羥考酮在無痛消化內鏡診療中應用研究進展

宋勝文

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州310003）

消化內鏡診療，包括胃腸鏡檢查，胃腸道ESD治療，食管胃底靜脈曲張治療，以及經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）等診療近年得到快速的發(fā)展，患者對舒適化醫(yī)療的追求及加速康復的時代要求，鎮(zhèn)靜及麻醉下（所謂的無痛）消化內鏡檢查及治療得到廣泛普及，其中一些三甲醫(yī)院95%以上病例已經是在無痛下進行。目前丙泊酚因鎮(zhèn)靜起效快，藥物代謝迅速，恢復平穩(wěn)等優(yōu)點，是無痛消化內鏡檢測及治療的首選麻醉藥物；但是其鎮(zhèn)痛作用弱，且隨著劑量增加，對循環(huán)和呼吸的抑制作用也明顯增強。芬太尼等阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥復合丙泊酚麻醉，能減少丙泊酚的用量。但在復合使用芬太尼，舒芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥需考慮其具有一定的呼吸抑制作用以及對胃腸道功能的抑制作用，近年越來越多的學者開始關注研究鹽酸羥考酮在無痛消化內鏡檢查及治療的應用。

羥考酮是純阿片類μ受體和κ受體雙重激動藥，主要通過激動中樞神經系統(tǒng)內的阿片受體而起鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效力中等。同時本藥也可通過直接作用于延髓的咳嗽中樞而起鎮(zhèn)咳作用。起效時間2～3min，達峰時間5min，作用時間3～4h左右，鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當，而不良反應少，羥考酮對μ受體親和力較低，對呼吸和循環(huán)影響小，增大劑量應用也幾乎無呼吸抑制作用，由于其K受體激動作用，對內臟痛較單純μ受體激動劑有更好的鎮(zhèn)痛作用；同時不引起精神欣快和胃腸道蠕動抑制。因鹽酸羥考酮具有上述優(yōu)點，使其在無痛消化內鏡檢測及治療中的應用有其獨特的優(yōu)勢。

1.無痛胃腸鏡檢查應用

丙泊酚是無痛胃腸鏡檢查最常用的麻醉藥，但有循環(huán)影響大，呼吸抑制等風險，且嗆咳、體動發(fā)生率高。中國消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識建議丙泊酚復合阿片類藥物用于無痛胃腸鏡診療。臨床目前廣泛使用的是丙泊酚復合芬太尼，羥考酮作為一種新型阿片類靜脈注射藥物，呼吸循環(huán)抑制少，已有研究報道羥考酮用于在門診無痛胃腸鏡診療[1]。目前建議0.05mg/kg羥考酮的劑量用于無痛胃腸鏡檢查，即在開始檢查前5分鐘給予羥考酮，復合丙泊酚麻醉，可以明顯減輕檢測過程中體動，呼吸抑制，以及檢查結束在麻醉復休室因胃腸道充氣引起的脹痛。

2.內鏡黏膜下剝離術（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）

目前ESD是一種安全有效的內鏡下微創(chuàng)治療早期胃腸道癌及癌前病變的新技術。ESD可完整切除較大病灶、提供病理診斷材料，為早期胃腸道癌及癌前病變的診療開辟了新的途徑。但內鏡操作常給患者造成難以耐受的痛苦，從而導致無法順利完成治療。為了減輕ESD治療給患者帶來的痛苦，目前在ESD診療時采用麻醉下進行，手術操作難度小的，操作時間在30分鐘內的治療可以選擇靜脈麻醉，而預計操作時間超過半個小時，目前建議行氣管插管麻醉。羥考酮按0.1mg/kg靜脈推注于治療前5分鐘使用，可以在靜脈麻醉中明顯減少丙泊酚的用量，同時可減少因內鏡操作引起的口腔分泌物，減少吸入性肺炎的發(fā)生，對于氣管插管麻醉可以誘導時0.3mg/kg靜脈推注，同時手術結束前半個小時按0.1mg/kg靜脈給予，可以明顯減輕胃腸道因充氣以及牽來等引起的內臟痛[2]。同時因羥考酮對患者胃腸功能影響較少，該類患者胃腸功能早期恢復有利減少目前ESD最為關注的術后出血的發(fā)生。

3.經口內鏡下賁門括約肌切開術(peroralendoscopic myotomy，POEM)

賁門失遲緩癥是一種食管動力障礙性疾病，主要臨床表現為食管排空障礙進行性加重、吞咽障礙、夜間不能平臥、反流、胸骨后疼痛，X射線食管造影，可見食管與胃交界處示鳥嘴樣，嚴重時食管造影呈漏斗狀征象。隨著內鏡治療技術的發(fā)展，POEM作為一類新型微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、恢復快、效果好、費用低的優(yōu)點，成為了治療賁門失遲緩癥的首選。目前POME手術在氣管插管麻醉下進行，其一重要的危險并發(fā)癥是在麻醉誘導過程中的返流誤吸，為防止這一嚴重并發(fā)癥，目前麻醉醫(yī)師建議內鏡醫(yī)師常規(guī)在麻醉誘導前用胃鏡吸引潴留在食道的殘留物，目前有研究報道在此過程中，按0.1mg/kg靜脈僅推注羥考酮，患者保持清醒鎮(zhèn)痛，可以明顯改善患者的不適。POME另外一個關注的問題是患者術后疼痛，多數患者術后存有胸骨后不適及疼痛，手術結束前0.5小時靜脈給予0.1mg/kg的羥考酮可明顯減輕此種不適。

4.食道胃底靜脈曲張內鏡下治療。

當前內鏡下治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的重要治療方法包括內鏡下套扎，內鏡下硬化劑注射以及組織膠彈簧圈植入。這類手術在操作過程中需嚴格限制體動，以及咳嗽，避免因體動及咳嗽引起大出血的發(fā)生。而此類患者常處肝硬化失代償期，單純丙泊酚的使用可引起循環(huán)的激烈波動，0.1mg/kg羥考酮的使用可明顯減少丙泊酚的使用，減少對患者循環(huán)的影響。同時其一定的鎮(zhèn)咳作用，可明顯減少治療過程中因咳嗽引發(fā)門靜脈壓力的突然升高，導致治療創(chuàng)面的出血，以及在靜脈中的組織膠彈簧圈的脫落引起的肺梗塞[3]。

5.超聲內鏡下診療

目前超聲內鏡下診療在消化內鏡室正在蓬勃發(fā)展，超聲內鏡下診斷，以及超聲內鏡引導下的穿刺活檢術快速發(fā)展，該類操作過程需盡量避免患者的體動，患者的體動可以引起穿刺針的移動，損傷重要臟器及重要血管，危急生命。0.1mg/kg靜脈使用復合丙泊酚可明顯減少此類事件的發(fā)生。同時可避免因體動咳嗽引起的返流誤吸，因超聲內鏡操作需在胃十二指腸部位注入水以便超聲檢查。

6.其他消化內鏡診療

接受ERCP患者多是老年患者，常合并多種并發(fā)癥，不宜行氣管插管麻醉下內鏡診療，目前有研究報道使用羥考酮合并丙泊酚靜脈麻醉下完成ERCP診療過程，圍術期可以明顯減輕對老年患者呼吸循環(huán)的影響。目前小腸鏡檢查對小腸病變的診斷發(fā)揮重要作用，目前經口小腸鏡常是在插管全麻下進行，?？蛇x擇麻醉誘導時使用0.3mg/kg羥考酮，而經肛小腸鏡檢查選擇靜脈麻醉下完成，按0.1mg/kg靜脈推注。內鏡下食道擴張術，經皮胃造瘺術等內鏡下治療使用羥考酮都有其一定的優(yōu)勢，尤其是腦梗塞等引起的球麻痹的患者，其吞咽功能喪失，該類患者保持清醒鎮(zhèn)痛可明顯減少誤吸的發(fā)生。

綜上所述目前羥考酮在消化內鏡診療中應用研究越來越多，其在消化內鏡診療應用具有多角度考慮，對于無痛胃腸鏡檢查復合小劑量羥考酮可明顯減輕術后的脹痛；靜脈使用羥考酮清醒鎮(zhèn)痛，對于有高風險返流誤吸的患者，使患者保持清醒鎮(zhèn)痛舒適化耐受內鏡下診療，避免吸入性肺炎的發(fā)生；對于一些治療時間長，創(chuàng)面大，以及合并穿孔并發(fā)癥患者，因其術后中重度疼痛有一定的發(fā)生率，可單次靜脈給予一定劑量的羥考酮術后鎮(zhèn)痛，且對胃腸功能恢復影響不大；對于插管全麻內鏡診療患者可使用羥考酮作為阿片類藥物進行全麻誘導，術中配合短效阿片類藥物瑞芬使用，明顯減輕阿片類藥物對機體胃腸道功能的影響。

【參考文獻】

[1]夏江燕，陸新建，袁靜，等.丙泊酚復合阿片類藥物在胃鏡檢查中的作用[J].臨床麻醉學雜志,2016，32（5）：464-467.

[2]馬垚，黃又明，余文雄，等.羥考酮注射液在無痛胃間質瘤患者圍術期中的應用及對免疫功能的影響[J].河北醫(yī)藥，2017，39（3）：400-402.

[3]劉玉明，姚志雄，葉孝銀，等.鹽酸羥考酮注射液復合丙泊酚麻醉用于內鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g的療效和安全性[J].嶺南現代臨床外科，2016，16（3）：314-316.