腦膜癌病1例報道

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腦膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC)是指惡性腫瘤彌漫性或多灶性軟腦膜播散或浸潤，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤的一種特殊分布類型，是惡性腫瘤致死的重要原因之一。該病起病隱匿，臨床癥狀復雜多變，頭顱CT及磁共振成像(MRI)平掃難以發(fā)現(xiàn)異常，早期誤診率較高?，F(xiàn)報道我科近期收治的1例腦膜癌病，并結(jié)合文獻進行討論，旨在提高對本病的認識。

1 資 料

病人，男，14 歲，主因“頭痛伴惡心、嘔吐3個月”于2017年2月9日入院。病人3個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，伴惡心、嘔吐，無發(fā)熱及精神異常，無食欲下降及乏力癥狀，于外院查頭顱CT未見明顯異常，診斷為神經(jīng)性頭痛，予中藥湯劑治療(具體不詳)后頭痛癥狀稍有緩解。2017年1月24日病人因感冒后頭痛再次發(fā)作，伴惡心嘔吐，無發(fā)熱等其他不適，外院查頭顱MRI示：橋腦內(nèi)片狀異常信號影、雙側(cè)大腦半球及小腦半球軟腦膜廣泛強化，考慮占位性病變，不排除感染性病變可能。腰椎穿刺結(jié)果顯示腦脊液壓力升高，具體值及其他腦脊液結(jié)果不詳。診斷為病毒性腦膜炎，對癥治療未見明顯緩解，后轉(zhuǎn)入我院。病人無特殊既往史及家族史。入院查體： 體溫36.4℃，脈搏84次/min，呼吸19次/min，血壓120/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識清，步入病房，查體見頭面及四肢散在小型黑色素痣，后背、左肩周、左下胸腹部見片狀巨大黑色素痣，表面長有稀疏細黑毛，無破潰及溢液。心肺腹查體未見異常。?？撇轶w：意識清，雙側(cè)眼瞼無下垂，眼球運動未見異常；頸強直，有抵抗感，克氏征(+)，布魯津斯基征(+)；余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。輔助檢查結(jié)果：腰椎穿刺檢查示腦脊液壓力>310 mmH2O[正常值為80 mmH2O～180 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)]，無色透明，細胞計數(shù)正常；腦脊液生化：氯化物20.8 mmol/L(正常值為120 mmol/L～130 mmol/L)，葡萄糖0.34 mmol/L(正常值為2.5 mmol/L～4.5 mmol/L)，蛋白402 g/L(正常值為200 g/L～400 g/L)；腦脊液涂片找抗酸桿菌(-)，隱球菌(-)，腦脊液細菌培養(yǎng)(-)；腦脊液細胞學涂片中發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。頭顱MRI增強掃描：雙側(cè)腦膜條片狀強化影，橋腦內(nèi)斑點狀異常強化信號。腫瘤標志物：CA72-4 13.48 U/mL(正常值為0 U/mL～6.9 U/mL)。血常規(guī)、生化、凝血、免疫等指標值均在正常范圍內(nèi)。入院后病人出現(xiàn)左胸疼痛，行胸部CT示：雙肺支氣管血管略增多，心電圖、心臟彩超、腹部B超均未見異常。病人全身可見多處黑色素痣，結(jié)合病人頭痛、惡心等癥狀及輔助檢查結(jié)果，最初考慮為黑色素瘤性腦膜癌病，行PET-CT全身掃描后未見腫瘤灶，最終診斷為原發(fā)性腦膜癌病，予甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓治療及解毒祛濕類中藥湯劑口服治療，病人頭痛、惡心等癥狀好轉(zhuǎn)后出院，后隨訪病人堅持口服中藥治療(具體不詳)，目前病情控制較為平穩(wěn)，偶有頭痛發(fā)作，未再出現(xiàn)其他不適癥狀。

2 討 論

2.1 流行病學特點 MC于1870年由 Eberth 首先報道，從肺癌的尸檢病例中發(fā)現(xiàn)軟腦膜為癌細胞侵犯[1]。腦膜癌病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性MC極為少見，國內(nèi)外臨床報道罕見；后者在西方國家患病率為3%～15%，其中多來自于乳腺癌、肺癌、黑色素瘤，而在國內(nèi)以肺癌多見，其次為胃癌、乳腺癌[2]。腫瘤在腦部的轉(zhuǎn)移規(guī)律與腦血流量相關，約80%的腦轉(zhuǎn)移病灶位于大腦半球，15%發(fā)生于小腦，5%在腦干部位轉(zhuǎn)移[3]。MC臨床好發(fā)于中老年人，而本例病人發(fā)病年齡較小，為14歲。既往有文獻報道4例黑色素瘤腦膜癌病人，平均年齡為16歲，均因突發(fā)進展性頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀1周～2周分別在當?shù)蒯t(yī)院住院治療，發(fā)病前均無發(fā)熱史，除出生后即有軀干和(或)四肢皮膚多處散在的點、片狀黑痣，近年來有逐漸擴大、增多、增黑趨勢外，既往體健[4]。本例病人臨床表現(xiàn)與該報道相似，但未出現(xiàn)周身黑痣增多趨勢及不適癥狀，經(jīng)PET-CT掃描后未見腫瘤灶，排除黑色素瘤引起的腦膜癌病可能，但臨床見到青少年伴多發(fā)先天黑色素痣并表現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀者，應需警惕黑色素瘤腦膜癌病的可能。

2.2 臨床表現(xiàn) MC癥狀復雜多變，主要有四大臨床表現(xiàn)：①以顱內(nèi)壓增高為主的全腦癥狀，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐，可伴有抽搐和意識障礙；②顱神經(jīng)和脊神經(jīng)癥狀，研究表明顱神經(jīng)以視神經(jīng)、展神經(jīng)受累多見，其次為動眼神經(jīng)、面神經(jīng)及前庭蝸神經(jīng)等，可出現(xiàn)視力喪失、眼肌麻痹、聽力和前庭功能障礙等癥狀[5]；脊神經(jīng)受累時多表現(xiàn)為腰骶部疼痛，可向雙下肢放射，常伴有肢體感覺異常，下肢遲緩性癱瘓、腱反射減弱或消失；③腦膜刺激征陽性；④精神癥狀，主要表現(xiàn)為反應遲鈍、記憶力減退、情感淡漠等。本例病人入院時表現(xiàn)為典型的顱內(nèi)高壓及腦膜刺激癥狀，符合腦膜癌病的臨床表現(xiàn)。既往文獻表明，MC最常見的首發(fā)癥狀是頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，孫琦等[5]和劉志輝等[6]分別對59例、39例MC病人進行觀察，所有病人均以上述癥狀為主要臨床表現(xiàn)，此外還可能伴有精神癥狀和癲癇發(fā)作。國內(nèi)外也有以首發(fā)癥狀為Fisher綜合征的病文獻報道[7]。本例病人發(fā)病時以頭痛、嘔吐、腦膜刺激征為首發(fā)癥狀，與既往報道一致。入院后又出現(xiàn)胸部走竄性疼痛，行胸部CT、心臟彩超等檢查均未見異常，考慮可能為腫瘤引起的神經(jīng)性疼痛。

2.3 輔助檢查 腦脊液細胞學檢查現(xiàn)被認為是診斷腦膜癌病的“金標準”，根據(jù)國內(nèi)相關報道，98例腦膜癌病人腦脊液細胞學檢查均顯示異常并發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞[5-6]。

Pavlidis等[1]報道，首次腦脊液檢查陽性率為50%～70%，3次檢查后陽性率達100%，產(chǎn)生假陽性結(jié)果的原因可能與感染性或炎癥性疾病相關。由于腦脊液細胞學檢查特異性較高，目前仍將其作為診斷腦膜癌病的主要依據(jù)。腦脊液常規(guī)及生化檢查對于MC的診斷有重要的參考價值，主要異常有顱內(nèi)壓升高，白細胞數(shù)增多，蛋白升高、葡萄糖降低、氯化物正?；蚪档?；前三者系癌細胞浸潤腦膜及其腫瘤代謝產(chǎn)物的化學刺激、血-腦屏障破壞和血管通透性增加、白細胞及蛋白滲出增加所致；葡萄糖含量降低是由于大量癌細胞加速糖酵解和阻滯血糖通過血-腦屏障的結(jié)果；氯化物可以正?；蚪档?，乃葡萄糖降解產(chǎn)酸，在酸性環(huán)境下氯化物水平下降，同時持續(xù)性顱內(nèi)壓增高導致嘔吐亦可使氯化物水平降低[8]。但上述表現(xiàn)特異性不高，類似異常也可能見于結(jié)核性腦膜炎、霉菌性腦膜炎等，臨床需與之鑒別。

影像學上頭顱CT及MRI平掃可無異常表現(xiàn)，MRI增強掃描對MC診斷具有較高參考價值，可清楚顯示異常強化的腦膜。莊建華等[9]對13例MC病人行MRI常規(guī)掃描，結(jié)果均未見異常，增強掃描后在腦膜不同部位出現(xiàn)強化；羅毛學等[10]對47例MC病人行MRI平掃，結(jié)果顯示有8例出現(xiàn)硬腦膜增厚、4例出現(xiàn)腦膜結(jié)節(jié)，而增強掃描后所有病人均出現(xiàn)腦膜強化。

此外有學者認為免疫組化標記及特殊染色可幫助診斷MC，其中以CEA、EMA、CK最有意義[11-12]。

本例病人于外院行首次腦脊液檢查時示腦脊液壓力升高，1個月后再次行腦脊液檢查時，腦脊液生化檢驗結(jié)果異常，腦脊液細胞學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞；MRI示雙側(cè)腦膜條片狀強化影，橋腦內(nèi)斑點狀異常強化信號；檢查結(jié)果與上述腦脊液檢查及影像表現(xiàn)特點相符合。

2.4 治療及預后 目前MC西醫(yī)治療方式主要有全腦放療、鞘內(nèi)化療、全身化療及分子靶向治療等，鞘內(nèi)化療應用最為普遍，常用注射藥物為氨甲蝶呤、噻替哌、阿糖胞苷；吳熙等[13]對27例病人行鞘注化療后，70.4%獲得臨床癥狀緩解，所有病人均未出現(xiàn)嚴重的不良反應。中醫(yī)辨證MC以本虛標實為主，治療以扶正祛邪為基本原則。也有學者認為毒濁上犯、瘀血內(nèi)結(jié)、經(jīng)絡壅塞、腦竅不通是MC的基本病機，治療以破血搜絡、清熱解毒、利水化濁藥物為主，可幫助緩解臨床癥狀，改善病人生活質(zhì)量[14]；中西醫(yī)方案聯(lián)合應用可能加強疾病治療效果。

MC病屬于惡性腫瘤晚期，預后極差，國外報道MC的中位生存期不足6個月[1]。因此臨床上對于出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征或伴腦神經(jīng)、脊神經(jīng)損害表現(xiàn)者，應考慮本病可能，需及時完善腦脊液及頭顱MRI等檢查，必要時行多次腦脊液檢查，以盡早明確診斷并進行治療，緩解病人神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，延長其生存期限。