甲狀旁腺疾病術(shù)前定位方法的比較與進展

張峻嘉，邊學海 綜述,孫 輝 審校

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科，吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學重點實驗室，吉林 長春130033)

術(shù)前對病變的甲狀旁腺定位曾是外科的難點，主要是由于甲狀旁腺特殊的解剖結(jié)構(gòu)，以及功能的不確定性。術(shù)前甲狀旁腺的精準定位對病變甲狀旁腺的完整切除具有重要意義，是提高該類疾病治愈率的關鍵所在。因此本文將探討甲狀旁腺術(shù)前定位方法的研究進展。

1 術(shù)前影像學定位方法

病變甲狀旁腺術(shù)前定位主要以影像學方法為主，包括超聲(US)、CT、核磁共振(MRI)、SPECT/CT、核素顯像等。

1.1 超聲

US以其無創(chuàng)、經(jīng)濟、快捷、可重復性強的優(yōu)點，成為甲狀旁腺定位的首選檢查方法之一[1]。US探查甲狀旁腺的歷史可以追溯至1978年， Sample等利用二維超聲對甲狀旁腺進行檢測。隨著高頻探頭等設備出現(xiàn)，US已可以將最小直徑 5 mm的甲狀旁腺病變的形態(tài)、大小、內(nèi)部改變及血液供應的情況清楚顯示出來[2]。據(jù)報道[1]，US對診斷甲狀旁腺病變的敏感性為55.3%， 特異性為96.2%， 準確性為81.8%。US對正常甲狀旁腺的定位價值存在一定爭議，因大部分正常甲狀旁腺的體積約為(5-7)mm×(3-4)mm×(1-2)mm，低于US的有效分辨率，難以在US上顯影。而對于體積稍大可以在US上顯影的正常甲狀旁腺，其聲像圖存在多種表現(xiàn)，或認為其表現(xiàn)為低回聲小結(jié)節(jié)，或認為其表現(xiàn)為中等強回聲小結(jié)節(jié)，甚至有學者表示正常甲狀旁腺不會在聲像圖上顯影。正常甲狀旁腺的聲像圖具體如何定義，尚需進一步驗證。US對病變甲狀旁腺的定位更加有意義，對原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，其病變往往單發(fā)，聲像圖表現(xiàn)為邊界清晰，橢圓形或條形低回聲腫塊，可能伴鈣化及液化，體積較大的甲狀旁腺增生、腺瘤和腺癌血流常較豐富，部分病變甚至形成類似甲狀腺功能亢進時的“火海征”，而較小的甲狀旁腺病變，因供血血管纖細、血流速度慢，常變現(xiàn)為無血流信號。對于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，一般表現(xiàn)為多發(fā)病灶，規(guī)則橢圓形或不規(guī)則分葉狀的低、混合回聲結(jié)節(jié)。甲狀旁腺癌的發(fā)病率較低，其聲像圖表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均的低回聲，縱橫比≥1?？砂殁}化或囊性變，常侵犯周圍組織，表現(xiàn)為包膜增厚、粗糙或與周圍組織分界不清，血流信號紊亂，與普通惡性腫瘤的超聲征象特點一致[3]。

US在定位甲狀旁腺上存在一定的局限性：①US定位屬于形態(tài)學檢查，很大程度上受檢查者經(jīng)驗的影響；②由于US分辨率的限制，直徑<5 mm的甲狀旁腺US容易漏診，而巨大甲狀旁腺腺瘤則易診斷為甲狀腺占位，誤診率較高；③US對異位甲狀腺的定位也存在困難，很難將異位于甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺與甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別，對異位于縱隔內(nèi)的腺體更無法顯示，應用US檢測甲狀旁腺尚存在許多難點和挑戰(zhàn)。需結(jié)合其他影像學檢查方法才能定位。

1.2 CT

正常甲狀旁腺體積較小，CT平掃在密度上與甲狀腺、淋巴結(jié)、血管等無法區(qū)分 ，很難顯示；若CT圖像存在甲狀旁腺影，往往提示甲狀旁腺存在異常，病灶較大者可能出現(xiàn)壞死、鈣化。文獻報道CT診斷甲狀旁腺腺瘤的靈敏度在 50-80%[4]。CT適用于：US和核素掃描無陽性發(fā)現(xiàn)者；核素掃描提示異位病變而US無陽性發(fā)現(xiàn)；多腺體病變；既往頸部手術(shù)史的患者。甲狀旁腺腺瘤CT平掃一般呈與周圍組織密度接近的均勻軟組織密度影，當內(nèi)部出現(xiàn)低密度灶時，提示腺瘤內(nèi)發(fā)生囊變、壞死。應用造影劑強化可使病變甲狀旁腺顯示更清楚，囊變者體現(xiàn)為不均勻的強化。CT掃描對異位甲狀旁腺診斷具有較高靈敏度[5]。原發(fā)性甲旁亢患者的甲狀旁腺CT定位檢查，應從下頜角到氣管分叉處做5 mm連續(xù)斷層掃描，否則易遺漏異位病灶而造成假陰性結(jié)果。CT檢查成像速度快，患者耐受性好，又可以反復觀察，分辨率高，檢查區(qū)域覆蓋廣，避免異位病灶的遺漏。同時可以清晰顯示甲狀旁腺與毗鄰組織的解剖學關系，方便外科醫(yī)生在手術(shù)方式上的選擇。CT檢查對椎體等骨質(zhì)改變具有很強診斷作用，這對甲狀旁腺功能亢進的患者具有重要意義，可以提示疾病進展程度，這一點是其他檢查所不具備的。

CT術(shù)前定位甲狀旁腺的局限性在于位于甲狀腺背側(cè)的甲狀腺結(jié)節(jié)、VI區(qū)淋巴結(jié)及神經(jīng)源性腫瘤等易被誤認為是甲狀旁腺病變從而造成檢查的假陽性結(jié)果。由于CT掃描層厚的限制，一般難以發(fā)現(xiàn)直徑<1 cm的病變。采用CT平掃加增強的方式術(shù)前檢查甲狀旁腺效果更佳，但造影劑可能會對慢性腎衰竭合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)的患者造成中毒。另外CT檢查的費用較昂貴，其靈敏度及特異性并不高，一般不作為甲狀旁腺常規(guī)的定位檢查。對首次手術(shù)失敗或懷疑縱膈內(nèi)甲狀旁腺瘤者，CT可為首選。

1.3 MRI

MRI的優(yōu)勢在于能確切顯示病變與周圍結(jié)構(gòu)在三維空間中的關系，為制定手術(shù)計劃提供詳細的解剖學信息[6]。MRI主要適用于：術(shù)前US、核素掃描、CT定位未見明顯異?；蛐g(shù)前定位不一致的患者；初次術(shù)后仍有甲狀旁腺功能亢進或復發(fā)的患者。與正常甲狀腺組織相比，甲狀旁腺在 T1WI(T1 weighted imaging)上解剖分辨率好，在周圍脂肪高信號的襯托下，表現(xiàn)為等或稍低信號的甲狀旁腺十分明顯，對分辨甲狀旁腺病灶和甲狀腺病灶十分有益，同時也可將多發(fā)密集病灶區(qū)分開來，避免病灶的遺漏。T2WI (T2 weighted imaging)壓脂序列上甲狀旁腺則表現(xiàn)為高或高低混雜回聲信號，與周圍組織對比明顯，易于發(fā)現(xiàn)病灶。對于SHPT患者腎功能較差，常無法耐受CT造影劑，MRI具有流空效應，可以在不使用造影劑的條件下，清晰分辨病變和血管，同時對異位的甲狀旁腺也有很高的診斷價值。在行MRI檢查時需要注意，被檢查者需要配合控制喉部動作，避免造成偽影。同時操作者注意調(diào)整相位編碼方向，避免頸部血管搏動偽影，提高MRI檢查的診斷效能。

MRI費用較高且費時，一般不推薦為甲狀旁腺術(shù)前定位的常規(guī)方法，需結(jié)合其他影像學方法揚長避短，增加其定位的準確性。對于多發(fā)的甲狀旁腺病變，如SHPT患者，MRI可作為定位診斷的選擇[7]。有條件的情況下，推薦核素掃描后行局部MRI檢查，為手術(shù)方案的制定提供完備的病灶定位信息。

1.4 核素掃描與SPECT/CT

核素掃描是功能性檢查與影像學相結(jié)合的檢查方法，99mTc-MIBI作為甲狀旁腺顯像最常用的核素示蹤劑之一，文獻報道99mTc-MIBI雙時相法診斷甲狀旁腺病變的敏感性為96.4%[8]，作為甲狀旁腺疾病術(shù)前定位的首選。99mTc-MIBI是一種親脂性陽離子，其攝取機制與血流和線粒體有關，其易通過被動擴散由細胞膜進入胞內(nèi)，并在線粒體內(nèi)高度濃聚。病灶對99mTc-MIBI的攝取取決于病灶的體積、功能狀態(tài)和病理影響，甲狀旁腺細胞在增殖期細胞內(nèi)含有豐富的線粒體，此時甲狀旁腺細胞代謝率高，血供豐富，99mTc-MIBI在胞內(nèi)濃聚明顯增加[9]?？哼M的甲狀旁腺病灶無論在機體何處 ，均可完成對99mTc-MIBI顯像劑的攝取，所以其不受解剖位置的影響，可以清晰顯示出病灶所在部位 ，有利于發(fā)現(xiàn)異位甲旁腺瘤， 更能指導手術(shù)方案的選擇[10]。

MIBI核素掃描也存在一定的漏診與誤診率，分析原因如下：①并發(fā)其他甲狀腺疾病。同時伴有甲狀腺功能亢進或甲狀腺腫瘤 ，甲狀腺組織對MIBI 攝取增加，可能表現(xiàn)為假陽性[11]。甲狀腺腺瘤可能存在攝取99mTc-MIBI后洗脫延遲的現(xiàn)象，導致延遲相采集圖像放射性殘留而致誤診。②甲狀旁腺病灶直徑<1 cm，血甲狀旁腺素(PTH)增高不明顯，其甲狀旁腺細胞內(nèi)線粒體數(shù)目與正常甲狀旁腺類似，核素檢查很難顯影。③甲狀旁腺腺瘤的細胞成分和基因表達差異。有學者提出[12]，當甲狀旁腺腺瘤主要由主細胞組成時，MIBI結(jié)果多為陰性；當嗜酸細胞占優(yōu)勢時，MIBI 多為陽性顯像。當甲狀旁腺腺瘤表達P-糖蛋白或多藥耐藥相關蛋白( MRP)， 促使99mTc-MIBI無法滯留[13]，則表現(xiàn)為陰性結(jié)果。④甲狀旁腺腺瘤的病理改變。當甲狀旁腺腺瘤病灶有囊變、出血、壞死、纖維化等病理改變時，對99mTc-MIBI攝取會減少。MIBI核素顯像對SHPT患者病灶探測能力高，隨PTH升高，陽性病灶數(shù)顯像增多，可用于擬手術(shù)SHPT患者的術(shù)前定位。

雖然99mTc-旁腺雙時相顯像有較高的特異性和準確性，但在解剖定位上存在一定局限性。而SPECT/CT結(jié)合核素檢查和CT平掃兩種檢查，同時獲取協(xié)同與互補的功能和解剖圖像。實現(xiàn)多模態(tài)影像技術(shù)融合，有效解決了單一核素成像定位不清的缺點，同時為 CT 提供了組織功能信息。適用于：對臨床表現(xiàn)典型而平面顯像未發(fā)現(xiàn)明顯異常時，平面顯像或其他影像學檢查提示多發(fā)甲狀旁腺病變者；懷疑存在異位甲狀旁腺者，第一次手術(shù)失敗或疾病復發(fā)的患者。建議行SPECT/CT檢查，可有效提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后甲旁亢持續(xù)和復發(fā)性SHPT的發(fā)生率。SPECT/CT 的圖像融合，能夠大大增加對甲狀旁腺的診斷效能。

2 與功能性質(zhì)相關的術(shù)前定位方法

2.1 細針穿刺活檢術(shù)(FNA)及穿刺洗脫液PTH測定

甲狀旁腺功能亢進需要積極的外科性干預，這已是臨床共識。甲狀旁腺切除術(shù)可以迅速降低機體全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平、迅速緩解骨痛、皮膚瘙癢等癥狀[14]。但是甲狀旁腺腺瘤或增生結(jié)節(jié)與甲狀腺結(jié)節(jié)、頸部淋巴結(jié)病灶具有一定的相似性，中高頻超聲檢查引導下的穿刺活檢作為一種有效的鑒別手段越來越受到重視[15]。Stephen等[16]對54例患者的57個可疑病灶進行FNA，發(fā)現(xiàn)其敏感度達100%。對穿刺洗脫液PTH檢測有助于確定病灶是否來源于甲狀旁腺，特別是當FNA抽取細胞量不足難以診斷時，該檢查起重要作用。不過細胞學檢查無法鑒別甲狀旁腺增生和腺瘤；懷疑為惡性病灶時，不建議行FNA，穿刺可能導致組織退行性變，腫瘤或甲狀旁腺細胞種植的風險。

2.2 選擇性或高選擇性靜脈采血(SVS)檢測PTH

SVS檢測PTH作為一種有創(chuàng)的甲狀旁腺定位手段，主要利用功能亢進的甲狀旁腺分泌過多PTH入血，通過對主要靜脈( 如甲狀腺上、中、下靜脈，胸腺靜脈、椎靜脈)進行選擇性采血比對PTH濃度的差異，同時采集外周血作對照，升高 1.5-2倍則有意義。根據(jù)產(chǎn)生有意義PTH濃度的靜脈的走行來實現(xiàn)對病變甲狀旁腺的大致定位。

綜上對非侵入性影像學的檢查不能明確定位的亢進病灶，SVS測定來輔助影像學檢查是十分有必要的[17]。

3 小結(jié)與展望

雖然甲狀旁腺疾病術(shù)前定位方法層出不窮，但由于甲狀旁腺病理生理學特性，目前仍缺乏唯一有效的定位方法。臨床上常用的方法各有利弊，99mTc-MIBI雙時相核素掃描為甲狀旁腺疾病目前術(shù)前定位首選，進一步精準定位需結(jié)合US、CT、MRI及與功能性質(zhì)相關檢查手段。未來我們還需繼續(xù)不斷探索新的準確定位甲狀旁腺方法，為患者提供個體化的術(shù)前定位組合方法，提高手術(shù)成功率及減少術(shù)后復發(fā)，努力使甲狀旁腺外科向精準化方向發(fā)展。