高永祥教授治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

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慢性心力衰竭為內(nèi)科重癥，為多種心血管疾病在后期階段出現(xiàn)的呼吸困難、體力活動(dòng)受限和水腫等一系列的臨床綜合征[1]。高永祥教授是黑龍江省名老中醫(yī)、黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院專家，在慢性心力衰竭的治療方面積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者曾隨師侍診多年，現(xiàn)將高永祥教授治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。高永祥教授認(rèn)為，診治慢性心力衰竭，應(yīng)針對(duì)宗氣不足這一核心病機(jī)，以升宗氣、利水飲為治療大法，協(xié)調(diào)心肺功能，恢復(fù)臟腑功能。

1 治病求因，強(qiáng)調(diào)宗氣不足是核心病機(jī)

心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)的“心悸”“喘證”“水腫”范疇。高永祥教授認(rèn)為慢性心力衰竭的病機(jī)關(guān)鍵是本虛，即宗氣不足。宗陽(yáng)失展，致使心氣鼓動(dòng)無力，肺之治節(jié)失司，漸至氣血陰陽(yáng)不足，日久產(chǎn)生痰濁、瘀血、水飲等病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)，纏綿難愈。宗氣推動(dòng)心氣鼓動(dòng)氣血運(yùn)行和推動(dòng)肺氣宣發(fā)肅降治節(jié)的作用在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中至關(guān)重要?！鹅`樞·邪客》：“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心肺而行呼吸焉”[2]。作為“君主之氣”，宗氣是上焦心肺活力之氣，具有“走息道而司呼吸，貫心脈而行氣血”之性，能宗心肺而主燮理，主宰著心肺樞機(jī)的功能活動(dòng)，是一身諸氣上朝于心肺后發(fā)揮激發(fā)、推動(dòng)和維持機(jī)體臟腑正常生理功能的主要途徑。在維持“心主血脈”和“肺朝百脈”等與心力衰竭有關(guān)的生理功能方面，宗氣的作用尤為重要。

一方面，宗氣是心氣運(yùn)行的推動(dòng)力。心臟的搏動(dòng)來源于心氣的鼓動(dòng)，而心氣的鼓動(dòng)則來源于宗氣的推動(dòng)。全身的血液依賴于心氣的推動(dòng)而在脈中運(yùn)行于周身。心氣充沛與否則依賴于宗氣的鼓動(dòng)和充養(yǎng)。宗氣司“心思腦力”以“振作精神”[3]。宗氣的強(qiáng)弱與心搏的強(qiáng)弱密切相關(guān)，宗氣足則心氣充，心臟搏動(dòng)則有力有節(jié)，心主血脈功能則正常運(yùn)行?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”[2]。若宗氣不足，則維持血液正常循環(huán)的基本動(dòng)力就會(huì)不足，心氣無力，則氣血運(yùn)行不暢，心脈瘀阻，甚則血瘀水停，心失所養(yǎng)，最終導(dǎo)致氣血功能失調(diào)而出現(xiàn)心功能不全的臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)面色不華，心悸怔忡，胸悶氣短，舌質(zhì)淡胖，脈象無力等心氣不足、血液虧虛的臨床癥狀，亦是宗氣不足的臨床表象。喻嘉言“大氣一衰，則出入廢，升降息，神機(jī)化滅，氣立孤危矣”即是此意。

另一方面，宗氣是肺氣宣肅的推動(dòng)力?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“宗氣留于?！渖险咦吲c息道”[2]，《靈樞·邪氣臟腑病形第四》：“其宗氣上出于鼻而為臭”[2]等，概括性地指出了宗氣行呼吸、司嗅覺的生理功能，也說明了肺氣的宣肅功能同宗氣的推動(dòng)作用息息相關(guān)。而“肺朝百脈”、宣肅治節(jié)的生理功能對(duì)氣血精微的運(yùn)行，包括心力衰竭的防治均有重要的調(diào)節(jié)作用。在有心臟病的基礎(chǔ)上，肺之宣發(fā)肅降的治節(jié)作用尤為重要。宗氣貫通心脈的作用是通過肺朝百脈、主治節(jié)的功能來實(shí)現(xiàn)的。若宗氣不足，則肺之宣肅無權(quán)、治節(jié)失司，即可導(dǎo)致痰飲、瘀血內(nèi)停，心脈痹阻，發(fā)為心力衰竭。出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、呼吸困難、急促喘咳息、乏力、納差等臨床癥狀。因此，宗氣能協(xié)調(diào)心肺功能，心力衰竭的發(fā)生與心氣不足、鼓動(dòng)無力及肺失宣肅、治節(jié)失司密切相關(guān)，而其根本則在于宗氣不足。宗氣不足是慢性心力衰竭發(fā)病的核心病機(jī)，影響著疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。心力衰竭的核心病機(jī)為：宗氣不足，心陽(yáng)失充，心氣虧虛，營(yíng)運(yùn)無力，無以引導(dǎo)血液運(yùn)行；宗氣不足，肺之宣肅無權(quán)，治節(jié)失司。使得氣機(jī)不利，水飲內(nèi)停。最終導(dǎo)致心脈瘀阻，痰飲血瘀互結(jié)，而發(fā)本病。證屬本虛標(biāo)實(shí)，以宗氣不足、心氣虧虛、治節(jié)失司為本，以瘀血阻滯、水飲內(nèi)停為標(biāo)。因宗氣不足貫穿疾病始終，故病人持續(xù)存在有胸悶、氣短、虛乏無力的臨床表現(xiàn)。

在心力衰竭的治療中，高永祥教授十分重視升提宗氣。高永祥教授認(rèn)為，由于病人心臟功能下降，起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)的衰退，宗氣虛會(huì)更甚，更容易進(jìn)一步發(fā)展為宗氣下陷。而宗氣功能失常的臨床表現(xiàn)與慢性心力衰竭在發(fā)病基礎(chǔ)、病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)上有高度的一致性，因此，在治療上以補(bǔ)益升提宗氣作為治療慢性心力衰竭的重要法則，常用陷胸、升陷方劑，重用黃芪、黨參之品，有時(shí)劑量能達(dá)到黃芪100 g和黨參75 g，酌加桔梗、升麻佐藥，經(jīng)臨床觀察，療效顯著。

2 辨識(shí)本質(zhì)，重視溫利水飲治法施用

心力衰竭是各種心系疾病，遷延日久，耗氣傷津，戕損宗氣而成，遵循著宗氣不足、氣陽(yáng)兩虛、血脈阻滯、水飲內(nèi)停、陰陽(yáng)兩虛的發(fā)展變化規(guī)律。高永祥教授認(rèn)為，盡管心力衰竭病人存在氣虛、氣滯、血虛、血瘀、痰濁、水飲、陰陽(yáng)兩虛等多種虛實(shí)夾雜的體質(zhì)狀態(tài)，但氣陽(yáng)兩虛、氣虛漸至陽(yáng)虛才是造成疾病纏綿難愈的根本內(nèi)因。氣虛之甚即成陽(yáng)虛，到了疾病后期，心陽(yáng)衰微，氣化不利，氣不化水，導(dǎo)致經(jīng)常出現(xiàn)水飲內(nèi)停證；甚者出現(xiàn)肢冷囊縮、心煩不安、面紅如妝等陰盛格陽(yáng)、陰陽(yáng)離決的戴陽(yáng)證危候。

因此，本著“治病必求于本”的思想，在補(bǔ)益氣血、通陽(yáng)宣痹、疏肝行氣、活血化瘀、化痰散結(jié)、利水滲濕等多種治法中，高永祥教授十分重視溫利水飲法的施用，認(rèn)為溫陽(yáng)利水治法是防止水飲內(nèi)停進(jìn)一步進(jìn)展成為水飲、瘀血互結(jié)，進(jìn)而向陽(yáng)虛傷陰、陰陽(yáng)并損方向惡化的唯一有效方法。高永祥教授指出，只有陽(yáng)氣充足，水飲得化，氣機(jī)通利、血脈通行而心力衰竭得治。臨證時(shí)，?；钣霉鲜V薤白白酒湯、桂枝加桂湯、養(yǎng)心湯等溫心陽(yáng)、通血脈、利水腫；善用保元湯、茯苓杏仁湯、葶藶大棗瀉肺湯等溫陽(yáng)肅肺利水。高永祥教授以益氣溫陽(yáng)、活血利水為大法，以葶藶子、瓜蔞、黃芪、茯苓、桂枝等為主藥，自擬方藥治療心力衰竭，應(yīng)用于臨床，效果頗佳，達(dá)到擴(kuò)張血管、改善微血循環(huán)、降低主動(dòng)脈阻力、減輕肺部瘀血癥狀和提高心輸出量的目的。另外，高永祥教授十分推崇李可老中醫(yī)的“破格救心湯”，認(rèn)為此乃搶救垂死病人的起疴之劑，稱其“挽垂絕之陽(yáng)，救暴脫之陰”[4]是為能行也。

3 病證合辨，衷中參西是提高療效的重要手段

慢性心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及(或)射血能力受損而引起的一組綜合征。我國(guó)最新流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，35歲～74歲成年人中約有400萬心力衰竭病人，在45歲～94歲年齡段，年齡每增加10歲，心力衰竭的發(fā)病率增加1倍[5]。而死亡率為30%，5年死亡率更是高達(dá)67%，死亡率甚至與一些惡性腫瘤相當(dāng)[6]。那種單純地參考西醫(yī)藥理使用中藥，按西醫(yī)的思維方式將中醫(yī)藥強(qiáng)加入疾病的治療方案中，不考慮原發(fā)基礎(chǔ)疾病而片面地施用中醫(yī)藥進(jìn)行辨證施治的做法都是不正確的，都不能有效地治療心力衰竭重疾。

高永祥教授強(qiáng)調(diào)，辨治時(shí)，要中西醫(yī)結(jié)合，緊緊抓住中醫(yī)辨證論治的精髓，在西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)上再進(jìn)行進(jìn)一步的中醫(yī)辨證分析，將西醫(yī)的“病”與中醫(yī)的“證”有機(jī)結(jié)合在一起。衷中參西，辨病辨證相結(jié)合進(jìn)行診治，方能使痼疾向愈。中西合參，中西藥合用，既能增加療效，又可減少西藥的不良反應(yīng)。高永祥教授常教導(dǎo)我們，醫(yī)者臨證，要恪守“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”之宗旨，要在準(zhǔn)確把握對(duì)“病”和“證”的基礎(chǔ)上，才可遵循法因證立、方隨法出之辨證出方的要點(diǎn)，同時(shí)不忘次證、兼證，之后遣方用藥，方能藥到病除。

高永祥教授指出，對(duì)于心力衰竭的治療，即使在心力衰竭后期也應(yīng)堅(jiān)持針對(duì)病因的治療。施治時(shí)，要考慮基礎(chǔ)病的核心病機(jī)及可能預(yù)后情況，并給予針對(duì)性防治，達(dá)到未病先防、已病防變，預(yù)防疾病進(jìn)一步惡化的目的。例如，冠心病心力衰竭者，多伴有高脂血癥，多在辨證施治的基礎(chǔ)上加用山楂、澤瀉、決明子、丹參、三七等具有降血脂作用的藥物；高血壓性心臟病心力衰竭者，常伴有肺動(dòng)脈高壓及高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，辨治時(shí)，則根據(jù)情況加用葶藶子、澤瀉、車前子、瓜蔞等瀉肺寬胸之品；心肌病性心力衰竭者，因素體宗氣不足，心氣不充，故常重用黃芪、黨參、升麻等益氣升陷；肺源性心臟病心力衰竭，因多由肺部感染誘發(fā)，故多酌情加用魚腥草、黃芩、連翹、杏仁、白花蛇舌草等清熱解毒藥物；風(fēng)濕性心臟病心力衰竭者，易因房顫栓子脫落引起不同部位的血栓栓塞，故常加水蛭、全蟲、三七等活血化瘀之品以防止血栓形成。

總之，心力衰竭主要遵循宗氣不足、氣陽(yáng)兩虛、血脈阻滯、水飲內(nèi)停、陰陽(yáng)兩虛的發(fā)展變化規(guī)律。宗氣不足貫穿疾病始終，決定著疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。施治時(shí)，應(yīng)辨病辨證相結(jié)合，衷中參西，以生宗氣、利水飲為治療大法，兼顧次證兼證，使正氣充足、氣血調(diào)和而臟腑功能恢復(fù)。

4 典型病例

病例[1] 病人，男，47歲。2014年4月20日來診。主訴：心悸、氣短、無力、上腹部飽滿反復(fù)5年，加重十余天。心悸氣短，活動(dòng)后尤甚，夜間可以平臥，但有時(shí)因胸悶氣短而憋醒，勞力時(shí)呼吸困難，偶有下肢水腫，上腹部飽滿，腹脹不欲食。查體：二尖瓣面容，心界擴(kuò)大，心律不齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音，強(qiáng)度在4級(jí)以上；右上腹可觸及腫大的肝臟，肋下約5 cm可觸及腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬；下肢輕度水腫；脈結(jié)代，舌質(zhì)紫。心電圖示：房顫。心臟彩超示：風(fēng)濕性心臟病，全心力衰竭竭，射血分?jǐn)?shù)(EF)47%。西醫(yī)診斷：風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣膜病、心功能失代償期。中醫(yī)診斷：心悸，辨證為宗氣不足、心陽(yáng)不振、水飲凌心。

高永祥教授分析：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸”。宗氣不足，貫心脈而行呼吸之職失司，而致上癥。心氣不足，母病及子、脾失健運(yùn)而現(xiàn)腹脹，土虛健運(yùn)失司、水飲內(nèi)停而致下肢腫脹。

治以補(bǔ)益心氣，溫陽(yáng)通脈之法。組方：葶藶子20 g，大棗5個(gè)，桂枝20 g，麥冬20 g，五味子15 g，丹參20 g，茯苓20 g，杏仁10 g，甘草10 g，黨參20 g，黃芪30g，澤瀉20g，白術(shù)15g。3劑，水煎溫服，每日1劑。

2014年4月25日二診，呼吸困難減輕，右脅脹痛緩解，夜間可平臥，無須高枕，水腫消失，尿量增多。心臟雜音同前，可聞及舒張期雜音。肝已縮小2 cm，質(zhì)地仍較硬，下肢水腫(-)。繼服前方7劑。

2014年5月4日三診，諸癥緩解，除二尖瓣面容、脈結(jié)代仍在外，其余諸癥消失。心臟彩超示：EF61%。因病情緩解，進(jìn)一步治療以散劑為主，以圖緩緩起效。調(diào)整用方，以補(bǔ)宗益氣復(fù)脈為法，遣方如下：葶藶子100 g，桂枝75 g，麥冬50 g，五味子40 g，丹參75 g，茯苓75 g，杏仁40 g，黨參75 g，黃芪75 g，澤瀉75 g，苦參100 g，甘松50 g。共末，每次5 g，每日3次。維持至今，其效良好。

病例[2] 病人，47歲。2012年8月14日來診，主訴：心悸，下肢水腫，氣短1年半。心悸氣短，呼吸困難，動(dòng)則尤劇，夜間有時(shí)不能平臥。伴陣發(fā)性前胸刺痛，不放散，勞累時(shí)加劇。反復(fù)出現(xiàn)下肢水腫，尿少，腹脹，咳嗽少痰。因病情較重，已不能田間勞動(dòng)。查體：面色青紫，口唇發(fā)紺，頸動(dòng)脈怒張；心界擴(kuò)大，二尖瓣聽診區(qū)可聞及4級(jí)以上收縮期雜音，向腋間傳導(dǎo)，雙肺未聞及啰音；肝臟劍突下2 cm可觸及，邊緣較頓，有輕度壓痛；雙下肢中度凹陷性水腫；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉數(shù)。心電圖：左完全性束支阻滯。心臟彩超：左心腔擴(kuò)大，二尖瓣、三尖瓣反流，EF42%。西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌病，心力衰竭。中醫(yī)診斷：心悸，辨證為宗氣不足、心陽(yáng)不振、水飲凌心。

高永祥教授分析：此系心陽(yáng)不足，宗氣不能貫心脈而行呼吸所致。心陽(yáng)不足，飲邪易于上犯于肺，肺失清肅而致咳與呼吸困難。治以溫心陽(yáng)肅肺利水法。組方：葶藶子25 g，大棗5個(gè)，桂枝20 g，寸冬15 g，瓜蔞20 g，茯苓20 g，杏仁10 g，甘草15 g，丹參20 g，薤白15 g，黃芪30 g，黨參20 g，白芍15 g，石菖蒲20 g，川芎20 g，遠(yuǎn)志15 g。6劑，水煎溫服，每劑服3次，早中晚各1次。

按：本方十分精妙，彰顯高永祥教授學(xué)術(shù)之精深、經(jīng)驗(yàn)之豐富。本方由以下幾個(gè)中藥方劑組成：葶藶大棗瀉肺湯(葶藶子、大棗)，生脈散(黨參、寸冬、石菖蒲、五味子)，保元湯(黨參、黃芪、甘草、桂枝)，瓜蔞薤白白酒湯(瓜蔞、薤白)，茯苓杏仁甘草湯，桂枝湯(桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗)，養(yǎng)心湯(甘草、黃芪、黨參、茯苓、川芎、遠(yuǎn)志、石菖蒲、桂枝)。以上諸方均圍繞心陽(yáng)不振及寒飲內(nèi)停而設(shè)。桂枝湯重用桂枝即為桂枝加桂湯，此方用于心陽(yáng)不足、寒水上逆之證，證見心悸或心下滿，短氣窒悶，手足不溫。清·鄒澍《本經(jīng)疏證》云：“桂枝用之道有六，曰合營(yíng)，曰通陽(yáng)，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中”[7]。本方主治心陽(yáng)虛，陽(yáng)虛陰盛，水寒之氣乘虛上犯心胸之奔豚。瓜蔞薤白白酒湯，主治胸陽(yáng)不振，痰飲上乘，陽(yáng)虛邪閉，氣機(jī)不通而見上證者。茯苓杏仁甘草湯，主治飲邪偏盛，上乘及肺之邪實(shí)證，表現(xiàn)為胸中氣塞短氣的胸痹輕癥。葶藶大棗瀉肺湯，《金匱要略》用其治療支飲不得息[1]，而見咳嗽不得臥，胸脅脹滿，痰涎壅塞，甚則一身面目浮腫，病機(jī)即為支飲阻于胸膈，痰涎壅塞，肺氣不利所致。生脈散、保元湯、養(yǎng)心湯均為溫心陽(yáng)、通血脈之方藥。

本方既可以溫心陽(yáng)，通血脈以扶其正，又可降逆祛痰，逐飲邪，退水腫。故本方效果較好。服4劑后，病人咳嗽氣短及下肢水腫癥狀即已消失。2012年8月25日二診，氣短輕微，下肢水腫消失，呼吸困難好轉(zhuǎn)，夜間可以平臥，偶有胸痛。血壓90/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心律齊，肺及心臟雜音同前，脾于肋下可觸及2 cm～3 cm。再服前方5劑。2012年9月6日三診，諸癥消失，體重增加，脾未觸及，心臟雜音已消，下肢無水腫，已如常人。進(jìn)一步治療采用，上藥2劑，為散劑，每次5 g，每日3次口服，緩效徐治，至今未發(fā)。

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