5例肝臟惡性纖維組織細胞瘤報告與分析

郭凌宏 劉欽成 王春明 廖彩仙(通訊作者）

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院肝膽外科 廣東 廣州 510515）

肝臟惡性纖維組織細胞瘤（hepatic malignant fibrous histiocytoma,HMFH）是一種罕見惡性腫瘤[1]，南方醫(yī)院在1987年5月至2017年5月收治的病人中，病理診斷為肝臟惡性纖維組織細胞瘤的病人僅5例。現(xiàn)結合文獻將5例病人報告與分析如下。

我院依次收治46歲男性、54歲男性、31歲女性、42歲男性以及37歲男性HMFH病人各一名。男性病人均有15年以上吸煙史，病例1與病例5有酗酒史。

主要臨床癥狀及查體：病例1：右上腹不適伴體重減輕1周。病例2：上腹部隱痛伴濃茶樣小便3月余，伴皮膚、鞏膜黃染1月余。劍突下輕壓痛。病例3：右上腹隱痛伴發(fā)熱2周。病例4：右上腹痛2月，伴發(fā)熱2周，發(fā)現(xiàn)肝占位6天，發(fā)病后體重減輕9Kg。病例5：上腹痛1周。右上腹部壓痛。

肝功能異常：TBIL58.3μmol/L、DBIL38.8μmol/L，ALT112U/L、AST86U/L，其余病例肝功能無明顯異常。除病例5 AFP 200.6ug/l外，其余腫瘤指標未見明顯異常。

相關影像學資料顯示：病例1肝右葉一巨大占位性病變，有包膜，增強期可見病灶周圍不均勻強化及巨大的供血血管。余肝呈肝硬化變化。病例2肝左外葉一不規(guī)則蜂房狀低密度區(qū)，浸潤性生長，邊界不清；膽總管和肝內膽管廣泛擴張，內見多發(fā)鑄型結石；增強期病灶表現(xiàn)為實性分隔不均勻延遲強化，中心壞低密度區(qū)無明顯強化，呈壞死樣改變。病例3肝左外葉一外生型腫瘤，邊界清楚，無包膜，內部密度不均；腫塊動脈期不均勻片狀、條狀強化，內見斑片狀低密度囊變壞死區(qū)。病例4肝右葉巨大腫塊約14.7cm×14.8cm×15.3cm，呈“快進快出”特點,肝內膽管擴張，肝門區(qū)見一腫大淋巴結。病例5肝臟右葉可見2個略低密度腫瘤，分別約5X4cm和3X3cm，動脈期斑點狀強化，MRI顯示腫瘤呈長T1，長T2信號，增強后腫瘤邊緣強化。

術前診斷：病例1：原發(fā)性肝癌；慢性乙型病毒性肝炎；肝炎后肝硬化。病例2：肝左葉膽管細胞癌；肝內外膽管結石。病例3：肝左葉惡性腫瘤（肝肉瘤可能性大）；慢性乙型病毒性肝炎。病例4：原發(fā)性肝癌；慢性乙型病毒性肝炎；肝炎后肝硬化。病例5：肝右后葉原發(fā)性肝癌；慢性乙型病毒性肝炎。

治療方式中5位患者均進行肝臟腫瘤切除。病例1肝（Ⅵ、Ⅷ段）可見突出腫瘤,實施肝右葉腫瘤根治性切除術。病例2術中見肝左葉體積縮小，呈纖維化樣改變，肝左葉、肝右葉邊緣和膽總管內可捫及多個結石，探查膽道發(fā)現(xiàn)腫物侵犯多處膽管壁，故實施對癥性手術。病例3為肝左葉一紅色外生型腫瘤，實施肝左葉腫瘤根治性切除術。病例4肝右葉腫瘤，向膈面突出，肝臟增大，表面呈菠蘿樣改變，膽總管輕度擴張，腹腔淡黃色腹水約200ml，實施肝右葉巨大腫瘤根治性切除術。病例5肝臟表面布滿細小結節(jié)，質地稍硬；肝右后葉上段和下段各見一個腫瘤，分別約5cm×4cm和3cm×3cm；肝十二指腸韌帶內可捫及一個腫大的淋巴結，約2cm×2cm，行肝右葉腫瘤姑息性切除術。

手術標本病理檢查結果：病例1腫物12cm×9cm×7cm，病例3腫物18cm×17cm×9cm，病例4腫物18cm×17cm×9cm；光鏡下：腫瘤瘤細胞多形性明顯，多為梭形或類圓形細胞，胞漿豐富紅染；可見較多的巨核、多核瘤細胞，有病理性核分裂象；病例3瘤組織中雜以較多瘤細胞、漿細胞浸潤及纖維性細胞和組織細胞樣細胞；病例4瘤組織中可見細胞吞噬現(xiàn)象。瘤組織免疫組化表現(xiàn)為：病例1 VIM(+)、AAT(+)、Mac387(部分+)、AFP(-)、；病例2 VIM(+)、CD68(+)、MAC387(+)、AFP(-)；病例3 VIM(+）、CD68(+)；病例4CD68(+++)、Vim(++)、AFP(-)、Mac387(++)；病例 5 CD68(+)、AFP(-)、Vim(+)。

病理診斷：病例1：肝惡性纖維組織細胞瘤，結節(jié)性肝硬化。病例2：膽道內栓子為肝臟惡性纖維組織細胞瘤；肝左葉活檢組織為炎癥反應伴組織出血壞死。病例3：肝臟炎癥性惡性纖維組織細胞瘤。病例4及病例5：肝臟惡性纖維組織細胞瘤；結節(jié)性肝硬化。

預后：病例1術后12月回我院復診1次，無復發(fā)，其后失訪。病例2術后黃疸進行性加重，術后47天死亡，臨床診斷死于肝衰竭，未行尸檢。病例3術后定期回院復查，至今無復發(fā)無轉移存活，已生存82個月。病例4后定期回院復查，至今無復發(fā)無轉移存活，已生存102個月。病例5術后38天行肝動脈化療栓塞（洛鉑20mg+5%葡萄糖30ml+造影劑10ml）1次，栓塞術后3天出院，于第一次術后104天在外院死于突發(fā)肝破裂出血。

文獻回顧

HMFH是一種罕見的肝臟惡性腫瘤，由Alberti-Flor等在1985年首次報道[2]。截止于2017年1月底，在PubMed數(shù)據(jù)庫中用“(((liver) OR hepatic) OR hepato)AND malignant fibrous histiocytoma”為主題詞檢索進行檢索，除外主題內容為非MFH、實驗性論文、文獻綜述、非英文及中文文獻及原發(fā)于其他組織器官的文獻，HMFH臨床病例的文獻僅41篇，其中資料相對完整的50例。HMFH如此少見，故其許多臨床特點分析與總結。

討論

HMFH在臨床表現(xiàn)方面較其他肝臟腫瘤無明顯特殊，AFP、CEA、CA 19-9等診斷無幫助，超聲、CT和MRI等影像學檢查對于HMFH只有定位價值無定性價值，但這些表現(xiàn)都無明確特征性，不能與其他大多數(shù)肝臟腫瘤相鑒別。

HMFH的確診依賴于組織病理學和免疫組織化學檢查。在免疫組織化學上，HMFH表現(xiàn)特點是：波紋蛋白（Vim）陽性、泛-巨噬細胞標志物（CD68）陽性、巨噬細胞標志物（Mac387）陽性、α-抗胰蛋白酶（α-AAT）陽性和抗胰糜蛋白酶(α-1-ACT)陽性。根治性切除是其首選的治療方法，文獻中50例病人的1年生存率33.3%，2年生存率約24.2%，3年生存率18.7%；腫瘤根治性切除病人的生存期為15天～63月（平均23.7個月），其他病人的生存期是2天～6月（平均2.6個月）。而本組中，腫瘤姑息性切除術后僅存活104天，對癥手術病人的術后生存期為47天，可見腫瘤進展快速，對TACE術反應不敏感。

但是，通過這5例病例，我們發(fā)現(xiàn)與既往研究不同的是：

1.在文獻中的50例HMFH病人，年齡平均為55.88歲（34歲～87歲）；本組5例病人年齡為31～54歲，平均42歲，與文獻病例相比年齡偏小，且無老齡患者。結合我國2016年發(fā)表的《Cancer statistics in China,2015》一文中，預計我國肝臟惡性腫瘤發(fā)病居第4位，其發(fā)病年齡高峰在44～59歲，但是30～44歲及59歲以上發(fā)病人數(shù)稍稍減少，而HMFH的發(fā)病年齡范圍基本本符合這一點。我國與國外文獻報道病例中的年齡差異[3]，認為與我國慢性乙型肝炎病毒感染率高有很大關系。HBV感染后引起肝臟急慢性炎癥，以及T細胞亞群紊亂，免疫監(jiān)視作用下降后，惡性腫瘤發(fā)生的可能性升高。

2.文獻中男女比例為29:21；而本組男女比例為4:1，男性比例明顯大于文獻報道。我國預計2015年肝臟惡性腫瘤每千人發(fā)病男女比例為344:122，如此大的性別差異，本組病例中男女比例與之相似，而男性患者大多存在吸煙、酗酒等不良生活習慣，可能加重或誘發(fā)肝臟惡性病變，所以國家減少煙草流行和酒精流行對于大眾健康十分重要。

3.文獻報道的50例病人，單純性HMFH44例，HMFH合并其它肝病6例（12%），其中合并慢性乙肝和或肝硬化4例。本組5例病人均合并有其它肝病，其中合并慢性乙型病毒性肝炎4例（80%），結節(jié)性肝硬化3例（60%），與文獻報道中88%病人為單純性HMFH有較大的不同。眾所周知，HBV感染引起肝臟急慢性炎癥、肝硬化甚至肝癌，據(jù)我國2006年較大規(guī)模的慢性乙型肝炎病毒感染的流行病學調查發(fā)現(xiàn)，我國成人HBV感染率高達42.4%～80.77%，我國人群HBsAg攜帶率為7.18%，而發(fā)達國家HBV感染率小于2%[4]，盡管2006年以來，全國實施HBV疫苗接種，感染率有所下降，但是降低各類人群HBV感染以及制定平價合理的抗HBV方案制定仍任重道遠。

4.治療效果方面，盡可能性腫瘤根治性切除。本組3例行腫瘤根治性切除病人的生存期分別為12個月（該病人此后失訪）、82個月和102個月。除外失訪病例，目前平均生存期超過92個月，明顯優(yōu)于文獻中報道結果（平均23.7個月）。結合其臨床資料發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)這2例雖均為肝炎患者，但是1例為炎癥型惡性纖維組織細胞瘤，即腫瘤組織中炎癥細胞浸潤非常明顯，另1例中作為巨噬細胞標志的CD68和Mac387為強陽性，而CD68在NK細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞等免疫細胞中強烈表達[5]，Mac387陽性的巨噬細胞的集中可能在激活幼稚的T淋巴細胞中其重要作用[6]，幼稚免疫T細胞激活其抗原呈遞、免疫細胞記憶和免疫反應均能良好發(fā)生，故認為此肉瘤組織中炎癥反應強烈或其分化傾向更偏向于炎癥細胞時，若行根治性切除，其生存期較長、預后較好。

總之，本組病例提示，HMFH多發(fā)于40歲左右的男性，常合并肝臟慢性乙型病毒性肝炎及肝硬化，且肝炎和肝硬化情況并不能直接影響患者預后，經腫瘤根治性切除后多數(shù)患者可獲得5年以上的長期生存。