1例直腸癌術(shù)后造口壞死、腸瘺、慢性難愈性傷口的護(hù)理體會(huì)

胥丹

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南省腫瘤醫(yī)院 云南 昆明650118）

隨著結(jié)直腸腫瘤發(fā)病率的逐年增加造口人群數(shù)量也在隨之增多 由于各種疾病原因或護(hù)理干預(yù)措施不力腸造口病人極易出現(xiàn)并發(fā)癥在各類造口并發(fā)癥中腸造口缺血壞死是造口術(shù)后最為嚴(yán)重的早期并發(fā)癥一般常發(fā)生在術(shù)后24h～48h內(nèi)。[1]若能得到及時(shí)適當(dāng)?shù)奶幚?絕大多數(shù)能夠恢復(fù)。嚴(yán)重的造口壞死,如造口粘膜全部呈黑色者,需立即行造口重建手術(shù)[2]。腸瘺是胃腸外科常見疾病其病理生理改變較復(fù)雜通常涉及到感染營(yíng)養(yǎng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)和器官功能障礙等多方面的問題具有臨床表現(xiàn)多樣化并發(fā)癥嚴(yán)重治療處理困難住院時(shí)間較長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用昂貴恐懼心理嚴(yán)重等特點(diǎn)。慢性傷口是指各種原因所致的皮膚組織受損愈合時(shí)間2周的傷口[3]。國(guó)已逐漸進(jìn)入人口老齡化社會(huì)各類慢性疾病的發(fā)病率逐漸上升[4]，于生理功能減退基礎(chǔ)疾病較多老年患者已成為慢性傷口的高發(fā)人群[5]。

1.臨床資料

患者,男,73歲,因直腸管狀腺癌于2017年7月31接受了hartman術(shù),手術(shù)室史：二尖瓣置換術(shù)十三年，服用“華法林”。疾病史：高血壓10年，最高血壓180/100mmHg，服用厄貝沙坦控制血壓。糖尿病5年，未規(guī)律服藥。自測(cè)血糖最高10mmol/l。腦梗四年，無(wú)肢體活動(dòng)障礙。術(shù)后第6天查房時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸造口黏膜50%缺血壞死,探查腸腔內(nèi)呈暗紫色。術(shù)后因血壓血糖及各項(xiàng)生命指標(biāo)值不穩(wěn)定，在重癥監(jiān)護(hù)室治療，8月12日由ICU出院，出院后因傷口不愈合，在門診治療。8月21日傷口正中有出現(xiàn)突破皮膚一小腸瘺口，瘺口上下均有竇道形成。

2.護(hù)理對(duì)策

2.1 評(píng)估

2.1.1 造口8月23日患者入院行造口評(píng)估：生理鹽水清洗造口后評(píng)估造口。該造口為乙狀結(jié)腸單腔造口,直徑1cm,造口內(nèi)陷、粘膜灰暗，造口周圍皮膚有疤痕攣縮，使用小手電筒加透明試管探查造口發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)呈暗紫色 。有少許稀便排出，有排氣。

2.1.2 瘺口及未愈合傷口 腹壁切口正中有一3cm*2cm大小，小腸瘺口，粘膜紅潤(rùn)，有糞便及氣體排出。瘺口上下均有未完全愈合的原切口，形成的竇道，上下竇道均有糞便流出。腹部皮膚大面積糞水性皮炎。糞水性皮炎的術(shù)后發(fā)生率高達(dá)26.99%，主要病發(fā)原理術(shù)后皮膚敏感，而糞水反復(fù)刺激會(huì)引起患處周圍皮膚的感染，甚至造成糜爛[6]。患者主訴疼痛明顯。

2.1.3 各項(xiàng)生命指標(biāo) 血壓波動(dòng)在150～160/88～94mmHg之間，血糖8.5～15.2mmol/l之間，白蛋白30g/l，血紅蛋白101g/l，紅細(xì)胞4.6*1012/l，白細(xì)胞10.54*109/l，中性細(xì)胞比率79%，血小板169*109/l。

2.2 護(hù)理對(duì)策

2.2.1 造口護(hù)理 針對(duì)患者原結(jié)腸造口有內(nèi)陷，疤痕攣縮情況，考慮該造口有完全閉合可能，告知主管醫(yī)生。醫(yī)生在評(píng)估患者小腸瘺口情況后，囑繼續(xù)觀察變化。故造口使用一件式透明造口袋，繼續(xù)觀察造口變化。3天后造口直徑由入院時(shí)的1cm，縮小到0.5cm，未給特殊處理。9天后造口完全閉合。腹部大面積糞水性皮炎，給予生理鹽水清洗后，涂撒造口護(hù)膚粉及液體敷料，保護(hù)皮膚、促進(jìn)破潰的皮膚愈合。

考慮到患者出院后的延續(xù)護(hù)理，在院期間責(zé)任護(hù)士，要督促、鼓勵(lì)患者家屬，參與到造口護(hù)理中。在院期間由護(hù)士示范2次造口護(hù)理，然后在護(hù)士的指導(dǎo)下，家屬更換造口袋，最后家屬要能夠獨(dú)立的完成造口袋的更換。

2.2.2 小腸瘺口及未愈合傷口的護(hù)理 小腸瘺口依然形成，且突破皮膚，有排便排氣，可以替代將要完全閉合的原結(jié)腸造口。故將其保留，因其開口平齊于皮膚，糞便容易腐蝕皮膚，故采用二件式造口袋加造口專用腰帶，且使用凸面底盤，在底盤在使用防漏貼環(huán)加固，減少滲漏機(jī)會(huì)。未愈合的傷口形成了竇道，上約2cm長(zhǎng)，下竇道長(zhǎng)約6cm，有糞便從小腸瘺口周圍通過竇道持續(xù)流出，患者主訴疼痛明顯。為加速傷口的愈合，在上下處用吸痰管接中心負(fù)壓吸引，負(fù)壓-125～450mmHg。目的是減少竇道內(nèi)的糞便聚集，促進(jìn)傷口愈合。在吸痰管外用防漏膏包裹，并使用透明敷料覆蓋。

2.2.3 心理護(hù)理 患者基礎(chǔ)病較多、年齡大、病程長(zhǎng)，又因糞水性皮炎疼痛明顯。入院時(shí)，患者心情沮喪，不敢進(jìn)食，消瘦明顯，整日臥床不敢下床活動(dòng)。護(hù)士評(píng)估給予心理護(hù)理。

2.2.3.1 建立良好的醫(yī)患關(guān)系 尊重、關(guān)心和同情患者，與直腸癌結(jié)腸造口患者多進(jìn)行溝通，了解直腸癌結(jié)腸造口人的想法及對(duì)疾病的心理狀態(tài)，給患者介紹直腸癌結(jié)腸造口的相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者的心理問題進(jìn)行引導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士與患者多聊天，從聊天中了解患者有哪些方面的顧慮。

2.2.3.2 醫(yī)生用患者能夠接受理解的語(yǔ)言，與患者交流，并落實(shí)整改措施。為患者提供力所能及的幫助，改善患者的生活積極處理導(dǎo)致患者疼痛的誘因，在患者疼痛減輕后鼓勵(lì)患者增加進(jìn)食。

2.2.4 飲食護(hù)理 由于患者之前不敢進(jìn)食，血生化指標(biāo)顯示營(yíng)養(yǎng)水平低下，在對(duì)癥治療護(hù)理的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，增強(qiáng)蛋白、維生素、能量的攝入。每天可進(jìn)食蒸蛋一個(gè)，魚肉200g，軟米飯200g水果如橙子、香蕉、柚子50g。少量多餐分次進(jìn)食?？刂扑?jǐn)z入過多，使大便成糊狀，減少滲漏機(jī)會(huì)。

2.2.5 其他護(hù)理措施 根據(jù)血生化指標(biāo)、血細(xì)胞分析結(jié)果給予腸外營(yíng)養(yǎng)、抗生素對(duì)癥處理，觀察用藥后反應(yīng)?；颊哂懈哐獕?、糖尿病史，請(qǐng)會(huì)診后督促患者服藥，每天監(jiān)測(cè)血壓三次、血糖5次。將數(shù)據(jù)及時(shí)通知醫(yī)生。在負(fù)壓吸引的頭3天鼓勵(lì)患者可以在床上翻身，抬腿等活動(dòng)，加強(qiáng)肌肉的強(qiáng)度。之后根據(jù)竇道流出糞便的多少?zèng)Q定是否可以間斷吸引，方便患者下床活動(dòng)。

3.討論

該患者年齡大、基礎(chǔ)病較多，手術(shù)后發(fā)生造口壞死、傷口未愈合、腸瘺。雖然造口完全壞死是要進(jìn)行手術(shù)重建的，但是幸運(yùn)的是，小腸瘺口又恰好代替了原造口，避免的再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和痛苦?；颊甙l(fā)生小腸瘺后入院，，護(hù)理人員及時(shí)評(píng)估造口、傷口、瘺口情況，采取的正確的護(hù)理措施，由于糞水性皮炎造成的皮膚破潰、疼痛，在得到有效的處理后，3天完全愈合，患者疼痛緩解，患者心情焦慮減輕，積極配合治療。小腸瘺口最初開口較平齊于皮膚，容易發(fā)生滲漏，在使用凸面底盤和防漏貼環(huán)后，有效的管理好糞便，造口底盤的滲漏從最初的每天2～3次，減少到3～4天一次，瘺口最終完美的形成了造口，并高于皮膚1.9cm。竇道處用吸痰管連接負(fù)壓吸引后，上口5天后愈合，下口在8天后竇道明顯縮小，停止吸引，無(wú)大便流出。15天時(shí)下竇道愈合。在加強(qiáng)了一周的功能鍛煉后，患者出院，歷時(shí)21天。首先按時(shí)服用高血壓、糖尿病的藥物，控制好血壓、血糖。其次出院后需要做好出院宣教，讓患者及家屬加入到科室的微信平臺(tái)，通過平臺(tái)能及時(shí)了解到造口護(hù)理相關(guān)方面知識(shí)，并能得到護(hù)理人員的疑難解答，使患者及家屬在院外心理上也有足夠的安全感。

【參考文獻(xiàn)】

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