論化痰逐飲法在心衰病治療中的作用

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心衰被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義為由不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，發(fā)展到使心排血量在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)不能滿足全身代謝對血流的需要，從而導(dǎo)致具有血流動(dòng)力異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活兩方面特征的臨床綜合征。在傳統(tǒng)中醫(yī)典籍中并無明確心衰病名的記載。 《內(nèi)經(jīng)·素問》在《平人氣象論》中寫道：“頸脈動(dòng)喘疾咳曰水……足脛腫曰水”?！赌嬲{(diào)論》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”?！侗哉撈谒氖吩疲骸懊}痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”《評熱病論》也有“諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也”的描述。這些可以看作是對心衰癥狀最早的描述。《內(nèi)經(jīng)》中記載的驚悸，呼吸困難，咳喘不得臥，足脛腫，甚則腹大，頸靜脈而動(dòng)等癥狀與現(xiàn)代心衰發(fā)病癥狀相似。2012年出版的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]首次在心系疾病一章中添加了“心衰病”一節(jié)，在中醫(yī)教學(xué)中統(tǒng)一了“心衰病”命名。一直以來，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心衰的病因病機(jī)為心氣虧虛，推動(dòng)無力，心陽虧虛，溫煦無力，從而導(dǎo)致血脈瘀滯，水飲內(nèi)停，發(fā)為心衰。大多認(rèn)為早期為氣虛血瘀，后期出現(xiàn)水腫或兼見水飲凌心、喘促倚息不得臥，才出現(xiàn)了水飲，氣虛血瘀出現(xiàn)于早期并貫穿于始終，而水飲只是到心衰后期才出現(xiàn)的一個(gè)標(biāo)證。故治療上早期益氣活血、中后期才加用溫陽利水逐飲之法。近年來，隨著心衰病機(jī)研究的不斷深入，痰飲在心衰病程發(fā)展中的作用越來越得到人們的重視，化痰逐飲法在心衰治療中也不僅僅限于中晚期，應(yīng)盡早在益氣活血的同時(shí)貫穿于整個(gè)治療的始終。

1 痰飲在心衰發(fā)展過程中的意義

痰飲是人體的津液在輸布和排泄過程中發(fā)生障礙，停留于體內(nèi)形成的病理產(chǎn)物。濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，就形質(zhì)而言，稠濁為痰，清稀為飲。痰飲是心衰形成的重要因素，同時(shí)與五臟關(guān)系密切。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肝藏血，心行之”。心之行血功能正常，則肝有所藏。而血液的運(yùn)行和津液的輸布，依賴肝氣疏泄條達(dá)，《血證論》曰：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”[2]正是這個(gè)道理。心主血，脾統(tǒng)血，脾又為氣血生化之源。 脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，心血不足，運(yùn)化無力，壅阻脈道而致心衰?！鹅`樞·經(jīng)脈》曾闡述心衰與腎的關(guān)系：“腎足少陰之脈，是動(dòng)則病饑不欲食，面如漆柴，咳唾則有血， 喝喝而喘， 坐而欲起”[3]。腎為先天之本，腎精虧虛，心無所養(yǎng)，腎陽為氣血生化之原陽，腎陽不足，則無以溫煦，津液化為痰飲，瘀滯脈道，阻閉心脈，發(fā)為心衰。肺主宣發(fā)肅降和“朝百脈”，能促進(jìn)心行血的作用。肺失宣肅，水道不通，水津失布， 聚痰成飲，雍遏心陽，發(fā)為心衰。許多學(xué)者認(rèn)為，心衰早期以氣虛血瘀為病機(jī)，晚期當(dāng)病人出現(xiàn)四肢面部水腫，甚至水飲壅肺，咳唾喘息不得臥時(shí)，才有痰飲的因素參與。筆者則認(rèn)為痰飲在心衰早期即已經(jīng)出現(xiàn)，因癥狀輕微，稱為“微飲”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中說 “夫短氣有微飲， 當(dāng)從小便去之”，微飲的產(chǎn)生，同樣因陽氣不足，無以溫化產(chǎn)生，與心衰的本質(zhì)相同。中醫(yī)認(rèn)為，氣血津液密切相關(guān)，氣為血之帥，血為氣之母，氣虛則推動(dòng)無力，血行遲滯而成瘀；無力統(tǒng)攝，血溢脈外而成瘀。“血不利而為水”，同時(shí)，痰飲內(nèi)生，壅塞脈道，血行不利而為瘀，瘀血、痰飲阻滯，氣不能疏散條達(dá)，無法濡養(yǎng)五臟，反過來進(jìn)一步加重氣虛，氣虛、血瘀、痰飲共同形成心衰的基本病機(jī)。心衰早期氣虛血瘀，必然導(dǎo)致水飲內(nèi)生，只是病屬微飲，水飲癥狀并不明顯，但可能已經(jīng)開始參與心衰病程的發(fā)展變化。

2 化痰逐飲法在心衰治療過程中的作用

心衰初期表現(xiàn)為勞累性呼吸困難， 也就是活動(dòng)后氣短，憋悶，偶可聞及雙肺底少量細(xì)濕啰音，此時(shí)體內(nèi)水飲尚微，屬于心肺氣虛，飲阻氣滯[4]，治療可遵仲景之法，“當(dāng)從小便去之”，即利小便以祛痰飲。藥物可選茯苓、豬苓、澤瀉、車前子等，方可選豬苓湯、五苓散、三仁湯、五皮飲等。若失治、誤治，出現(xiàn)喘而胸滿滯悶，咳吐白痰涎沫，腹脹、納差、口黏不渴，可知痰飲停于肺胃，水飲支撐胸肺，當(dāng)瀉肺逐水，健脾化痰，藥物可選白術(shù)、茯苓、葶藶子、桑白皮等，方可選葶藶大棗瀉肺湯等。若病情進(jìn)一步發(fā)展，喘咳氣逆，甚至倚息難以平臥，咳痰白稀，心悸，面目肢體浮腫、小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，此為心腎陽氣虛衰，水飲凌心射肺，治當(dāng)溫陽利水，瀉壅平喘，方選真武湯、葶藶大棗瀉肺湯等。

3 協(xié)同論治

心衰的病機(jī)為氣虛血瘀、水飲內(nèi)停。治療中應(yīng)注重化痰逐飲與溫陽補(bǔ)氣活血相結(jié)合。氣虛則無力推動(dòng)，血行緩慢、瘀滯脈中，《血證論》：“血積既久，其水乃成”，“水病累血，血病累氣”，補(bǔ)氣、活血、化痰逐飲互為因果，互相促進(jìn)。治療水飲時(shí)可加用活血藥物，尤其是既能利水又可活血的藥物如澤蘭、益母草等，可起到事半功倍的效果。水飲性寒屬陰，得陰則聚，得陽則化。心陽不振，無以溫煦，水飲不化，血瘀不散，水瘀互結(jié)，進(jìn)一步阻滯陽氣?！督饏T要略》提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”這一治療大法。心陽得振，痰瘀自然得消。如附子、桂枝、干姜等溫陽之品，使心陽回復(fù)、氣化得行，自然血活水化。

心衰是各種心血管疾病發(fā)展過程中的最終結(jié)局?！吨袊难懿?bào)告2012》指出，我國人群心力衰竭患病率為0.9%[5]。心衰防治在我國顯得尤為重要。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在心衰的治療中發(fā)揮著巨大的作用。長期以來，心衰的病機(jī)被認(rèn)為是心氣虛貫穿整個(gè)病程，由心氣虛導(dǎo)致心血瘀阻、心陽不振，從而出現(xiàn)水飲凌心，治療上始終應(yīng)以補(bǔ)益心氣、心陽為主，兼顧化痰逐飲。筆者認(rèn)為在心衰的整個(gè)病理過程中，除心氣、心陽虛損，痰飲在早期即已出現(xiàn)，氣虛、陽虛、瘀血、痰飲互為影響，互相促進(jìn)，氣虛、陽虛、瘀血導(dǎo)致痰飲的產(chǎn)生，反過來痰飲加劇氣虛、陽虛、瘀血的程度，共同組成心衰的發(fā)展，在治療過程中，化痰逐飲應(yīng)與益氣溫陽、活血化瘀同時(shí)進(jìn)行，以盡早干預(yù)、及時(shí)治療，達(dá)到縮短病程、節(jié)省費(fèi)用、減輕痛苦的目的。