCNA）等增殖因子，實驗表明eNOS和VEGF的含量在第1周開始提高并能持續(xù)8周，到12周后才下降至基準數(shù)值；PCNA和新生血管的增加也開始于第1周，并會持續(xù)12周甚至更長[18]。

3 ESWT治療老年人足底筋膜炎的臨床應用

3.1 參數(shù)設置 Rompe等[19]根據(jù)沖擊波中心點能量密度的不同，將其分為低能量（＜0.08mJ/mm2）、中能量（0.08～0.28mJ/mm2）和高能量（＞0.28～0.6mJ/mm2）。Loew等[20]將低于 0.12mJ/mm2定為低能量，0.2～0.4mJ/mm2定為高能量。Seil等[21]則將0.04～0.12mJ/mm2定為低能量，＞0.12mJ/mm2定為高能量。因此能量高低的具體界定目前仍無嚴格定論。文獻中所提及治療足底筋膜炎，通常將沖擊波的焦點定于痛點部位進行治療，能量設定區(qū)間為0.2～0.6mJ/mm2，沖擊波脈沖數(shù)1 000～3 200次不等，治療1～3次，間隔時間一般為1周[22]。

3.2 臨床效果 目前多數(shù)研究沒有就患者年齡段進行更進一步的分層研究，但其治療人群基本都涵蓋了老年人群（＞60歲），總體而言ESWT治療老年人足底筋膜炎是有效、安全的。Lou等[23]報道ESWT改善足底筋膜炎的有效率從34%到88%不等。李興軼等[24]使用ESWT治療38例老年跟痛癥患者（年齡60～72歲），治療1、3、6個月后有效率分別為62%、73%和86%。Rompe等[25]研究顯示使用ESWT治療30例足底筋膜炎患者（病史≥1年），1 000 個脈沖（0.06mJ/mm2）/次，1 次/周，療程為 3 周，患者疼痛明顯緩解、足踝部功能明顯改善。Ogden等[26]使用ESWT治療320例足底筋膜炎患者（病程6個月～18年），治療3個月后ESWT組的有效率較對照組高出56%。Wang等[27]使用ESWT治療79例足底筋膜炎患者，在為期1年的隨訪中，75.3%的患者無明顯足跟部不適等主訴，18.8%的患者得到較大程度的緩解，5.9%的患者部分癥狀緩解，而復發(fā)率僅為5%。

有多項針對足底筋膜炎的臨床研究比較了ESWT與手術(shù)治療、物理療法和藥物注射治療等方法的療效差異：足底筋膜切開術(shù)、射頻毀損等手術(shù)治療和ESWT效果相似，但ESWT可規(guī)避包括手術(shù)疼痛在內(nèi)的手術(shù)風險[28-29]；諸如激光、超聲波等物理療法治療效果雖然與ESWT相當，甚至好于ESWT，但其存在耗時及治療不便等缺點[30-31]；皮質(zhì)類固醇等藥物注射短期效果可能好于ESWT，但長期療效不如ESWT[32-33]。整體而言，相較以上各類方法，ESWT操作更簡便，較少發(fā)生嚴重并發(fā)癥，治療后不需要制動即可早期恢復活動，長期效果較佳，漸被認為是治療足底筋膜炎的一線方法[28,34-36]。

但也有部分研究提示，ESWT在臨床療效方面仍有進一步研究的需要。Wheeler等[37]選取35例慢性足底筋膜炎患者進行ESWT治療，患者雖然疼痛得到改善，但在總體健康指標、焦慮抑郁評分及活動水平方面并沒有顯著改善，即使用ESWT可改善患者局部疼痛癥狀，然而對整體健康的益處尚存在不確定性。Sun等[38]在2017年完成的一項薈萃分析中納入9項研究，共涵蓋935例足底筋膜炎患者，研究結(jié)果顯示聚焦沖擊波可顯著緩解疼痛，但還不能得出放散狀ESWT有效性的確定結(jié)論，仍需要額外的試驗來驗證。Speed等[39]進行的一項隨機雙盲對照試驗顯示，中等劑量ESWT對于治療足底筋膜炎無顯著效果。以上療效證據(jù)不足，可能與患者的選擇、療程長短、使用設備、能量水平及評估指標等相關[23,26,37-39]。

3.3 其他 一些臨床試驗對ESWT治療足底筋膜炎是否需要使用麻醉進行了探討，結(jié)果顯示當使用麻醉劑時會影響ESWT的療效[23,40]，所以絕大多數(shù)患者在ESWT治療時不需使用局部麻醉。在并發(fā)癥方面，ESWT治療足底筋膜炎的并發(fā)癥發(fā)生率較低且癥狀輕微，如會引起局部發(fā)紅、瘀斑或輕度血腫，部分患者可誘發(fā)偏頭痛等，這些并發(fā)癥可得到很好的控制和自行恢復[23,26,38,40]。

4 總結(jié)及展望

ESWT已成為骨科、運動醫(yī)學科及康復醫(yī)學科等學科治療慢性疼痛性疾病的重要手段，更適合治療腱性組織損傷的疾病。該技術(shù)操作便捷、治療時間短、無創(chuàng)且安全有效。雖因現(xiàn)有文獻設計所限，僅有少量文獻就老年人足底筋膜炎進行分層研究，但從其治療常規(guī)涵蓋群體、操作優(yōu)點而言，老年人較易接納，值得在臨床上推廣應用。目前，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準ESWT用于老年人跟痛癥和其他老年骨科疾患，其應用也將得到長足發(fā)展[10]。后續(xù)臨床醫(yī)師也可針對ESWT的操作方法及各項參數(shù)設置等進行多水平、多因素分析，加大其在老年醫(yī)學應用的循證級別，從而取得更廣泛的應用者共識。

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